Алгоритм и содержание программ аппаратной физиотерапии при медицинской и психологической реабилитации больных стабильной стенокардией напряжения 14. 00. 51 восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия
| Вид материала | Автореферат диссертации |
- Дыхательная гимнастика в комплексной реабилитации детей больных аллергическим ринитом, 264.09kb.
- Комплексная оценка эффективности патогенетической и восстановительной терапии больных, 611.78kb.
- Структурно-резонансная электромагнитотерапия и жидкие синбиотики в восстановительном, 348.4kb.
- Восстановительное лечение больных затяжной пневмонией с использованием природного нафталана, 299.26kb.
- Восстановительное лечение детей первого года жизни с врожденной патологией тазобедренных, 535.09kb.
- Оценка и коррекция функциональных нарушений у детей раннего возраста в зависимости, 319.48kb.
- Стабилометрия в диагностике и лечении детей с гемипаретической формой детского церебрального, 219.34kb.
- Нелекарственные методы в медицинской реабилитации больных с невротическими, связанными, 664.33kb.
- Шер ирина Игоревна Комплексная пелоидотерапия больных гипертонической болезнью с сопутствующим, 342.36kb.
- Шуляковский владимир владимировыич, 511.31kb.
Суммарная оценка эффективности медицинской реабилитации
по клиническим и инструментально-лабораторным показателям
| Группы б-ных | Число б-ных | Результаты медицинской реабилитации | |||||
| Ухудшение (коэффициент > 1) | Без перемен (коэффициент 1,0-1,19) | Улучшение (коэффициент 1,2 и <) | |||||
| абс. | % | абс. | % | абс. | % | ||
| I | 33 | - | - | 3 | 9,1 | 30 | 90,9 |
| II | 32 | - | - | 3 | 9,4 | 29 | 90,6 |
| III | 35 | - | - | 3 | 8,6 | 32 | 91,4 |
| IV | 34 | - | - | 4 | 11,8 | 30 | 88,2 |
| V | 30 | - | - | 4 | 13,3 | 26 | 86,7 |
| VI | 32 | - | - | 4 | 12,8 | 28 | 87,5 |
При сравнении данных результатов медицинской реабилитации по динамике таких интегральных показателей как В, ДП, СИ, ИХРС, ИИРС и ИР с данными с результатов балльной оценки проведенных мероприятий по методу Клячкина-Щеголькова следует констатировать факт о полном совпадении результатов оценки этих двух методов исследования (см. табл. 4).
Таблица 4
Суммарная оценка эффективности медицинской реабилитации
по интегральным показателям
| Группы б-ных | Число б-ных | Результаты реабилитации | |||||
| Ухудшение (более 120 баллов) | Без перемен (80 – 120 баллов) | Улучшение (менее 80 баллов) | |||||
| абс. | % | абс. | % | абс. | % | ||
| I | 33 | - | - | 3 | 9,1 | 30 | 90,9 |
| II | 32 | - | - | 4 | 9,4 | 29 | 90,6 |
| III | 35 | - | - | 3 | 8,6 | 32 | 91,4 |
| IV | 34 | - | - | 4 | 11,8 | 30 | 88,2 |
| V | 30 | - | - | 4 | 13,3 | 26 | 86,7 |
| VI | 32 | - | - | 4 | 12,8 | 28 | 87,5 |
При сравнении данных результатов медицинской реабилитации по динамике таких интегральных показателей как В, ДП, СИ, ИХРС, ИИРС и ИР с данными с результатов балльной оценки проведенных мероприятий по методу Клячкина-Щеголькова следует констатировать факт о полном совпадении результатов оценки этих двух методов исследования (см. табл. 4).
Такие результаты лишний раз подтверждают высокую информативность выбранных нами 6-ти интегральных показателей для оценки функциональных способностей и возможностей сердечно-сосудистой системы. Однако проведение клинических, инструментальных и лабораторных исследований для комплексной оценки результатов медицинской реабилитации у больных ишемической болезнью сердца по методу. Клячкина-Щеголькова - весьма трудоемкий, длительный и затратный по экономическим показателям процесс, а оценка эффективности реабилитационных мероприятий у больных стабильной стенокардией по интегральным показателям позволяет быстро и эффективно получить нужный результат при минимальных экономических затратах.
