Geum.ru

Алгоритм и содержание программ аппаратной физиотерапии при медицинской и психологической реабилитации больных стабильной стенокардией напряжения 14. 00. 51 восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

Вид материалаАвтореферат диссертации

Содержание


Статистическая обработка.
Результаты исследования и их обсуждение
Результаты реабилитации по показателям АПК
Общая оценка результатов показателей адаптации
Подобный материал:
1   2   3   4

Статистическая обработка. Данные, полученные в результате исследований, обрабатывали методом вариационно-статистического анализа с расчетами средней арифметической величины (М), среднего квадратичного отклонения (s) и ошибки средней арифметической величины (m). Достоверность различий оценивали по t-критерию Стьюдента для независимых выборок с определением уровня достоверности (Р). Изменения в динамике считали достоверными при Р £ 0,05 (Гланц С., 1998).


РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ


Обоснования возможности применения соответствующих методов аппаратной физиотерапии и определение оптимального сочетания этих методов в целях медицинской и психологической реабилитации больных стабильной стенокардией напряжения имели целью, в первую очередь, исключение возможности возникновения десинхроноза и дизадаптации при физиотерапии, а также получение максимального результата ликвидации этих явлений, обусловленных патологией. Обоснования строились на базе современных концепциях общей теории физиотерапии и на экспериментальных данных различных авторов, которые почему-то до сих пор не учитывались в клинической практике. На основе концепции достаточности дозы воздействия и концепции биосинхронизации физиотерапевтического воздействия необходимо внести обоснованные коррективы в перечень традиционно применяемых методов физиотерапии для реабилитации больных стабильной стенокардией напряжений.

Сила электрического тока при различных методах электролечения составляет единицы-десятки мА, что в 100 раз превышает максимальную интенсивность энергетического обмена организма по данному виду энергии (Альдерсон А.А., 1985; Илларионов В.Е., 1998; Макац В.Г., 1992). Это особо значимо у лиц пожилого и старческого возраста. Следовательно, у больных стабильной стенокардией напряжения этой возрастной категории не целесообразно применение воздействия на область сердца таких методов, как гальванизация и лекарственный электрофорез. С учетом концепции дозы воздействия физиотерапевтического фактора методы гальванизации и лекарственного электрофореза применимы лишь с минимальной силой тока, с локализацией воздействия вне области сердца и желательно только у лиц молодого и среднего возраста.

У больных стабильной стенокардией напряжения метод дециметроволновой терапии необходимо исключить из перечня методов воздействия как на головной мозг, так и на область сердца по следующим объективным причинам. В эксперименте определено, что локальное воздействие на гипоталамо-гипофизарную область электромагнитным излучением дециметрового диапазона с плотностью потока мощности 0,2-0,3 мВт/см2 у подопытных животных приводило к угнетению двигательного компонента пищевой условной реакции. В других исследованиях был зарегистрирован довольно длительный срок восстановления (до 25 дней) условно-рефлекторной деятельности у животных после аналогичного воздействия (Светлова З.П., 1963; Суббота А.Г., 1966). Определено, что воздействие электромагнитного излучения дециметрового диапазона в дозах, используемые в физиотерапии, может срывать ранее выработанную адаптацию организма на действие внешних физических и химических факторов. Характерно, что такой дизадаптационный эффект отмечался даже после 1-2 процедур микроволнового облучения. На модели экспериментального инфаркта миокарда у собак после полной ликвидации симптомов созданной патологии однократное микроволновое воздействие (длина волны – 60 см, плотность потока мощности – около 1 мВт/см2, экспозиция – 30 мин) почти полностью воспроизводило ряд симптомов ранее перенесенного заболевания (Суббота А.Г., 1969, 1996). Экспериментально определено, что электромагнитные волны с частотой 200-650 МГц способно вызывать блокаду прохождения импульсов нервного возбуждения, а воздействие электромагнитным излучением с частотой около 650 МГц способно блокировать нейроны спинного мозга и периферические нервные окончания (Lewer N, 1995).

