Під загальною редакцією проф. Малого В. П. проф. Кратенко I. С. Харків 2006
| Вид материала | Диплом |
- Матер І а л и науково-практичної конференції з міжнародною участю 1-2 березня 2007, 7242.75kb.
- Под общей редакцией проф. Малого В. П., проф. Кратенко И. С. Харьков 2008, 8344.22kb.
- Р. А. Хальфин 08. 12. 2006 г. N 6530-рх методические рекомендации, 1062.91kb.
- За загальною редакцією, 1428.32kb.
- Программа студенческой олимпиады мгмсу по стоматологии 30. 10., 33.94kb.
- М. А. Рыбалко (отв редактор), проф, 973.68kb.
- Реферат циклу підручників «Україна в світовій політиці», 148.74kb.
- Колективу авторів у складі: проф. Гаращенко Ф. Г., проф. Закусило О. К., проф. Зайченко, 259.94kb.
- Программа по курсу "Уголовное право" / Сост проф. Б. С. Волков, проф. И. Д. Козочкин,, 638.15kb.
- Квалификационные тесты по дерматовенерологии Москва, 2267.11kb.
Ранняя целенаправленная гемодинамическая и метаболическая поддержка у больных с тяжёлым сепсисом и септическим шоком
Мосенцев Н.Н.
Днепропетровская государственная медицинская академия
Системный ответ организма на инфекцию определяет тяжесть заболевания не в меньшей мере, чем характер микробного возбудителя и сопровождается взаимосвязанными метаболическими, гормональными, гемодинамическими нарушениями, приводящими к формированию микроциркуляторно-митохондриального дистресс-синдрома, оксидантного стресса, как предвестников полиорганной дисфункции. Сепсис характеризуется ранним развитием цитопатической гипоксии, сохраняющейся даже после нормализации сердечного выброса и адекватной доставки кислорода.
Практическое руководство по лечению тяжёлого сепсиса и септического шока, представленное международным комитетом Движения за выживаемость при сепсисе в 2004 году, определяет два главных направления коррекции тканевой гипоперфузии и клеточного метаболизма: раннюю гемодинамическую поддержку (Early Goal-directed Therapy – EGDT) и жёсткий контроль уровня гликемии.
Цель исследования – определить эффективность дополнительных методов модуляции метаболического ответа на ранних этапах интенсивной терапии тяжёлого сепсиса применением катализатора цикла Кребса – сукцината в составе препарата полифункционального действия реамберина и углевода с инсулиннезависимым метаболизмом – фруктозы в составе полиионного раствора – гликостерила.
Материалы и методы исследования:
В отделении интенсивной терапии сепсиса областной клинической больницы им. И.И. Мечникова исследование проведено у 47 больных с тяжёлым сепсисом и септическим шоком, соответствующих критериям 2001 SCCM/ESISM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definition Conference.
В контрольной группе (n=20) использовали раннюю гемодинамическую терапию до достижения заданных конечных пунктов (ЦВД 8 – 12 мм рт ст, САД≥65 мм рт ст, диурез≥0,5 мл*кг-1*час-1, SvO2≥70%) c применением коллоидных и кристаллоидных растворов и контроль уровня гликемии с поддержанием концентрации глюкозы в пределах 4,4 – 6,1 ммоль/л путём экзогенного введения инсулина и растворов глюкозы при риске гипогликемии.
Во 2-й группе(n=22) дополнительно применяли реамберин в дозе 12 – 14 мл/кг, эквивалентно сокращая количество вводимых кристаллоидных растворов. В 3-й группе часть кристаллоидных растворов сокращали для инфузии 10% раствора гликостерила 12 – 14 мл/кг.
Определяли гемодинамические показатели (МОК, СИ, ОПСС) методом интегральной реографии, газовый состав артериальной и смешанной венозной крови, доставку и потребление кислорода (DO2, VO2). Степень метаболического стресса оценивали по суточной экскреции азота. Концентрация лактата и пирувата характеризовали цитоплазматическую редокси-пару, активность ά-гидроксибутиратдегидрогеназы (ά-НВDH) – митохондриальный метаболический статус. Для количественной характеристики изменений общего пула макроэргических соединений определяли концентрацию мочевой кислоты, как конечного метаболита пуриновых оснований.