Оценка реактивности организма пациента и результатов психологической реабилитации проводятся на основе динамики одних и тех же данных исследования психофизиологических показателей при помощи опросников САН и Спилбергера – Ханина.
Статистическая значимость изменений абсолютных величин психофизиологических показателей после курса реабилитации по всем показателям в I - III группах была при Р < 0,001. В то же время в IV – VI группах больных стабильной стенокардией напряжения, которым оказывали только локальной воздействие на проекцию области сердца, статистическая значимость изменений показателей САН была при Р < 0,05, реактивной тревожности – при Р < 0,01, а изменения показателей личностной тревожности были статистически незначимы – Р > 0,05. По показателям теста САН функциональное состояние как «хорошее» и «отличное» были зафиксированы у больных I группы в 90,9% случаев; II группы – в 87,5%; III группы – в 88,6%; IV группы – в 76,6%; V группы – 73,4%; VI группы – 71,8% случаев. По показателю теста Спилбергера-Ханина «реактивная тревожность» состояние как «низкая тревожность» было зафиксировано у больных I группы в 75,8% случаев; II группы – в 71,9%; III группы – в 74,3%; IV группы – в 41,2%; V группы – 36,7%; VI группы – 34,4% случаев. По показателю «личностная тревожность» состояние как «низкая тревожность» было зафиксировано у больных I группы в 75,7% случаев; II группы – в 68,7%; III группы – в 74,3%; IV группы – в 41,2%; V группы – 33,3%; VI группы – 34,4% случаев.
Определение в сравнительном аспекте эффективности различных комбинаций методов аппаратной физиотерапии в целях медицинской и психологической реабилитации больных стабильной стенокардией напряжения в условиях госпиталя (больницы) выявило, что разработанный алгоритм проведения процедур обоснованных методов аппаратной физиотерапии при реабилитации больных стабильной стенокардией напряжения в госпитальных условиях полностью подтвердил свою эффективность. Результаты клинических исследований свидетельствует о целесообразности и высокой эффективности одновременного назначения в комплексе мероприятий медицинской и психологической реабилитации больных стабильной стенокардией напряжения на курс процедур не более двух обоснованных и методов аппаратной физиотерапии, один из которых должен быть с локализацией воздействия на проекцию области сердца, другой - на область головного мозга. Такое сочетание повышает эффективность медицинской реабилитации этих больных и в значительной мере увеличивает результативность психологической реабилитации.
Данные сравнительного анализа убедительно свидетельствуют о равноценной информативности вышеизложенных методов для оценки результатов реабилитации больных с указанной патологией. Однако по простоте, надежности и экономичности из методов оценки результатов реабилитации больных стабильной стенокардией напряжения наиболее оптимальными можно считать совокупность ледующих методов: а) определение в динамике адаптационного потенциала системы кровообращения по соответствующей формуле; б) оценка в динамике реактивности организма пациента с помощью анкетных методик самооценки САН и Спилбергера - Ханина; в) динамическая оценка в баллах 6 интегральных показателей (В, ДП, СИ, ИХРС, ИИРС и ИР), отражающих функциональное состояние сердечно-сосудистой системы.
Профессиональная деятельность лечащего врача поликлиники (врача общей практики) во многом аналогична работе семейного врача. Специфика работы лечащего врача поликлиники (семейного врача) предопределяет динамическое наблюдение за состоянием здоровья пациента в процессе его жизнедеятельности. Следует отметить, что пока еще в штатной структуре амбулаторно-поликлинических учреждений отсутствует должность врача восстановительной медицины. Следовательно, при проведении пациентам реабилитационных мероприятий на лечащего врача поликлиники возлагаются задачи и функции врача восстановительной медицины.
Задачи аппаратной физиотерапии на поликлиническом этапе реабилитации больного стабильной стенокардией напряжения в основном аналогичны задачам госпитального этапа. Последовательность (алгоритм) проведения мероприятий такова.
1. Проведение лечащим врачом необходимых исследований для определения функциональных резервов и адаптивных возможностей организма больного стабильной стенокардией напряжения.
2. Консультация врача-физиотерапевта.
3. Определение врачом-физиотерапевтом необходимых и возможных назначений пациенту на основе: отсутствия противопоказаний к соответствующим процедурам аппаратной физиотерапии; определения приоритета процедур с учетом их действия в соответствии с синдромальным подходом к назначению; определения сочетаемости методов аппаратной физиотерапии между собой и с другими методами корригирующих технологий восстановительной медицины.
