Методическая разработка "Дифференциальная диагностика и врачебная тактика при выпоте в плевральную полость"

Вид материала

Содержание

Клиника экссудативного плеврита
Данные объективного исследования
Инвазивные методы исследования
Плевроскопия и торакоскопия
Биопсия плевры при видеоторакоскопии
Открытая биопсия плевры
Парапневмонический плеврит
Лечение парапневмонических плевритов
Противовоспалительные препараты
Туберкулезный плевральный выпот
Мезотелиома плевры
Инвазивные методы исследования
Плевроскопия и торакоскопия
Биопсия плевры при видеоторакоскопии

Подобный материал:

Методическая разработка

“Дифференциальная диагностика и врачебная тактика при выпоте в плевральную полость”

Цель занятия: научить студентов основным принципам диагностики выпота в плевральную полость и проведению дифференциальной диагностики различных выпотов.
Контроль исходного уровня знаний.
1. Назовите анатомо-физиологические особенности строения плевры, обуславливающие её частые вовлечения в патологический процесс;
2. Укажите наиболее частые возбудители при развитии инфекционного выпота в плевру;
3. Охарактеризуйте особенности клинического течения выпота при мезотелиоме плевры;
4. Укажите лабораторные различия экссудата и транссудата при анализе плевральной жидкости;
5. Укажите, какие заболевания или синдромы приводят к накоплению транссудата плевральной полости.
Вопросы для самоподготовки.
1. Плевральные выпоты при СЗСТ и ревматизме;
2. Редкие причины плевральных выпотов (асбестос, лучевая терапия, лекарственная аллергия);
3. Синдром Мейгса.
Разбор больного с экссудативным плевритом

Студент докладывает анамнез заболевания и жизни больного. Преподаватель обращает внимание на то, что экссудативный плеврит обусловлен скоплением жидкости в плевральной полости при воспалительных процессах в листках плевры и прилежащих органах и проявляется одним из наиболее частых патологических синдромов в клинике внутренниъх болезней – синдромом плеврального выпота.

Диагностика экссудативного плеврита проходит в два этапа: выявление жидкости в плевральной полости, установление этиологии выпота.

Клинические признаки начального периода плевральных выпотов определяются характером основного заболевания. При воспалительных процессах (пневмония, туберкулез) начало заболевания чаще острое.

Экссудативный плеврит может начинаться с клиники сухого плеврита с рефлекторным сухим кашлем, выраженной болью в боку с характерной иррадиацией. Затем по мере накопления экссудата боли утихают, уступая место чувству тяжести в груди и нарастающей одышке.

Экссудативный плеврит может начинаться с синдрома интоксикации с последующим ухудшением состояния на фоне накопления выпота (без предшествующих симптомов сухого плеврита).

^ КЛИНИКА ЭКССУДАТИВНОГО ПЛЕВРИТА

Боли – в дебюте и в конце, при накоплении жидкости боли исчезают. Сухой непродуктивный кашель – механизм его возникновения неясен, обсуждаются несколько причин:

рефлекторный кашель в связи с воспалением париетальной плевры;
при компрессии легкого жидкостью стенки бронхов спадаются, что вызывает кашлевой рефлекс.

Одышка – часто ее степень непропорциональна размеру выпота, но в основном одышка связана со снижением дыхательного объема.

Синдром интоксикации – повышение температуры, слабость, иногда ознобы и профузные поты.

^ ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Объективно выявляется синдром выпота в плевральную полость при осмотре:

Некоторое расширение больной половины грудной клетки, больная половина более ригидна;
Межреберные промежутки сглажены;
Кожа над зоной выпота пастозна, определяется положительный симптом Винтриха - складка кожи над зоной выпота толще, более массивна.

Пальпаторно: голосовое дрожание и бронхофония ослаблены или отсутствуют (жидкость поглощает вибрацию легкого).

Перкуторно: притупление перкуторного тона с дугообразной верхней границей, наивысшая точка по задней подмышечной линии (линия Соколова-Эллиса-Дамуазо).

