Під загальною редакцією проф. Малого В. П. проф. Кратенко I. С. Харків 2006
| Вид материала | Диплом |
- Матер І а л и науково-практичної конференції з міжнародною участю 1-2 березня 2007, 7242.75kb.
- Под общей редакцией проф. Малого В. П., проф. Кратенко И. С. Харьков 2008, 8344.22kb.
- Р. А. Хальфин 08. 12. 2006 г. N 6530-рх методические рекомендации, 1062.91kb.
- За загальною редакцією, 1428.32kb.
- Программа студенческой олимпиады мгмсу по стоматологии 30. 10., 33.94kb.
- М. А. Рыбалко (отв редактор), проф, 973.68kb.
- Реферат циклу підручників «Україна в світовій політиці», 148.74kb.
- Колективу авторів у складі: проф. Гаращенко Ф. Г., проф. Закусило О. К., проф. Зайченко, 259.94kb.
- Программа по курсу "Уголовное право" / Сост проф. Б. С. Волков, проф. И. Д. Козочкин,, 638.15kb.
- Квалификационные тесты по дерматовенерологии Москва, 2267.11kb.
СИСТЕМНАЯ ЗАЩИТА КИШЕЧНЫХ АНАСТОМОЗОВ В УСЛОВИЯХ ИНФИЦИРОВАННОЙ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ У ДЕТЕЙ
Пащенко Ю.В., Давиденко В.Б., Васильченко В.Н., Коваленко Н.И.
Харьковский государственный медицинский университет
Основными причинами неблагоприятных результатов операций на органах желудочно-кишечного тракта являются несостоятельность кишечных швов и развитие внутрибрюшных осложнений. Увеличение частоты последних сопровождается увеличением экономических затрат на лечение хирургических больных.
Техника наложения анастомозов совершенствовалась в следующих направлениях:
Разработка новых видов кишечных анастомозов, отличающихся высокой механической и биологической прочностью.
2. Разработка способов защиты анастомоза, среди которых в основном используют два принципа: дополнительное укрытие линии швов анастомоза и изоляцию анастомоза от брюшной полости.
Полностью исключить инфицирование брюшной полости при наложении анастомоза невозможно, поэтому важная роль в профилактике осложнений принадлежит антибактериальной терапии.
В связи с инфицированностью и нарушением кровотока в зоне кишечного шва, которые предопределяют выраженную воспалительную реакцию тканей, достижение достаточной концентрации лекарственных препаратов в ней путем использования традиционных средств доставки затруднено.
Эффективным методом накопления лекарственных препаратов является внутритканевой диадинамофорез (ДДФ). Под его влиянием, благодаря электроэлиминации препаратов из русла кровообращения, концентрация лекарственных средств в межэлектродном пространстве возрастает в несколько раз, а также существенно удлиняется время фиксации антибиотиков в тканях. Помимо указанного эффекта ДДФ способствует улучшению трофики, удалению продуктов метаболизма из патологического очага, оказывает противовоспалительное действие, снижает резистентность микрофлоры к антибиотикам, способствует нормализации секреторной и моторной функции органов пищеварения.
Нами были изучены электрофоретические свойства и влияние диадинамических токов на физико-химические и антимикробные свойства следующих препаратов: метрогила, клиндамицина, фторхинолонов (таривид, заноцин, офлоксацин, норфлоксацин, ципрофлоксацин, пефлоксацин, левофлоксацин), карбапенемов (имипенем, меропенем), а также пентоксифиллина.
Возможность накопления указанных препаратов в зоне кишечного анастомоза с помощью ДДФ изучена в эксперименте на 80 кроликах. Определение концентрации указанных препаратов осуществляли путем забора сыворотки и тканей, используя метод диффузии в агар.
