Павел Федорович Калитеевский "Макроскопическая дифференциальная диагностика патологических процессов" часть II внутреннее исследование

Вид материала

Исследование

Содержание Молочные железы. Скелетные мышцы. Полости тела Щитовидная железа Гортань, трахея, крупные бронхи Органы брюшной полости и забрюшинные органы Позвоночник и спинной мозг Костная система Суставы, связки, сухожилия Часть iii

Подобный материал:

• «Белорусская медицинская академия последипломного образования», 397.72kb.
• Расписание занятий по курсу госпитальной терапии, 138.36kb.
• Элективный курс по фтизиопульмонологии для студентов VI курса педиатрического факультета., 61.59kb.
• Учайкин Василий Федорович. Российский государственный медицинский университет Доктор, 746.39kb.
• Лекция №6 Тема: Острый живот в гинекологии, 61.32kb.
• Александр Федорович Кистяковский (1833-85) известный криминалист, ординарный профессор, 3577.6kb.
• Расписание занятий по курсу госпитальной терапии, 77.54kb.
• Методическая разработка "Дифференциальная диагностика и врачебная тактика при выпоте, 248.72kb.
• Тематический план практических занятий № п/п Темы практических занятий Кол-во часов, 60.6kb.
• Методика исследования специального оборудования не требуется. Для сбора кала используют, 74.49kb.

Павел Федорович Калитеевский

“Макроскопическая дифференциальная диагностика патологических процессов"


ЧАСТЬ II

ВНУТРЕННЕЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ТРУПА

МЯГКИЕ ТКАНИ ТУЛОВИЩА И КОНЕЧНОСТЕЙ

Отсепаровывая кожу с подкожной клетчаткой, следует определить консистенцию и цвет жира. Обычно жир светло-желтый, Насыщенно-желтый цвет может быть связан с характером пита­ния, жир у вегетарианцев более темной окраски. При быстром и резком похудании жир также становится более темным. Конси­стенция подкожного жира обычно тестоватая. При отеках жиро­вая клетчатка содержит много воды, которая стекает при надрезах ее и легко выдавливается. Сухой пластичный жир бывает при обез­воживании организма.

Молочные железы. Для исследования молочных желез разрезают их изнутри до кожи. Величина их не всегда соответствует степени развития паренхимы железы, может быть обусловлена разрастанием жировой ткани или объемным процессом. Такие случаи относятся к псевдогипертрофии молочных желез.

Путем пальпации нужно проверить, нет ли добавочных скрытых, не имеющих сосков, молочных желез по всей молочной линии —от подмышек до больших половых губ (у мужчин до мошонки) . Такие оккультные железы чаще встречаются по концам молочной линии, особенно в подмышечной области. Во время беременности, а иногда во второй фазе менструального цикла они набухают. В них могут возникнуть любые патологические процессы, свойственные основным молочным железам, вплоть до развития рака.

Физиологическое увеличение молочных желез во время беременности и лактации сопровождается расширением подкожных вен над железой и в окружности ее и гиперпигментацией соска и околососкового кружка. Железа делается равномерно .плотной, иногда слегка зернистой на ощупь. При разрезе ее из сочной серо-розовой мелкодольковой ткани стекает молочного вида жидкость. Изредка встречается неравномерная гиперплазия па­ренхимы с локальным увеличением ее отдельных сегментов. При этом на разрезе можно увидеть буровато-красного цвета инфаркт .железы с мутным кровянистым экссудатом, стекающим с поверх­ности разреза. Несвежий инфаркт более сухой по сравнению с окружающей тканью.

К физиологической гипертрофии относится также пубертатное увеличение молочных желез, т. е. нормальный рост желез у дево­чек в возрасте 10—13 лет. Пубертатное увеличение молочных желез у юношей наблюдается несколько позже, в возрасте 13— 16 лет, когда образуются чечевицеобразные легко подвижные уплотнения под соском. Такого же типа гипертрофия иногда встречается и у стареющих мужчин вследствие смещения гормонального баланса в сторону эстрогенизма. На разрезе это четкое образование выглядит гомогенной тканью бледно-розового, почти белого цвета, иногда с небольшими прослойками светло-желтого жира. От такой гипертрофии железы следует отличать псевдогипертрофию молоч­ных желез у мужчин, обусловленную накоплением в этих областях только жира.