Перкуторно экссудат определяется, если его объем превышает 300-500 мл. Повышение уровня на 1 ребро соответствует увеличению количества жидкости на 500 мл. Уровень притупления на IX ребре спереди соответствует 1-1.5 л жидкости в плевральной полости.

Аускультативно: над зоной притупления дыхание ослаблено, при больших выпотах – вообще не определяется; выше зоны притупления дыхание бронхиальное; у верхней границы притупления определяется шум трения плевры, возможна крепитация.

ДИАГНОСТИКА

Рентгенография органов грудной клетки.

В прямой проекции обычно выявляется не менее 250 мл жидкости в плевральной полости, на латерограмме (в положении на боку) - не менее 150 мл.

В боковой проекции задний реберно-диафрагмальный синус в норме имеет острый угол. При его заполнении жидкостью появляется гомогенная тень с менискообразной границей. В случае затенения реберно-диафрагмального синуса или нечеткости контура диафрагмы необходимо заподозрить жидкость.

При поступлении жидкости в плевральную полость контур диафрагмы исчезает, а жидкость дает тень у основания с типичной формой мениска. При массивном выпоте средостение смещается в противоположную сторону. Однако при опухоли или инфильтрате оно может быть зафиксировано и в этом случае смещения не произойдет.

При сухом плеврите обычно изменения на рентгенограммах не выявляются, может наблюдаться высокое стояние купола диафрагмы с больной стороны и отставание его при глубоком вдохе.

Ультразвуковая диагностика

При УЗИ определяется даже небольшое количество жидкости в плевральной полости (> 10 мл). УЗИ является лучшим методом для диагностики осумкованных плевритов, так как позволяет определить является ли уплотнение жидкостью в плевральной полости или инфильтратом. УЗИ является лучшим методом для определения места выполнения торакоцентеза.

Компьютерная томография

Имеет ограниченное диагностическое значение, только если надо провести дифференциальный диагноз между плевральной спайкой и периферической опухолью легкого.

Далее следует отметить, что плевральная пункция входит в обязательный минимум при синдроме выпота в плевральную полость и часто имеет лечебно-диагностическое значение. Следует разобрать лабораторное отличие экссудата от транссудата, провести дифференциальную диагностику с наиболее часто встречающимися заболеваниями, протекающими с выпотом в плевру, сформулировать диагноз и назначить терапию.

Классификация выпотов в плевральную полость

Воспалительные выпоты
- При гнойно-воспалительных процессах в прилежащих или отдаленных органах и тканях;

Инфекционные (бактериальные, вирусные, грибковые);
Паразитарные;
Ферментогенные (панкреатогенные);
- Аллергические и аутоиммунные выпоты (экзогенный аллергический альвеолит, лекарственная аллергия, синдром Дресслера );
- Диффузные заболевания соединительной ткани;
- Посттравматические выпоты.

Застойные выпоты

Сердечная недостаточность;
ТЭЛА.

Диспротеинемические выпоты

Нефротический синдром;
Цирроз печени;
Гипотиреоз.

Опухолевые выпоты

Первичные опухоли плевры (мезотелиома );

Метастатические опухоли.

Болезни плевры являются наиболее частым клиническим вариантом поражения серозных оболочек. При этом практически все процессы в плевре на определенном этапе развития могут приводить к образованию плеврального выпота и клинические проявления этого плеврального выпота становятся ведущими в картине заболевания.

Основные анатомические особенности плевры: плевра это серозная оболочка, которая покрывает паренхиму легкого, средостение, диафрагму и внутреннюю поверхность грудной клетки. Плевра разделяется на висцеральную или легочную, которая покрывает паренхиму легкого, и париетальную, которая выстилает стенку грудной клетки. Пространство между двумя плевральными листками называется плевральной полостью. В норме давление в плевральной полости отрицательное и составляет –5 см водного столба. Анатомическое строение висцеральной и париетальной плевры различно. Так кровоснабжение париетальной плевры осуществляется из капилляров системного кровообращения, тогда как кровоснабжение висцеральной плевры осуществляется из капилляров системного кровообращения и системы легочной артерии. Поэтому гидростатическое давление в капиллярах париетальной плевры равно гидростатическому давлению капилляров системного кровообращения - 30 см водного столба.