Полученные результаты свидетельствуют о том, что использование традиционного пути введения ципрофлоксацина приводит к максимальному накоплению его в зоне анастомоза на третий час наблюдения. При этом концентрация его в экспериментальной группе составляла 16,5 ± 0,3 мкг/г ткани с дальнейшим снижением на протяжении 12 часов. Таким образом, концентрация ципрофлоксацина через 12 часов наблюдения была 2,5 ± 0,6 мкг/г и не превышала минимальную подавляющую концентрацию (МПК) для большинства микроорганизмов – возбудителей гнойно-септических процессов в брюшной полости. Общая концентрация фармпрепарата в анастомозе за 12 часов составила 74,3 мкг/г ткани.
Использование эндоинтестинального диадинамофореза приводит к более выраженному эффекту. Максимальное накопление антибиотика в тканях также наблюдалось ближе к третьему часу исследования, но концентрация его достигала 50,6 ± 0,8 мкг/г ткани. Накопление ципрофлоксацина в тканях анастомоза при использовании эндоинтестинального ДДФ соответствовало концентрации 411,5 мкг/г ткани за 12 часов, что в 5,53 раза превышает аналогичный показатель в контрольной группе. При этом концентрация ципрофлоксацина в тканях через 12 часов составила 19 ± 1,54 мкг/г, что многократно превышает МПК для основных видов кишечных бактерий (0,03 мг/л для кишечной палочки).
Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о повышении концентрации лекарственных препаратов в тканях анастомоза в несколько раз по сравнению с контрольной группой.
Для субоперационного снижения микробной обсемененности вскрытой кишки и брюшной полости в условиях ее инфицирования, использовали озонированный физиологический раствор с концентрацией 6-8 мг/мл, что способствовало эффективной эрадикации микроорганизмов.
Проведенные исследования показали, что применение внутритканевого ДДФ антибиотиков и пентоксифиллина в сочетании с озонированием зоны кишечного шва и брюшной полости является эффективной защитой кишечных анастомозов от инфицирования, что значительно повышает их биологический герметизм на ранних стадиях формирования кишечного анастомоза и способствует существенному снижению осложнений.
транслокация кишечных Бактерий у больных острой непроходимостью тонкой кишки
Пеев Б.И., Довженко А.Н., Бурлаченко К.Р.
Харьковская медицинская академия последипломного образования
Проведены исследования у 65 больных, оперированных по поводу острой непроходимости тонкой кишки (ОНТК). Больные были разделены на две сопоставимые группы. У 39 больных I группы (основная) проводилась комплексная программа профилактики и коррекции бактериальной транслокации (БТ) включавшая воздействие на первичный источник микрофлоры – содержимое кишечника (интубация кишечника, эвакуация содержимого, интра- и послеоперационный кишечный лаваж, селективная деконтаминация) и воздействие на пути транслокации кишечных микроорганизмов: по системе воротной вены (введение антибиотиков интрапортально) и по регионарной лимфатической системе (введение антибиотиков интрамезентериально). У 26 больных II группы (контрольная) интестинальный зонд использовался только для декомпрессии; после операции эти больные получали "традиционную" терапию.
Нозологическая характеристика патологии определяет лишь характер первичного пускового механизма, нарушающего моторику и способствующего восходящей миграции кишечной флоры. В результате происходит избыточная бактериальная колонизация (ИБК) тонкой кишки, особенно её проксимальных отделов. В пробах из тощей кишки, культивировали до 3-4, а из подвздошной – до 4-6 бактериальных видов. Определялся преимущественный рост энтеробактерий. Происходили грубые нарушения в экосистеме тонкой кишки в основном за счет преимущественного нарастания грамотрицательной аэробной микрофлоры. Изменения эти в большей степени отражаются на состоянии тощей кишки. Среднее число аэробов в подвздошной кишке колебалось от 8,2 до 10,4 lg КОЕ/мл, в тощей – от 7,7 до 9,4 lg КОЕ/мл. Среднее количество анаэробов в подвздошной кишке доходило до 5-6 lg КОЕ/мл, в тощей – до 3-4 lg КОЕ/мл. Развитие непроходимости уже после 12 часов приводило к дисбиозу тонкой кишки за счёт выраженного дефицита лактобактерий, бифидобактерий, аэробных спорообразующих стрептококков и энтерококков с резким увеличением концентрации эшерихий, клостридий, стафилококков, протеев. В поздних сроках непроходимости тонкая кишка заселялась условно-патогенной флорой с концентрацией, превышающей физиологические границы в дистальном отделе на 3-4, а в проксимальном - на 5 порядков. Дисбиоз усугубляется в течение 48 часов заболевания.