С учетом концепции биосинхронизации воздействия внешнего физического фактора при реабилитации больных стабильной стенокардией напряжения для воздействия на область сердца оптимальными частотами модуляции действующего фактора являются: при наличии у пациента тахикардии - 1 Гц, а при брадикардии - 2 Гц. Это обосновывается тем, что нормальное число сердечных сокращений в 1 мин равно 70, а это соответствует 1,2 Гц (Дубров А.П., 1987; Успенский В.М., 2008).

При воздействии на область сердца оптимальными являются методы импульсной низкочастотной магнитотерапии, лазерной и информационно-волновой терапии с помощью аппаратуры, имеющую частотную модуляцию в 1 и 2 Гц.

Для воздействия на головной мозг частота модуляции (ритмичность) физического фактора должна соответствовать 10 Гц, поскольку это усредненная величина (по «золотому сечению») альфа-ритма электроэнцефалограммы, т.е. рабочего ритма нейронных структур во время бодрствования в состоянии функционального покоя. Такая частота действующего физического фактора позволяет нормализовать процессы торможения и возбуждения, достигнуть общего седативного эффекта, а также нормализации функционирования сосудистого микроциркулятоного русла головного мозга (Дубров А.П., Комаров Ф.И., Рапопорт С.И., 2000).

Методы электросна и трансцеребральной амплипульстерапии не желательно применять у лиц старшей возрастной категории. При инфитатерапии частота генерации электрических импульсов – 20-80 Гц, что не соответствует требуемому ритму воздействия. Следовательно, при воздействии на область головного мозга оптимальным является метод информационно-волновой терапии при помощи аппарата «Азор-ИК».

Универсальность и единообразие механизма действия различных внешних физических факторов на живой организм (концепция биоэлектрического триггера) является основанием для отказа от полипрагмазии в назначении методов физиотерапии при любой патологии. Главное при физиотерапии соответствующей патологии, в частности при реабилитации больных стабильной стенокардией напряжения – выбор оптимального физического фактора для конкретной локализации воздействия с помощью аппаратуры, имеющей должные энергетические параметры (концепция достаточности дозы воздействия) и необходимые величины частотной модуляции, т.е. ритма действия этого фактора (концепция биосинхронизации воздействия).

Таким образом, при реабилитации больных стабильной стенокардией напряжения из методов аппаратной физиотерапии обоснованными и оптимальными являются следующие методы: 1 Гальванизация и лекарственный электрофорез с локализацией воздействия вне области сердца при минимальной силе тока. 2. Методы воздействия на область сердца с частотой 1 и 2 Гц: а) низкочастотная импульсная магнитотерпаия, б) лазерная терапия, в) информационно-волновая терапия. 3. Методы воздействия на головной мозг с частотой 10 Гц: а) электросонтерапия, б), трансцеребральная амплипульстерапия, в) информационно-волновая терапия.

Алгоритм – это сформулированное на некотором языке правило (или набор правил), указывающее действия, последовательное выполнение которых приводит от исходных данных к искомому результату. Соответственно алгоритм применения методов аппаратной физиотерапии – это последовательность всех действий, наполненных определенным содержанием, для проведения соответствующих процедур аппаратной физиотерапии в целях лечения и реабилитации больных и инвалидов. Последовательность (алгоритм) проведения основных реабилитационных мероприятий в условиях госпиталя (больницы) такова. 1. Определение функциональных резервов и адаптивных возможностей организма больного после ликвидации острого периода заболевания. 2. Консультация врача восстановительной медицины и назначение комплекса реабилитационных мероприятий. 3. Проведение комплекса реабилитационных мероприятий на основе корригирующих технологий восстановительной медицины. 4. Оценка врачом восстановительной медицины результатов реабилитационных мероприятий. 5. Итоговая оценка врачом восстановительной медицины результатов реабилитации. 6. Итоговая оценка лечащим врачом проведенных мероприятий и выдача соответствующих рекомендаций пациенту.