Давление в капиллярах висцеральной плевры равно гидростатическому давлению в капиллярах легочной системы кровообращения – 11 см водного столба. Такое низкое давление в капиллярах висцеральной плевры необходимо для резорбции жидкости из плевральной полости. Париетальная плевра имеет в 2-3 раза больше лимфатических сосудов, чем кровеносных, в висцеральной плевре наблюдается обратное соотношение. При этом лимфатические сосуды париетальной плевры расположены поверхностно.

Лимфоотток из висцеральной плевры направлен к корню легкого, а из париетальной плевры может осуществляться двояко. Из медиастинальной плевры - в трахеобронхиальные и медиастинальные лимфатические узлы, из реберной плевры – в лимфатические узлы по ходу внутренней грудной артерии.

Чувствительные нервные окончания имеются только в париетальной плевре, в висцеральной плевре их нет. Поэтому плевральные боли свидетельствуют о поражении париетальной плевры.

Хотя механизмы циркуляции плевральной жидкости окончательно не установлены, доказано, что факторами, способствующими движению жидкости из плевральных капилляров в плевральную полость, являются высокое гидростатическое давление в капиллярах, отрицательное внутриплевральное давление и онкотическое давление плевральной жидкости (в норме оно равно 5 см водного столба). Факторами, препятствующими движению жидкости из плевральных капилляров в плевральную полость, являются онкотическое давление плазмы (в норме оно равно 34 см водного столба).

Механизмы образования плеврального выпота:

В случае поражения плевры, например при воспалительных поражениях, увеличивается проницаемость плевральной поверхности для белка, в результате этого уменьшается абсолютный градиент онкотического давления. Жидкость поступает в плевральную полость, что ведет к снижению концентрации белка и восстановлению градиента онкотического давления;
Другой причиной накопления плевральной жидкости является снижение лимфатического оттока из плевральной полости. Данный механизм чаще всего наблюдается при метастазировании опухолей;
Причиной образования экссудативного плеврального выпота может быть снижение давления в плевральной полости. Наиболее часто данный механизм наблюдается при заболеваниях легких вызывающих ателектаз нижней доли легкого или всего легкого.

Все состояния, которые изменяют давление в капиллярах малого и большого круга кровообращения (например, СН), снижают количество белка в плазме крови (например, нефротический синдром), изменяют проницаемость капилляров (воспаление), препятствуют оттоку лимфы, могут влиять на плевральный выпот.

Морфология

Морфологическая картина поражения плевры может быть однотипной при широком круге заболеваний и характеризуется воспалительным отёком плевральных листков и скоплением между ними экссудата.

Классификация плевритов по характеру экссудата:

Серозный или серозно-фибринозный;
Гнойный;
Геморрагический;
Эозинофильный;
Хилёзный;
Псевдохилёзный (холестериновый).

Серозный экссудат склонен к рассасыванию. Фибринозный - подвергается организации элементами соединительной ткани, в результате чего на поверхности плевральных листков формируются фиброзные наложения - шварты. Гнойный выпот не резорбцируется.

^ ИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Плевральная пункция

Входит в обязательный диагностический минимум при синдроме выпота в плевральную полость. У больных с дыхательной недостаточностью и/или при массивных выпотах (II-III ребро) плевральная пункция и эвакуация экссудата должны быть выполнены сразу после госпитализации в стационар в порядке оказания неотложной медицинской помощи. При отсутствии срочных показаний – в первые 1-2 дня госпитализации. Типичное место выполнения плевральной пункции – по лопаточной линии в VII межреберье по верхнему краю ребра.

В зависимости от цвета, прозрачности, относительной плотности, биохимического и цитологического состава плевральной жидкости можно выделить два типа плевральных выпотов – экссудат и транссудат.