Результаты исследования:
У больных в контрольной группе достижение заданных конечных точек сопровождалось гипердинамическим состоянием кровообращения (СИ 4,2 – 4,8 л*мин-1*м-2), супранормальными значениями DO2 (668 – 844 мл*мин-1*м-2) и потребления кислорода (VO2 168 – 211 мл*мин-1*м-2), гиперметаболическим типом обмена веществ (расход энергии 2466 – 3280 ккал*сут-1), уровнем лактата крови выше 5 ммоль/л и соотношением лактат/пируват, превышающим 10 ед, высокой активностью ά-НВDH (186 – 421 ЕД); низкой концентрацией мочевой кислоты (53 – 69 мкмоль/л), катаболическим индексом более 5 ед, расходом инсулина для коррекции гипергликемии в среднем 28,7 ед/сут.
В группе больных, получавших реамберин, гипердинамический тип кровообращения выявлен у 8 больных (36,4%), соответственно, показатели физиологического паттерна DO2-VO2, уровня расхода энергии и степени метаболического стресса не превышали 30% верхних значений стресс-нормы. Уровень лактата и соотношение лактат/пируват, активность ά-НВDH были достоверно ниже, чем в контрольной группе. Расход инсулина для поддержания оптимального уровня гликемии составил в среднем 14,1 ед/сут, концентрация мочевой кислоты увеличилась по сравнению с исходным уровнем в среднем на 148%, что свидетельствует об ограничении анаэробного метаболизма и активации цикла Кребса с увеличением продукции макроэргов.
В группе больных с использованием гликостерила (n=5) наблюдалось существенное снижение потребности в инсулине для коррекции гипергликемии, концентрация лактата в среднем составила 2,31 ммоль/л, наблюдалось умеренное повышение активности ά-НВDH и концентрации мочевой кислоты на 104%, что свидетельствует об улучшении митохондриального статуса и активации окислительного фосфорилирования.
Результаты исследования подтверждают необходимость поиска и внедрения дополнительных методов модуляции метаболического ответа при тяжёлом сепсисе и септическом шоке.
Терапевтические перспективы модуляции острофазового ответа печени для профилактики полиорганной недостаточности у больных с тяжёлым сепсисом
Мосенцев Н.Ф., Коломоец А.В.
Днепропетровская государственная медицинская академия, Областная клиническая больница им. И.И. Мечникова
К настоящему времени сформировалась новая, радикально меняющая взгляд на патогенез сепсиса, парадигма, которая рассматривает нарушения гомеостаза, как неконтролируемый каскад изменений в системах коагуляции, воспаления и фибринолиза, происходящие одновременно, как цикл автоматического наложения взаимообусловленных процессов с последующими нарушениями микроциркуляции и тканевой оксигенации, развитием метаболических расстройств вследствие митохондриальной дисфункции. Это состояние определяется в последние годы, как микроциркуляторно-митохондриальный дистресс-синдром (ММДС).
Вследствие уникальной комбинации клеточных, метаболических, сосудистых и воспалительных нарушений в ответ на инфекцию развивается органная дисфункция и полиорганная недостаточность (ПОН). Провоспалительные медиаторы повышают метаболические потребности висцеральных клеток. Смесь цитокинов во взаимодействии с фактором, индуцирующим протеолиз в присутствии эссенциальных кофакторов – кортикостероидов, оксида азота, свободных кислых радикалов ингибируют анаболические факторы – инсулин, инсулиноподобный фактор роста и провоцируют цитокин-индуцированный протеолиз. В результате развивается гиперметаболическое состояние, ускоренная потеря мышечных белков, возрастает толерантность к глюкозе, повышается продукция белков острой фазы, что определяется, как острофазовая реакция на повреждение – интегральный ответ организма на критическое состояние.
Снижение продукции эндогенного протеина С – интегрального модулятора воспаления, коагуляции и фибринолиза указывает на развитие неконтролируемых изменений в этих каскадах с переходом от системного воспалительного ответа к тканевой гипоперфузии, органной дисфункции и недостаточности, несмотря на восстановление показателей системной гемодинамики.