4. Выбор адекватных методов физиотерапии локального и общего воздействия на основе принципов реабилитации (последовательность, преемственность).
5. Проведение комплекса реабилитационных мероприятий с помощью аппаратной физиотерапии.
6. Оценка врачом-физиотерапевтом результатов физиотерапии по критериям медицинской и психологической реабилитации.
7. Итоговая оценка лечащим врачом проведенных мероприятий и выдача соответствующих рекомендаций пациенту.
Разработанный нами алгоритм применения методов аппаратной физиотерапии при реабилитации больных стабильной стенокардией напряжения в условиях поликлиники представлен в виде схемы на рис. 2.
Для определения в сравнительном аспекте эффективности курса процедур монофакторного физиотерапевтического воздействия и сочетания методов аппаратной физиотерапии 195 больным стабильной стенокардией напряжения проходили по разработанному нами алгоритму курсы медицинской реабилитации в амбулаторных условиях.
Определение функциональных резервов, адаптивных возможностей организма и исходных показателей результативности медицинской и психологической реабилитации пациента
Определение физиотерапевтом необходимых и возможных назначений пациенту на основе:
Итоговая оценка лечащим (семейным) врачом результатов реабилитации и выдача соответствующих рекомендаций пациенту.
Консультация врача-физиотерапевта
отсутствия противопоказаний к соответствующим процедурам аппаратной физиотерапии
определения сочетаемости
методов аппаратной физиотерапии между собой и с другими методами корригирующих технологий восстановительной медицины
Проведение курса процедур аппаратной физиотерапии
определения приоритета процедур с учетом их действия в соответствии с синдромальным подходом к назначению
Оценка результатов реабилитации врачом-физиотерапевтом
Перечень методов аппаратной физиотерапии, адекватных для применения при реабилитации больных стабильной стенокардией напряжения
в поликлинических условиях
локального действия
(медицинская реабилитация):
- гальванизация и электрофорез,
- лазерная терапия,
- магнитотерапия,
- информационно-волновая терапия
центрального действия
(медицинская и психологическая реабилитация):
- трансцеребральная амплипульстерапия,
- информационно-волновая терапия
Выбор методов физиотерапии на основе принципов реабилитации
(последовательность, преемственность)
Проведение углубленного медицинского обследования при длительном перерыве с момента последнего обследования пациента
Осмотр пациента лечащим (семейным) врачом
Повторный осмотр пациента лечащим (семейным) врачом
Рис. 2. Алгоритм применения методов аппаратной физиотерапии
в целях реабилитации больных стабильной стенокардией напряжения
в поликлинических условиях
Определение адаптационного потенциала кровообращения (АПК) убедительно свидетельствуют о его равнозначной статистически достоверной положительной динамике при оценке суммарных значений этого показателя у пациентов всех групп (Р < 0,01), которым проводили как лишь монофакторное воздействие на проекцию области сердца, так и комплексное физиотерапевтическое воздействие.
Такая же закономерность прослеживается и при оценке итогов реабилитации по показателям АПК в балльном выражении по результату АПК «удовлетворительная адаптация». У пациентов всех групп как при монофакторном воздействии, так и при комплексном применении аппаратной физиотерапии положительный результат реабилитации по этой градации был примерно одинаковым (см. табл. 5).
Таблица 5
Результаты реабилитации по показателям АПК
-
Состояние АПК
(баллы)
Группы б-ных
Число б-ных
Результаты реабилитации
исходно
после процедур
абс.
%
абс.
%
Удовлетворительная адаптация
(2,1 и ниже)
I
II
III
IV
V
VI
30
32
31
34
33
35
8
9
8
9
9
10
26,7
28,1
25,8
26,5
27,3
28,7
26
27
26
29
28
29
86,7
84,5
83,9
85,3
84,8
82,8
Напряжение механизмов адаптации
(2,11 – 3,20)
I
II
III
IV
V
VI
30
32
31
34
33
35
19
20
20
20
19
20
63,3
62,5
64,5
58,8
57,6
57,1
4
4
5
5
5
6
13,3
12,5
16,1
14,7
15,2
17,2
Неудовлетворительная адаптация
(3,21 – 4,30)
I
II
III
IV
V
VI
30
32
31
34
33
35
2
2
2
3
2
3
6,7
6,3
6,4
8,8
6,1
8,6
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Срыв механизма адаптации
(4,31 и выше)
I
II
III
IV
V
VI
30
32
31
34
33
35
1
1
1
2
1
2
3,3
3,1
3,2
5,9
3,0
5,7
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
При исследовании показателей адаптации организма по методу Л.Х. Гаркави и соавт. в балльном выражении при различных методах аппаратной физиотерапии зафиксирована равнозначная статистически достоверная положительная динамика при оценке суммарных значений этого показателя у пациентов всех групп (Р < 0,05). При оценке адаптации в балльном выражении по результату «реакция спокойной адаптации» у больных положительный результат реабилитации был примерно одинаковым (см. табл. 6).