Если у больного транссудат, то можно не уделять внимание состоянию плевры, а лечить основное заболевание (ЗСН, цирроз печени). При наличии экссудата, поражена плевра и дальнейшее обследование должно быть направлено на изучение генеза заболевания плевры.

При выполнении плевральной пункции следует обратить внимание на следующие параметры: внешний вид ПЖ

При кровянистом виде – необходимо определить гематокрит. – см. слайд.

Если жидкость мутная, молочного цвета – то ее необходимо отцентрифугировать.

Для дифференциальной диагностики хилоторакса и псевдохилоторакса необходимо проанализировать два показателя – осадок на содержание кристаллов холестерина и супернатант на содержание липидов слайд

Далее следует определить амилазу в плевральной жидкости.

Следующий этап – определение глюкозы в плевральной жидкости с одновременным определением рН и уровня ЛДГ.

При пониженном уровне глюкозы обязательно должно быть снижено рН плеврального выпота и повышен уровень ЛДГ. Если этого нет, то уровень глюкозы ошибочен.

Следующий этап исследования – цитологическое исследование плеврального выпота. При обнаружении в плевральном выпоте атипичных клеток – диагноз опухоли несомненен. При отрицательном ответе – отвергнуть опухоль нельзя.

В большинстве экссудатов число лейкоцитов более 1000 /мл, если лейкоцитов более 10 000/мл, то, вероятнее всего, это парапневмонический выпот.

Если в экссудате преобладают полиморфноядерные нейтрофилы – то это острый процесс, необходимо выполнить рентген органов грудной клетки для исключения инфильтратов. Если они есть то – см слайд.

Если в экссудате много эозинофилов то – см слайд

Следующий этап исследований – бактериологический. Для обнаружения возбудителя могут быть использованы:

Плевроскопия и торакоскопия

Применяется у больных, у которых после проведения обычного анализа плевральной жидкости этиология плеврального выпота остается неясной. Торакоскопия после замены экссудата воздухом позволяет осмотреть значительную часть легочной и париетальной плевры, выявить неспецифические (гиперемия, кровоизлияния, плевральные сращения, отложения фибрина) и специфические (сероватого или желтоватого цвета бугорки – туберкулезные или опухолевые) изменения. Следует учитывать, что визуальная оценка изменений в плевре не позволяет обоснованно установить этиологию заболевания и для получения патологического материала необходимо применить биопсию плевры.

Биопсия плевры:

Пункционная;
Торакоскопическая;
Открытая (операционная);

Пункционная биопсия плевры

Выполняется специальными иглами (игла Купера, Абрамса). Осумкование выпота и наличие плевральных сращений не служит противопоказанием к выполнеию биопсии. Противопоказание – нарушения свертывающей системы крови. При гранулематозах и опухолях пункционная биопсия дает от 40 до 80% положительных результатов.
^

Биопсия плевры при видеоторакоскопии

Дает возможность под контролем зрения получить патологический материал из наиболее измененных участков плевры. Гистологическое исследование биоптатов париетальной плевры позволяет верифицировать диагноз у 60-93% больных туберкулезом и 90% больных метастатическим плевритом.

Биопсию висцеральной плевры выполняют под наркозом с ИВЛ и с выключением пораженного легкого для предупреждения воздушной эмболии. Последующая диатермокоагуляция плевролегочного дефекта должна обеспечить герметизацию плевральной полости. Несмотря на высокую диагностическую ценность, торакоскопическая биопсия плевры имеет ограниченное применение из-за ряда противопоказаний:

При частичной облитерации плевральной полости и невозможности ввести торакоскоп, сопутствующих заболеваниях;
Выраженной дыхательной недостаточности и тяжелом состоянии больных с плевральными выпотами.

Открытая биопсия плевры

Применяется при наличии плевральных сращений и малом объеме газового пузыря, что не позволяет ввести торакоскоп. Выполняется посредством малой торакотомии. Открытая биопсия плевры может быть осуществлена только в условиях легочного хирургического отделения и также невыполнима у больных с выраженной дыхательной недостаточностью и в тяжелом состоянии.