К патологическим формам гипертрофии относится у мужчин персистирующая пубертатная гипертрофия и гинекомастия (гине-комазия). Последняя иногда сочетается с аномалиями развития половых органов, в частности с гипоплазией их. Причиной гинекомастии иногда являются нарушения гормонального баланса с раз­витием эстрогенизма, например, при циррозах печени. Гинекомас­тия — характерный признак этого заболевания. Гормональный дисбаланс может быть связан с лечением феминизирующими пре­паратами, например прч пшерплазии и опухоли предстательной железы, а также с наличием в организме гормонально-активной опухоли яичек, коры надпочечников, гипофиза, гетеротопной хорионэпителиомы. В очень редких случаях гинекомастия встречается у резко истощенных больных без других видимых патологических причин.

К случаям патологической гипертрофии молочных желез у женщин относится преждевременное развитие молочных желез — инфантильная гипертрофия. Она развивается у детей с повреждением гипоталамуса, области дна III желудочка мозга, при опухо­лях яичника, секретирующих эстрогены, опухолях, выделяющих хорионический гормон, опухолях коры надпочечников. Такого же происхождения и постменопаузная гипертрофия молочных желез у женщин.

Особой формой резкой гипертрофии молочных желез является девичья гипертрофия. Она развивается после окончательного созре­вания долек железы и отличается необратимым (в отличие от гор­мональной, которая проходит после ликвидации причины), гигант­ским, иногда асимметричным и очень быстрым (в течение 6 мес) увеличением молочных желез. Околососковые кружки резко рас­тягиваются, занимая значительную площадь. На разрезе паренхи­ма железы гомогенная бледно-серо-розовая со слегка подчеркну­той дольчатостью.

Иногда с поверхности железы при ее разрезе выделяется мо­лочко или молозиво, что можно заметить при внешнем исследо­вании, надавливая на железу в области сосков. Это может указывать на наличие беременности, реже свидетельствует о персисти-рующей послеродовой галакторее или о галакторее, не связанной с беременностью. В первом случае галакторея может сопровож­даться лактогенной атрофией половых органов, в частности матки (синдром Киари — Фроммеля). Если это происходит без предшест­вующей беременности, то синдром эстрогенной недостаточности с галактореей носит название синдрома Аргонса — дель Кастильо. Иногда он наблюдается при опухоли или гиперплазии гипофиза,

85

яичников, опухолях матки. Галантерея не всегда сопровождается увеличением молочных желез.

В паренхиме железы могут встретиться кисты. Протоковые кисты близ соска нередко развиваются в атрофичных железах в постменопаузном периоде. Ретенционные кисты, содержащие молоко или сыровидные массы, изредка встречаются у молодых женщин в период лактации или сразу после него. Множественные различной величины (от микроскопических до 1'/2 см), но чаще мелкие кисты среди уплотненной фиброзной ткани — характерный: признак различных вариантов диспластических изменений молоч­ной железы (мастопатии). Кисты могут быть заполнены прозрач­ным бесцветным или желтоватым содержимым или густыми жел­товатыми, серо-зелеными, иногда почти черными замазкообразны-ми массами, которые через стенку кисты выглядят синеватыми. На этом фоне видны дольки железистой ткани, часто цвета ржавчи­ны. Степень уплотнения всего диспластического узла умеренная, цвет серо-белый. Дисплазия характерна для женщин относительно молодого возраста (пик частоты около 40 лет), нередко бывает двусторонней. Узлы чаще обнаруживают в верхнем наружном квадранте железы. При дясплазии нередко бывают признаки дис­функции гонад: оволосение околососковой зоны, мужской тип ово­лосения на лобке. В анамнезе часто низкая фертильность.

Для дифференциальной диагностики опухолевых и неопухолевых процессов следует кратко остановиться на характеристике опухолей молочной железы.