При сравнении динамики адаптационных возможностей больных стабильной стенокардией напряжения по показателям АПК и по показателям метода Л.Х. Гаркави и соавт. в балльном выражении следует отметить однозначную положительную динамику этих показателей и очень небольшую разницу результирующих численных значений этих показателей в процентном отношении (см. табл. 5 и 6).
Таблица 6
Суммарная оценка динамики показателей адаптации
по балльной системе по методу Л.Х. Гаркави и соавт.
-
Группы б-ных
Число б-ных
Результаты реабилитации
Реакция тренировки
(до 1000 баллов)
Реакция спокойной
активации
(1000-2000 баллов)
Реакция повышенной
активации
(свыше 2000 баллов)
абс.
%
абс.
%
абс.
%
I
30
5
16,7
25
83,3
-
II
32
6
18,7
26
81,3
-
III
31
5
16,1
26
83,9
-
IV
34
6
17,6
28
82,4
-
V
33
6
18,2
27
81,8
-
VI
32
6
18,7
26
81,3
-
Как и при исследованиях у стационарных больных определение реактивности организма пациента также проводилось при помощи опросников САН и Спилбергера – Ханина. Положительная динамика психофизиологических показателей при различных методах воздействия аппаратной физиотерапии была во всех группах больных равноценной. Статистическая значимость изменений всех показателей САН была при Р < 0,05, реактивной тревожности – при Р < 0,01, а изменения показателей личностной тревожности были статистически незначимы – Р > 0,05.
После проведенных курсов аппаратной физиотерапии по показателям теста САН функциональное состояние как «хорошее» и «отличное» были зафиксированы у больных I группы в 80,0% случаев; II группы – в 78,1%; III группы – в 77,4%; IV группы – в 76,5%; V группы – 78,8%; VI группы – 68,6% случаев.
По показателю теста Спилбергера-Ханина «реактивная тревожность» состояние как «низкая тревожность» было зафиксировано у больных I группы в 70,0%; II – в 65,6%; III – в 70,9%; IV – в 67,6%; V – 66,7%; VI группы – в 65,84% случаев. По показателю «личностная тревожность» состояние как «низкая тревожность» было зафиксировано у больных I группы в 70,0%; II – в 65,6%; III – в 67,7%; IV – в 61,8%; V – в 63,6%; VI группы – 62,8% случаев.
Исследование динамики суммарных показателей индексов Кердо и Хильденбрандта при реабилитации больных стабильной стенокардией напряжения показало изменение вегетативного статуса пациентов в сторону повышения парасимпатического тонуса. Динамика численных значений показателей индексов и статистическая значимость этих изменений у больных всех групп была равноценной (Р < 0,05) вне зависимости от метода физиотерапевтических воздействий.
Динамика клинических, инструментальных и лабораторных показателей (число и характера приступов стенокардии за сутки, данные суточного мониторинга электрокардиограмм, основных показателей липидного обмена и динамики нагрузочных проб) свидетельствовали о высоких положительных результатах. Существенной разницы результатов эффективности медицинской реабилитации в процентном соотношении по клиническим и инструментально-лабораторным показателям, оцененных в балльной системе по методу Клячкина-Щеголькова у больных всех групп не наблюдалось (см. табл. 7).