У больных ОНТК на фоне ИБК происходит БТ во внутренние среды, путями которой служат регионарная лимфатическая система (от 36,4 до 66,2%) и система воротной вены (от 27,3 до 41,5%). Среди микроорганизмов, высевавшихся из крови и лимфы, доминирующими видами были: кишечная палочка, энтеробактер, клебсиелла, бактероиды – микрофлора, идентичная кишечной. В первые сутки заболевания высевались, как правило, непатогенные микроорганизмы, а начиная со вторых суток в крови появлялись микроорганизмы с патогенными свойствами. Системная бактериемия отмечена у 7 больных, состояние которых расценивалось как крайне тяжёлое с наличием симптомов системного воспалительного ответа (септическое).
Более высокий уровень ИБК тонкой кишки в подавляющем большинстве случаев соответствовал большей выраженности БТ. Решающее значение для прорыва энтерального барьера имел уровень обсеменённости проксимального отдела – тощей кишки, то есть той части кишечной трубки, в которой в норме микроорганизмов либо нет, либо количество их очень мало. Начальные отделы тонкой кишки являются наименее приспособленными к контакту с микрофлорой, а потому наиболее уязвимыми. Критическим уровнем их обсеменённости является 7-8 lg КОЕ/мл. Наибольшая частота позитивных посевов из крови и лимфоузлов была отмечена в случаях, когда имело место снижение системного артериального давления до 100 мм рт. ст. и ниже и при повышении внутрибрюшного давления более 20 см водн. ст. Следовательно, при ОНТК проникновение кишечных бактерий во внутренние среды происходит при критическом увеличении концентрации микроорганизмов сочетающемся с ухудшением трофики кишки.
У больных I группы уровень обсемененности существенно снижался уже на 2-е сутки, а к 6-м суткам у подавляющего большинства больных роста энтеральной микрофлоры не определялось. У больных II группы на 2-е сутки послеоперационного периода качественный и количественный состав микрофлоры незначительно отличался от состояния на момент операции; содержание отдельных микроорганизмов даже увеличивалось. Это свидетельствует о том, что и после хирургического вмешательства, несмотря на его патогенетическую обоснованность, в тонкой кишке продолжаются дисбиотические процессы. В дальнейшем, ИБК имела тенденцию к уменьшению, но сохранялась и на 6-е сутки.
Максимально полное и качественное механическое удаление кишечного содержимого со всеми биологическими примесями считаем способным в значительной мере деконтаминировать тонкую кишку. Антибактериальные препараты, вводимые в просвет кишки, мы рассматриваем, в большей мере, как средство подавления размножения бактерий в промежутках между сеансами лаважа. Для деконтаминации следует использовать препараты с приоритетным воздействием на типичный спектр условно-патогенной кишечной флоры, бактерицидным действием, не всасывающиеся из просвета кишки. По нашим данным, сочетание гентамицина, полимиксина В, амфотерицина В охватывает широкий спектр условно-патогенной кишечной флоры и является достаточно эффективным средством деконтаминации.
В I группе количество больных с ГВО составило 5 пациентов (12,8%) и было в 2,7 раза меньше по сравнению с 9 пациентами (34,6%) во II группе (Р<0,05). В контрольной группе после операции умерло 3 (11,5%) больных; основной причиной смерти был абдоминальный сепсис с явлениями тяжелой интоксикации и ПОН. В основной группе больных умерших не было.