Рак молочной железы. Если на фоне дисплазии встречаются очень плотные, нечетко выделяющиеся узлы, всегда возникает подозрение на развитие рака. Частота обнаружения рака в 4— 5 раз выше у женщин с дисплазией молочных желез.

Макроскопическая картина развившегося рака молочной желе­зы довольно характерна и нередко позволяет поставить диагноз с высокой степенью вероятности. Имеются две основные типичные формы. Первая представляет собой плохо подвижный плотный серо-розовый или серый узел, который часто режется ножом с ха­рактерным хрустом. Границы узла на разрезе плохо различимы, опухолевая ткань от слегка западающего центра узла внедряется в окружающую паренхиму в виде радиальных лучей, которые час­то имеют белесоватый оттенок («меловые лучи», «меловые полос­ки»). Между этими лучами нередко выбухают дольки жировой ткани, стромы железы. На поверхности разреза узла видны мел­кие желтоватые и сероватые точки. Кровоизлияния и некрозы для этой формы рака не характерны. Вследствие атрофии жира над опухолью она легко прощупывается, в запущенных случаях в ре­зультате отека кожи образуется «лимонная корочка», сосок втяги­вается. Эта форма рака встречается примерно в 70%, несколько чаще у нерожавших или малорожавших женщин после 40 лет.

Приблизительно 10% приходится на другую форму рака. Встре­чается она в постклимактерическом периоде с возрастным пиком частоты в 60 лет. Опухолевый узел обычно довольно крупный, часто диаметром более 5 см, относительно хорошо очерчен, но без капсулы. Паренхима его сочная серо-белая, иногда полупрозрач­ная, несколько похожа па ткань мозга. В узле встречаются очаги некрозов, небольшие кисгы, кровоизлияния. Поверхность разреза в отличие от первой формы обычно выбухает. Узел чаще располо­жен центрально.

К другим более редким формам относятся варианты протокового рака. Это и сосочконый рак из крупных протоков, развиваю­щийся чаще у молодых женщин, трудно отличимый анатомически и клинически от сосочковой аденомы крупных протоков (послед­ние иногда множественные). Это и угревидный рак, развивающий-•ся у пожилых женщин из более мелких протоков в атрофичных железах, чаще всего на фоне длительно существующей дисплазии и характеризующийся нечетким центрально расположенным узлом и множеством мелких кисточек. Четкий признак угревидного ра­ка — выдавливающиеся в виде червячков и лент массы опухоле­вых клеток и детрита из расширенных протоков. Слизистый рак— редкая форма, встречается также у пожилых женщин. Это доволь­но крупный узел, нечетко очерченный, сероватый, полупрозрач­ный, слизистого вида на разрезе с сероватыми или белесоватыми прослойками. С поверхности разреза за ножом тянется густая лип­кая слизь.

Еще одна редкая форма — педжетовский рак. Он сочетается со специфическими изменениями соска в виде эрозий, трещин, экзематозных изменений с чешуйчатыми отслоениями эпидермиса. Под соском располагается узел опухоли, интимно связанный с ним. В поздних фазах сосок разрушается.

И последняя, очень редкая форма рака, но важная в том отно­шении, что ее легко спутать с острым воспалением железы, масти­том. Это так называемый эризипелоидный рак, «раковый мастит». Встречается он у молодых женщин с крупными молочными желе­зами, содержащими много жировой ткани, в 50% случаев в период лактации. Железа резко увеличена по сравнению с контралатеральной. диффузно уплотнена, кожа над ней сине-багровая. Это покраснение часто распространяется на кожу окружающих отде­лов грудной клетки. Сосок западает. На разрезе иногда видна от­четливая опухоль, а иногда только диффузное уплотнение коричневато-красного цвета. Кожа над железой резко отечна.

Изредка в молочной железе можно встретить другие злокачест­венные опухоли, очаги гемобластозов. Все они имеют инфильтри­рующий рост.