Таблица 7
Суммарная оценка эффективности медицинской реабилитации
по клиническим и инструментально-лабораторным показателям
| Группы б-ных | Число б-ных | Результаты медицинской реабилитации | |||||
| Ухудшение (коэффициент > 1) | Без перемен (коэффициент 1,0-1,19) | Улучшение (коэффициент 1,2 и <) | |||||
| абс. | % | абс. | % | абс. | % | ||
| I | 30 | - | - | 4 | 13,3 | 26 | 86,7 |
| II | 32 | - | - | 5 | 15,6 | 27 | 84,4 |
| III | 31 | - | - | 5 | 16,1 | 26 | 83,9 |
| IV | 34 | - | - | 6 | 17,6 | 28 | 82,4 |
| V | 33 | - | - | 5 | 15,2 | 28 | 84,8 |
| VI | 32 | - | - | 5 | 15,6 | 27 | 84,4 |
Динамика интегральных показателей (В, ДП, СИ, ИХРС, ИИРС, ИР) при медицинской реабилитации с помощью различных методов аппаратной физиотерапии свидетельствуют о полном совпадении полученных результатов с результатами балльной оценки по методу Клячкина-Щеголькова (см. табл. 8). Опять-таки следует отметить, что оценка эффективности реабилитационных мероприятий у больных стабильной стенокардией по интегральным показателям позволяет быстро и эффективно получить нужный результат при минимальных экономических затратах.
Таблица 8
Суммарная оценка эффективности медицинской реабилитации
по интегральным показателям
| Группы б-ных | Число б-ных | Результаты реабилитации | |||||
| Ухудшение (более 120 баллов) | Без перемен (80 – 120 баллов) | Улучшение (менее 80 баллов) | |||||
| абс. | % | абс. | % | абс. | % | ||
| I | 30 | - | - | 5 | 16,7 | 25 | 83,3 |
| II | 32 | - | - | 6 | 18,8 | 26 | 81,2 |
| III | 31 | - | - | 5 | 16,1 | 26 | 83,9 |
| IV | 34 | - | - | 6 | 17,6 | 28 | 82,4 |
| V | 33 | - | - | 6 | 18,2 | 27 | 81,8 |
| VI | 32 | - | - | 6 | 18,8 | 26 | 81,2 |
Определение в сравнительном аспекте эффективности различных комбинаций методов аппаратной физиотерапии в целях медицинской реабилитации больных стабильной стенокардией напряжения на поликлиническом этапе выявило следующие особенности. Разработанный алгоритм проведения процедур обоснованных методов аппаратной физиотерапии при реабилитации больных с указанной патологией в поликлинических условиях полностью подтвердил свою обоснованность и эффективность. Сравнительная оценка эффективности курса процедур монофакторного физиотерапевтического воздействия и сочетания методов аппаратной физиотерапии при медицинской реабилитации больных стабильной стенокардией напряжения свидетельствует о равноценном положительном результате, что подтверждает универсальность действия физических факторов на организм, а также позволяет избежать полипрагмазии физиотерапевтических процедур.
Наш 5-ти летний клинический опыт комплексной оценки результатов реабилитации 391 больного стабильной стенокардией напряжения как в условиях госпиталя (больницы), так и в амбулаторно-поликлинических условиях позволил сделать выводы, что вышеизложенные методы оценки результатов реабилитации больных с указанной патологией равноценны по своей информативности.
Следовательно, при массовом обследовании или при проведении научных исследований из этих методов наиболее оптимальными можно считать определение в динамике:
- адаптационного потенциала системы кровообращения по соответствующей формуле;
- оценка в динамике реактивности организма пациента с помощью анкетных методик самооценки САН и Спилбергера-Ханина;
- динамическая оценка в баллах 6 интегральных показателей (В, ДП, СИ, ИХРС, ИИРС и ИР), отражающих состояние сердечно-сосудистой системы.
Современные компьютерные технологии способны существенно облегчить и повысить результативность лечебно-диагностического процесса, в частности работу физиотерапевта. Для этого необходимо обосновать и выработать четкий алгоритм всего процесса взаимодействия пациента и врача, а также создать необходимый банк данных и алгоритм компьютерной программы по выбору метода физиотерапии конкретному пациента.
Нами составлен необходимый перечень данных и алгоритм программы выбора метода физиотерапии. На рис. 3 представлены общие данные и порядок проведения операций с помощью компьютерных технологий при выборе метода физиотерапевтического воздействия на основе синдромального подхода к патологическому процессу.
В банк данных компьютерной программы вводятся 25 таблиц и бланк процедурной карты. Все таблицы, кроме таблиц 3-21, при соответствующем сигнале-команде должны высвечиваться на экране монитора. Последовательность работы оператора на компьютере представлены на рис. 3 (пункты 1-21).
Рис. 3. Общие данные и алгоритм программы выбора
метода физиотерапии