^ ПАРАПНЕВМОНИЧЕСКИЙ ПЛЕВРИТ

Это выпот, образовавшийся в результате бактериальной пневмонии, абсцесса легкого или бронхоэктаза.

Пневмония;
Абсцесс легкого;
Бронхоэктазы и проч.

Среди больных с плевральным выпотом доля парапневмонических выпотов составляет 18-70%, при этом у больных с бактериальной пневионией плевральный выпот диагностируется примерно в 40% случаев. Частота плевральных выпотов при пневмонии во многом зависит от возбудителя. Так, из аэробной флоры наиболее часто встречаются Грамм (+) возбудители (Золотистый стафилокок, гноеродный стрептококк, пневмококк), анаэробная флора – бактероиды, фузобактерии, пептококки. В этом случае экссудат нередко имеет гнилостный характер.

Различают три стадии парапневмонического плеврального выпота. Первая стадия называется эксудативной, она характеризуется быстрым накоплением стерильной жидкости в плевральной полости в ответ на воспаление плевры. При воспалении увеличивается проницаемость капилляров висцеральной плевры. Плевральная жидкость на этом этапе стерильна, число нецтрофилов в ней небольшое, содержание глюкозы и рН нормальные, ЛДГ не повышена. Если на данной стадии заболевания начать адекватную антибактериальную терапию, то объем плеврального выпота перестает увеличиваться и необходимости в дренировании плевральной полости нет.

При отсутствии эффективной антибактериальной терапии бактерии из ближлежащих очагов инфекции начинают проникать в плевральную жидкость и наступает вторая стадия заболевания – фиброзно-некротическая. Эта стадия характеризуется накоплением плевральной жидкости с большим количеством нейтрофилов, бактерий и детрита. Одновременно париетальная и висцеральная плевра пораженного участка покрываются сплошной пленкой фибрина. Для данной стадии характерно образованием спаек и осумкование выпота. По мере прогрессирования процесса рН и глюкоза плевральной жидкости снижаются, а уровень ЛДГ растет.

Далее наступает третья стадия – стадия организации. В этот период наблюдается пролиферация фибробластов, образуется неэластичная оболочка, называемая плевральной швартой.

Этиологический диагноз парапневмонического выпота базируется на клинико-рентгенологической картине пневмонии и установлении вида возбудителя.

В большинстве случаев заболевание начинается остро:

С высокой температуры тела до 39С
С выраженного синдрома интоксикации
Кашля, нередко с выделением мокроты
У более, чем половины пациентов наблюдается боль в грудной клетке при дыхании
Приблизительно у 35% - одышка
Чаще, чем при другой этиологии выпотов, отмечается выраженный лейкоцитоз и повышение СОЭ выше 50 мм/час

При рентгенологическом исследовании установлено некоторое преобладание правосторонних выпотов, что соответствует большей частоте правосторонних пневмоний. Парапневмонический выпот чаще экссудат, с относительной плотностью более 1016, с высоким содержанием белка, положительной пробой Ривальта и другими типичными для экссудата характеристиками. В большинстве экссудатов преобладают полиморфно-ядерные лейкоциты (нейтрофилы), в единичных случаях могут быть эозинофильные выпоты.

Для парапневмонических выпотов характерна высокая частота гнойных экссудатов. Если есть положительный результат посева плевральной жидкости и число нейтрофилов в экссудате более 15000/мл , то говорят об эмпиеме плевры.

Парапневмонический выпот в своем развитии прꗬÁЙዸ¿က1818Ѐ

橢橢ààЙᨮ 檂檂睰¤¤¤l֜191919֜19֜191919֜191919׬191919׬191919׬19µठ191919ιιι8ῶ4‪dठ191919樧ĲₚȲ⋌"⋮⋮⋮␁6␷µ⑋

楪楬楬楬楬楬楬$歙Ƞ浹t榐Q׬202020⑗2020202020202020202020⏽2020␁202020⑗202020⑗202020榐ая. При этом бактерии из воспалительного очага проникают в плевральную жидкость. В плевральной жидкости понижается глюкоза, рН и повышается ЛДГ. В связи с тем, что выпадает фибрин, идет осумкование с образованием спаек.