В отличие от злокачественных все виды доброкачественных опухолей обычно инкапсулированы. Среди доброкачественных опухолей паренхимы наиболее часто встречаются различные фиброаденомы и протоковые папилломы. Первые чаще встречаются у молодых женщин (до 30 лет), нередко в сочетании с разными формами дисплазии. Опухоль подвижна, в капсуле, на разрезе белесоватая или розовато-белая, иногда с заметной дольчатостыо, иногда полупрозрачная из-за миксоматозных изменений стромы ее. Характерно «выскалъзывание» опухоли из под ножа при попытке ее разрезать. Более старые узлы могут быть плотными в результате гиалиноза и отложений солей кальция. Многоклеточ­ные варианты могут быть мягкими.

Редким вариантом фиброаденомы является гигантская фиброаденома, или листовидная цистосаркома. Опухоль диаметром не менее 8—10 см, быстро растет, встречается в любом возрасте. На разрезе опухоль хорошо очерчена, частично или полностью инкап­сулирована, окружающая паренхима сдавлена. Ткань опухоли бледно-серая полупрозрачная из-за резкого миксоматозного отека, дольчатая, иногда с заметными щелями, придающими поверхно­сти опухоли вид географической карты. В '/4 случаев опухоль может стать злокачественной, метастазировать и прорастать кожу.

Протоковая папиллома, или цистопапиллома,—резкое расшире­ние крупного протока, чаще нескольких, в зоне околососкового кружка. Поверхность этого образования мелкобугристая. На раз­резе имеются кистозные полости до нескольких сантиметров вели­чиной, заполненные рыхлыми крошащимися массами и часто мут­ной буроватой кровянистой жидкостью, что клинически проявля­ется выделениями из соска измененной крови. Эти опухоли встре­чаются в более пожилом возрасте, чем фиброаденомы, главным образом у рожавших женщин.


Мастит. Кроме диспластических и опухолевых процессов, в молочных железах можно встретить различные варианты острого и хронического воспаления и их последствий. Острый мастит, а также сегментарный инфаркт, как правило, развивается у молодых первородящих женщин в начальный период кормления. Острый мастит может быть диффузным и локальным. Железа уплотнена, с поверхности разреза стекает гнойный экссудат, смешанный е молоком. Иногда определяются очаги размягчения, формирующие­ся абсцессы.

Хронические формы мастита наиболее вероятны у женщин после 45—50 лет. Плазлюклеточный мастит («псевдотуберкулезный») чаще бывает у многорожавших женщин. Анатомически представлен узлом (или узлами), располагается чаще под соском, иногда деформируя его. На разрезе ткань узла сероватая с мно­гочисленными мелкими желтоватыми некрозами, расширенными протоками, содержащими замазкообразные сероватые или зелено­ватые массы. Если процесс сопровождается фиброзом и кальцинозом, что нередко бывает в старых очагах, то мастит нелегко отли­чить от рака, как и следующую форму узловатого поражения же­лезы — липогранулематозный мастит, или жировые некрозы. Встречается он у женщин среднего возраста (90% после 40 лет), чаще в левой железе, причем в крупных железах с большим коли­чеством жировой клетчатки в них. В 50 % случаев в анамнезе есть указания на травму, операцию или другие патологические про­цессы. Узлы могут быть разных размеров, нечетко ограничены, па разрезе от светло-желтого, до бурого цвета, со звездчатыми рубцами, кровоизлияниями, кистами, обызвествлением в старых оча­гах, которые нередко фиксированы к коже.

К хроническим гранулематозным маститам относятся редкие формы туберкулезного, сифилитического (все стадии) и грибковых (актиномикоз, бластомикоз) поражений железы. Все эти процессы чаще встречаются у женщин в возрасте, близком к менопаузе, и, как правило, сопровождаются поражением кожи железыл

Важно не забывать исследовать молочные железы у мужчин. Кроме упомянутых выше гиперпластических состояний ткани мо­лочной железы, у них .могут встретиться и бластоматозные про­цессы, как первичные, так и вторичные. В частности, рак предста­тельной железы более чем в 25% наблюдений метастазирует в молочную железу. Метастазы не всегда легко отличить от первич­ного рака молочной железы. Помогает обнаружение метастазов в других органах.