Задачи реабилитации больных стабильной стенокардией напряжения на основе применения методов аппаратной физиотерапии в условиях госпиталя (больницы) формулируются следующим образом: 1) купирование остаточных явлений болевого синдрома; 2) нормализация и стабилизация сердечного ритма; 3) улучшение сосудистой микроциркуляции миокарда; 4) нормализация липидного обмена; 5) нормализация в центральной нервной системе процессов возбуждения и торможения; 7) стимуляция метаболизма тканей.


Определение лечащим врачом функциональных резервов и адаптивных возможностей организма больного стабильной стенокардией напряжения

Определение физиотерапевтом необходимых и возможных назначений пациенту на основе:

Итоговая оценка лечащим врачом проведенных мероприятий и выдача соответствующих рекомендаций пациенту.

Консультация врача-физиотерапевта

отсутствия противопоказаний к соответствующим процедурам аппаратной физиотерапии

определения сочетаемости методов аппаратной физиотерапии между

собой и с другими методами корригирующих технологий восстановительной медицины

Оценка результатов врачом восстановительной медицины

Проведение курса процедур аппаратной физиотерапии

определения приоритета процедур с учетом их действия в соответствии с синдромальным подходом к назначению

Оценка результатов реабилитации врачом-физиотерапевтом

Назначения врача восстановительной медицины

Перечень методов аппаратной физиотерапии, адекватных для применения при реабилитации больных стабильной стенокардией напряжения в условиях госпиталя (больницы)

локального действия

(медицинская реабилитация):

- гальванизация и электрофорез,

- лазерная терапия,

- магнитотерапия,

- информационно-волновая терапия

центрального действия

(медицинская и психологическая реабилитация):

- электросон,

- трансцеребральная амплипульстерапия,

- информационно-волновая терапия

Выбор методов физиотерапии на основе принципов реабилитации

(раннее начало, последовательность, преемственность)

Консультация врача восстановительной медицины



Рис. 1. Алгоритм применения методов аппаратной физиотерапии

в целях реабилитации больных стабильной стенокардией напряжения

в госпитальных условиях


С учетом перечисленных задач и перечня обоснованных методов аппаратной физиотерапии при реабилитации больных стабильной стенокардией напряжения нами разработан алгоритм применения этих методов в условиях госпиталя (больницы), который представлен на рис. 1.

Практика – критерий истины. Для определения эффективности различных сочетаний физиотерапевтических методов медицинской и психологической реабилитации по разработанному нами алгоритму применения методов аппаратной физиотерапии, а также для уточнения в сравнительном аспекте информативности различных методик оценки результатов этих мероприятий 196 больных стабильной стенокардией напряжения были проведены курсы реабилитации в кардиологическом отделении госпиталя. Определение в сравнительном аспекте эффективности различных комбинаций методов аппаратной физиотерапии в целях медицинской и психологической реабилитации больных стабильной стенокардией напряжения выявило следующие особенности.

Исследование адаптационных возможностей организма при различных методах аппаратной физиотерапии путем расчета адаптационного потенциала кровообращения (АПК) убедительно свидетельствуют о достоверной положительной динамике при оценке суммарных значений этого показателя у пациентов I - III групп (Р < 0,001), которым проводили комплексное физиотерапевтическое воздействие.

Положительная динамика, но в меньшей степени выраженности (Р < 0,01), зафиксирована при оценке суммарных значений этого показателя у пациентов IV - VI групп, которым проводили физиотерапевтическое воздействие только на проекцию области сердца.

Такая же особенность прослеживается и при оценке итогов реабилитации по показателям АПК в балльном выражении по результату АПК «удовлетворительная адаптация». Это обусловлено отсутствием компонента центрального воздействия на нормализацию процессов адаптации у пациентов IV - VI групп (см. табл. 1).

При оценке итогов реабилитации по методу Л.Х. Гаркави и соавт. в балльном выражении по результату «реакция спокойной адаптации» у больных I – III групп при комплексном применении аппаратной физиотерапии положительный результат реабилитации по этой градации отмечался в 87,9%, в 87,5 и в 88,6% случаев соответственно.