3 стпдия. Стадия организации. На этой стадии происходит образование плевральных шварт.

Т.о, плевральный выпот может быть осумкованным и диффузным. Осумкованный плевральный выпот по рентгенологическим данным часто трудно отличить от инфильтрации в периферической части легкого. В этом случае для проведения дифференциального диагноза необходимо сделать ультразвуковое обследование.

Осумкованный гидропневмоторакс с бронхиальным свищем нередко бывает трудно отличить от фбсцесса легкого, расположенного субплеврально. В этом случае для проведения дифференциального диагноза необходимо сделать следующее

УЗИ, которое позволит установить где находится жидкость в плевральной полости или в паренхиме легкого.
Компьютерную томографию грудной клетки.

^ ЛЕЧЕНИЕ ПАРАПНЕВМОНИЧЕСКИХ ПЛЕВРИТОВ

При лечении парапневмонических плевритов прежде всего необходимо решить два вопроса:

Какой антибиотик выбрать
Есть ли необходимость в дренировании плевральной полости

Слайд

Антибактериальная терапия должна начинаться как можно раньше. Так как концентрация антибактериальных препаратов в плевральной жидкости приблизительно равна концентрации в сыворотки крови, то обычно используют стандартные дозы антибиотиков, вводимых внутривенно. Выбор антибактериального препарата будет определяться спектром его антибактериального действия и предполагаемого или доказанного спектра возбудителей.

При этом необходимо помнить, что пневмококк чувствителен к бензилпенициллину, аминопенициллинам, макролидам, парентеральным цефалоспоринам III и IV поколений, ванкомицину и карбанпенам.

При стафилококковой этиологии процесса применяют защищенные аминопенициллины, цефалоспорины I и II поколений, в наиболее тяжелых случаях ванкомицин.

Грам (-) палочковая флора чувствительна к цефалоспоринам III и IV поколений и аминогликозидам.

В отношении синегнойной палочки эффективен цефтазидим (цефалоспорин III поколения) в сочетании с тобрамицином (аминогликозид), а также антипсевдомонадные пенициллины (карбенициллин)

У тяжелых больных при невыясненной этиологии процесса следует начинать терапию с карбапенемов (тиенам)

Опасносить перехода серозного экссудата в гнойный или осумкованный обуславливает необходимость проведения плевральных пункций с максимальной эвакуацией транссудата для полного расправления легкого и предупреждения облитерации плевральной полости, с обязательным внутриплевральным введением антибиотиков.

Если выпот большой (до уровня III ребра спереди), нарастает одышка, то плевральная пункция проводится по жизненным показаниям.

Если при диагностическом торакоцентезе получен гной, или получен положительный посев плевральной жидкости с соответствующими характеристиками, то необходимо установить дренаж и присоединить его к системе дренирования по Белау. После эвакуации гноя плевральную полость промывают теплым раствором фурациллина (1:5000), раствором диоксидина (0,1-0,2%) или другим антисептическим раствором до «чистой жидкости». Затем вводят растворы антибиотиков с учетом чувствительности микрофлоры. Эвакуация густого гноя достигается тщательным промыванием полости с использованием ферментов (20-25 мг химотрипсина в 20 мл физиологического раствора).

При осумкованном плеврите рекомендуется вводить в плевральную полость стрептокиназу в дозе 250000ЕД в 100 мл физиологического раствора ежедневно 2-4 раза в сутки через дренаж. При внутриплевральном введении в указанной дозе стрептокиназа не оказывает существенного влияния на свертывающую систему крови.