При обнаружении патологических образований в молочной железе следует искать увеличенные лимфатические узлы. Как при раке, так и воспалительных процессах лимфатические пути мета-стазированпя едины и зависят от локализации первичного очага. Если процесс локализуется в верхнем наружном квадранте, основ­ной путь метастазирования в подмышечные лимфатические узлы. Из нижних и внутренних квадрантов — в средостение и в абдоми­нальную цепочку, иногда на противоположную сторону. При всех воспалительных заболеваниях молочной железы, а также доброка­чественных опухолях, как правило, имеются реактивные измене­ния в регионарных лимфатических узлах в виде умеренного уве­личения их. Узлы обычно довольно мягкие, эластичные серо-розо­вые и сочные на разрезе. При раковых метастазах пораженные узлы более плотные, сухоьатые и белесоватые на разрезе. Клини­чески для реактивных поражений лимфатических узлов характер­на их болезненность, для содержащих раковые метастазы — безбо­лезненность.

Часто при раке молочной железы обнаруживают метастазы в плевре, легком и других внутренних органах, а также в костях, особенно в плоских. Иногда опухолевая ткань заполняет лимфати­ческие пути кожи с образованием множественных узелков в ней. Это так называемый панцирный рак. Кожа приобретает цвет загара и резко утолщается. В другом варианте кожного метастази­рования появляется множество темно-красных узелков (телеанги-эктатический рак), сливающихся в крупные поля на резко уплот­ненной коже железы, груди, шеи. В обоих случаях нередко имеются изъязвления над узлами.


Скелетные мышцы. Отсепаровывая мягкие ткани от грудной клетки и разрезая живот, можем заметить некоторые патологические изменения мышц грудной и передней брюшной стенок.

Хотя заболевания мышечной ткани, как первичные, так и вторичные, многочисленны, макроскопические изменения мышц при большинстве заболеваний выражены мало. Обычными изменениями являются атрофия (иногда с псевдогипертрофией), истинная

89

гипертрофия мышц, ишемия, некроз, нарушение пигментации. Изредка встречаются опухоли и некоторые врожденные аномалии развития скелетной мускулатуры, например, агенезия отдельных мышц, чаще грудных (из них — большой грудной мышцы, затем малой грудной), а также отдельных мышц передней брюшной стенки, за исключением прямых, отсутствие которых встречается чрезвычайно редко. Агенезия указанных мышц может быть одно и двусторонней.

Варианты атрофии скелетных мышц многочисленны: стар­ческая атрофия, нейротрофическая, атрофия от «неупотребления» и от избыточной работы, от давления, атрофия при сахарном диа­бете и акромегалии, гинертиреозе, атрофия, сопровождающая тя­желые хронические и истощающие заболевания и др. Атрофичные мышцы рыхлые, дряблые, легко разволокняющиеся, поверхность разреза их тусклая, серо-розовая. Окраска может меняться в сто­рону более темной, бурой в результате накопления липофусцина и железосодержащих пигментов или может стать бледно-желтоватой за счет жировой дистрофия волокон и жировой инфильтрации мышцы. Если преобладает жировая инфильтрация, то мышца делается пестрой — на бледно-желтоватом фоне проходят пучки серо-розовой или буроватой мышечной ткани. Иногда выражен­ность ожирения атрофичных мышц достигает такой степени, что значительно увеличивается их объем. В этом случае применяют термин «псевдогипертрофия». Такая универсальная псевдогипер­трофия является, в частности, характерным признаком синдрома семейной мышечной дистрофии. При исследовании увеличенных мышц виден парадоксальный характер этой гипертрофии.

Изменение окраски мышц. Одним из характерных при­знаков острого малокровия в результате внутреннего или внешне­го кровотечения в отличие от длительной анемии является сохра­нение серо-красной нормальной окраски мышц, а иногда даже более интенсивной на фоне анемизированных внутренних органов. Это зависит как от перераспределения крови в период постгемор­рагического шока с депонированием части крови в микроциркуля-торном русле мышц, так и от того, что красный пигмент мышеч­ной ткани сохранен. В случаях же длительного малокровия мыш­цы всегда бледные, хрупкие, часто желтоватые в результате жиро­вой дистрофии.