У больных IV - VI групп лишь при локальном физиотерапевтическом воздействии на область сердца положительный результат реабилитации составил 82,3%, 83,3% и 84,2% случаев соответственно. Эта особенность также обусловлена отсутствием компонента центрального воздействия с помощью аппаратной физиотерапии на нормализацию процессов адаптации у пациентов IV - VI групп (см. табл. 2).


Таблица 1

Результаты реабилитации по показателям АПК


Состояние АПК

(баллы)

Группы б-ных

Число б-ных
Результаты реабилитации

исходно
после процедур

абс.
%
абс.
%


Удовлетворительная адаптация

(2,1 и ниже)
I

II

III

IV

V

VI
33

32

35

34

30

32
6

6

7

6

4

5
18,2

18,7

20,0

17,6

13,3

15,6
30

29

32

30

26

28
90,9

90,6

91,4

88,2

86,7

87,5


Напряжение механизмов адаптации

(2,11 – 3,20)
I

II

III

IV

V

VI
33

32

35

34

30

32
10

10

10

11

11

11
30,3

31,3

28,6

32,4

36,7

34,4
3

3

3

4

4

4
9,1

9,4

8,6

11,8

13,3

12,5


Неудовлетворительная адаптация

(3,21 – 4,30)
I

II

III

IV

V

VI
33

32

35

34

30

32
14

13

14

14

12

13
42,4

40,6

40,0

41,2

40,0

40,6
-

-

-

-

-

-
-

-

-

-

-

-


Срыв механизма адаптации

(4,31 и выше)
I

II

III

IV

V

VI
33

32

35

34

30

32
3

3

4

3

3

3
9,1

9,4

11,4

8,8

10,0

9,4
-

-

-

-

-

-
-

-

-

-

-

-


Таблица 2

Общая оценка результатов показателей адаптации

по методу Л.Х. Гаркави и соавт. в балльной системе




Группы б-ных

Число б-ных
Показатели адаптации после реабилитации

Реакция тренировки (до 1000 баллов)
Реакция спокойной активации (1000-2000 баллов)
Реакция повышенной активации (свыше 2000 баллов)

абс.
%
абс.
%
абс.
%

I
33
4
12,1
29
87,9
-
-

II
32
4
12,5
28
87,5
-
-

III
35
4
11,4
31
88,6
-
-

IV
34
6
17,7
29
82,3
-
-

V
30
5
16,7
25
83,3
-
-

VI
32
5
15,8
27
84,2
-
-


Если сравнить результаты реабилитации больных стабильной стенокардией напряжения по показателям АПК и по показателям метода Л.Х. Гаркави и соавт. в балльном выражении, то следует отметить однозначную положительную динамику этих показателей и очень небольшую разницу результирующих численных значений этих показателей в процентном отношении (см. табл. 1 и 2). В то же время следует отметить преимущество метода оценки адаптационных возможностей организма при помощи определения адаптационного потенциала кровообращения (АПК) в виду его простоты, быстроты его определения и экономическим эффектом при использовании этого метода по сравнению с методом оценки адаптационных реакций по Л.Х. Гаркави и соавт.

Полученные данные динамики суммарных численных показателей индексов Кердо и Хильденбрандта свидетельствуют об изменении вегетативного статуса пациентов в сторону повышения парасимпатического тонуса. Статистическая значимость этих изменений у больных I – III групп была более выраженной (Р < 0,005-0,001), чем у больных IV - VI групп (Р < 0,05). Это опять-таки объясняется более выраженным влиянием на организм курса процедур комплексного физиотерапевтического воздействия (на область головного мозга и проекцию области сердца), чем только курса процедур локального воздействия на проекцию области сердца.


Определение в динамике показателей исследований с последующей оценкой их по балльной системе, разработанной Л.М. Клячкиным и А.М. Щегольковым, выявило следующее. Существенной разницы результатов у больных I – III групп, как и у больных IV - VI групп не наблюдалось. Однако комплексное, а именно центральное воздействие на область головного мозга в сочетании с локальным воздействием на проекцию области сердца повышают эффективность медицинской реабилитации больных стабильной стенокардией напряжения (см. табл. 3).

Таблица 3