Принимая во внимание важность воздействия на метаболический ответ и острофазовую реакцию при сепсисе, нами предпринята попытка модуляции этих процессов с применением препарата полифункционального действия на основе янтарной кислоты – реамберина.
В основу рабочей гипотезы положено предположение, что экзогенное пополнение пула интермедиатов цикла трикарбоновых кислот, в частности, янтарной кислоты, согласно эффекту Сент-Дьердьи оказывает каталитическое действие на метаболизм субстратов в цикле Кребса, приводя к нормализации аэробной фазы тканевого дыхания, что способствует устранению митохондриальной дисфункции в тканях, особенно в печени, с восстановлением синтеза положительных белков острой фазы (альбумина, трансферина, протеинов С и S и других).
Использование препарата с газотранспортной функцией и выраженным микроциркуляторным эффектом – перфторана в комплексе с реамберином направлено на устранение грубых нарушений микроциркуляции и гистотоксической гипоксии – двух составляющих ММДС.
Цель исследования – установить особенности влияния препарата на основе янтарной кислоты – реамберина и его комбинации с перфтораном на функциональное состояние печени и продукцию белков острой фазы у больных с тяжёлым сепсисом и септическим шоком.
Материалы и методы исследования:
В клинике анестезиологии и интенсивной терапии Днепропетровской государственной медицинской академии на базе специализированного отделения интенсивной терапии сепсиса исследование проведено у 48 больных с тяжёлым сепсисом и септическим шоком в соответствии с диагностическими критериями 2001 SCCM/ESISM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definition Conference.
Базисная терапия у всех больных проводилась в соответствии с ключевыми рекомендациями по лечению тяжёлого сепсиса и септического шока (1-я группа, n=20). Больные 2-й группы (n=20) в дополнение к базисной терапии получали реамберин в дозе 12 – 14 мл/кг ежедневно на протяжении 5 дней, в 3-й группе (n=8) кроме реамберина в первый день назначали перфторан в дозе 1,2 – 1,5 мл/кг однократно.
Обследование больных согласно протоколу включало регистрацию маркеров системного воспалительного ответа, интегральную оценку по шкале APACHE II, наличие органной дисфункции – по шкале SOFA.
Для оценки тканевой перфузии и микроциркуляции использовали проксимально-дистальный температурный градиент, пробу наполнения капилляров, гастрально-альвеолярный градиент СО2. концентрации глюкозы, лактата, пирувата, мочевины, билирубина, трансаминаз, лактатдегидрогеназы, ά-гидроксибутиратдегидрогеназы определяли с помощью биохимического анализатора RA: 50 Bayer Diagnostics.
Определяли концентрацию С-реактивного белка (СРБ), альбумина, фибриногена, активность системы протеина С, как маркеров острофазового ответа печени.
Результаты. В группе больных, получавших реамберин, наблюдалось достоверное снижение дозы инсулина для поддержания уровня гликемии в пределах от 4,6 до 8 ммль/л на всех этапах исследования (р‹0,01), нормализация концентрации лактата и лактат-пируватного индекса, функциональных печёночных проб, значимой представляется динамика ά-гидроксибутиратдегидрогеназы, как маркера митохондриальной редокси-пары ацетоацетата и гидроксибутирата.
Снижение концентрации белков острой фазы – фибриногена и СРБ сопровождалось возрастанием активности системы протеина-С – тромбомодулина в среднем с 31% до 78% до 5-го дня исследования.
У больных, получавших дополнительно перфторан, отмечено более быстрое восстановление тканевой перфузии и микроциркуляции, положительная динамика маркеров печёночной функции и острофазового ответа наблюдалась на сутки раньше, чем в группе реамберина.
Частота развития органных нарушений и персистирующей органной дисфункции до 28-го дня заболевания достоверно ниже в исследуемых группах.
Заключение. Модуляция острофазовой реакции печени препаратом полифункционального действия реамберином и его комбинацией с перфтораном сопровождается улучшением функционального состояния печени, ограничением продукции острофазовых белков с отрицательным знаком – С-реактивного белка, фибриногена, восстановлением активности системы протеина С – тромбомодулина.