Бурая окраска обычно бывает при старческой атрофии, атро­фии от истощения. Зеленоватая окраска мышцы может встретить­ся при флегмоне, очень редко при резкой эозинофилии (myositis chronica eosinopliylica), сопровождающей некоторые протозойные болезни, в частности саркоспоридиоз. Кроме того, зеленоватый оттенок приобретают мышцы в результате далеко зашедших труп­ных изменений.

Бледно-розовая с желтоватым оттенком, сальная на разрезе, более плотная и хрупкая мышца может встретиться при первич­ном амилоидозе. Хотя чаще всего при этом заболевании из исчер­ченных (поперечно-полосатых) мышц поражаются мышцы языка и сердца, в редких случаях могут быть инфильтрированы амилои­дом и скелетные мышцы.

Очень похожий вид имеют мышцы при восковидном (ценкеровском) некрозе, но в отличие от амилоидоза мышца не столь плотна. Наоборот, очаги некроза по консистенции мягкие, иногда мозговидные, слегка выбухают над поверхностью разреза. Поверх­ность некроза часто имеет множество мелких кровоизлияний. Ценкеровские некрозы чаще всего встречаются при брюшном тифе, пневмониях и других тяжелых инфекциях. Такого же типа некро­зы изредка имеются и при интоксикациях различными ядами, в •частности ядом змей, пауков, при длительной тяжелой ишемии, авитаминозах, паразитарных болезнях, например, трихинозе. Самой типичной локализацией таких некрозов являются прямые мышцы живота, особенно их нижние отделы, но бывают некрозы и в дру­гих мышцах — поясничио-подвздошной, в диафрагме, приводящих мышцах бедра.

Ярко-красный, вернее ярко-розовый, цвет мышца имеет при .значительном содержании в крови не восстанавливающегося гемо­глобина, в частности карбоксигемоглобина, при отравлении угар­ным газом, а также при смерти от замерзания и нахождения тру­па на морозе. Особенно хорошо это заметно в тонких слоях мышц, на грудных и брюшных мышцах, удаленных вместе с подкожной клетчаткой, и на височных мышцах при снятии кожных покровов черепа.

Следует подчеркнуть, что прямые мышцы живота являются хорошим объектом для исследования мышечной ткани, так как именно в них довольно часто находят отражение различные пато­логические процессы. В них нередко можно видеть кровоизлияния. Это могут быть мелкие кровоизлияния на фоне восковидного не­кроза или кровоизлияния травматического происхождения, связан­ные как с непосредственным воздействием внешней силы, так и от перенапряжения мышц в процессе судорожного припадка, при рво­те, потугах, что часто сопровождается разрывами отдельных пуч­ков мышцы. Это могут быть кровоизлияния (иногда довольно об­ширные) при гемобластозах, синдроме ДВС, авитаминозах, особен­но при цинге, в случае передозировки антикоагулянтов и при дру­гих коагулопатиях.

Осматривая кожно-мышечный лоскут передней поверхности туловища, можно обнаружить разные мягкотканные опухоли и среди них десмоидную опухоль, точнее опухолевидный процесс (фиброматоз), которая чаще встречается сбоку от прямых мышц живота. Десмоидные опухоли составляют 2/з всех опухолей перед­ней брюшной стенки. На втором месте по частоте локализации десмоидной опухоли стоит передне-боковая поверхность груди. Мак­роскопически это плотный белесоватый волокнистый на разрезе узел (или узлы) без четких границ, замещающий и инфильтри­рующий мышечную ткань. Характерны тянущиеся белесоватые прослойки опухоли по периферии ее, прорезающие мышцы. Иног­да процесс распространяется на значительное протяжение с инфильтрацией всей брюшной стенки и даже прилежащих внутренних органов.