При отсутствии эффекта от плевральных пункций и дренирования в течение 7-10 дней, нарастании интоксикации и наличии в плевральной полости больших сгустков фибрина целесообразны торакотомия, ревизия плевральной полости, ликвидация дефекта в висцеральной плевре, обработка стенок эмпиемы, затем открытое дренирование с постоянной аспирацией содержимого до облитерации плевральной полости. У больных с неспецифической острой эмпиемой плевры при отсутствии эффекта от аспирационного метода лечения следует в течение 1-1,5 месяцев решить вопрос о хирургическом методе лечения, обычно это – плеврэктомия с декортикацией легкого.

Патогенетическая терапия включает в себя

^
Противовоспалительные препараты

Нестероидные противовоспалительные препараты

Глюкокортикостероиды

Препараты кальция (хлорид кальция, глюконат кальция)
Витамины
Физиотерапию

^ ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ ПЛЕВРАЛЬНЫЙ ВЫПОТ

У каждого больного с экссудативным плевральным выпотом, особенно у молодых больных необходимо исключать плеврит туберкулезной этиологии.

Если плевральный выпот, осложнивший течение туберкулеза возникает при отсутствии рентгенологически видимого туберкулеза легких, то это результат специфической инфекции 3-6 месячной давности.

Особенности туберкулезного плеврита: (СЛАЙД)

Лечение туберкулезного плеврита

Приблизительно 30% ТЭЛА осложняются плевральным выпотом. По характеру выпот может быть: транссудатом (в 25% случаев) и в 75% случаев это экссудат.

Особенности плеврального выпота при ТЭЛА

Лечение

Проводят по общим принципам терапии ТЭЛА. Введение гепарина не противопоказано. Однако, если жидкость кровавая,то необходимо определть гематокрит. Если гематокрит ПЖ превышает 50% гематокрита крови, то имеет место гемоторакс. В этом случае терапию анитикоагулянтами следует прекратить и плевральную полость дренировать.

Плевральные выпоты при злокачественных образованиях

Наиболее частая причина таких выпотов – метастазирование в плевру и/или лимфатические узлы средостения.

клиника

наиболее частый симптом злокачественных новообразований – одышка (встречается в 50% случаев)

Лечение

Плевральный выпот обычно свидетельствует о диссеминации процесса. Для таких больных показана паллиативная химиотерапия – введение метотрексата в плевральную полость, перед введением метотрексата плевральную жидкость аспирируют. При наличии хилоторакса может быть применениа лучевая терапия на область средостения. Тем больныи, у которых нет хилоторакса и кому не показана химиотерапия или она оказалась неэффективной может быть проведен плевродез с химическим веществом (тетрациклин), что может улучшить состояние больного. В целом лечение злокачественных плевритов находится в ведении онколога.

^ МЕЗОТЕЛИОМА ПЛЕВРЫ

Злокачественная мезотелиома возникает из мезотелиальных клеток, выстилающих плевральную полость. Наиболее подвержены развитию данной опухоли лица, имевшие профессиональный контакт с асбестом. Приблизительно у 50% больных с мезотелиомой плевры можно выявить гематогенную диссеминацию и метастазы, но они обычно клинически не проявляются и смерть наступает в результате осложнения первичной опухоли. Опухоль растет во всех направлениях в виде сплошного образования, покрывающего легкое, что вызывает уменьшение объема пораженной половины грудной клетки.

КЛИНИКА

Заболевание начинается постепенно с болей плеврального характера, которые часто иррадиируют в живот и плечо в связи с вовлечением диафрагмы. Затем боль утрачивает типичный для плевральной боли харатер и становится постоянной.

Далее может появится затруднение дыхания

Характерно снижение массы тела

Часто выявляютя приступообразный сухой кашель и одышка

Рентгенологически выявляется выпот, обычно обширный, у 1/3 больных на противоположной стороне можно увидеть плевральные бляшки. Когда опухоль покрывает легкое, средостение смещается в сторону выпота.

При КТ выявляется

Утолщение плевры с неровной узелковой внутренней границей

Расширение междолевой щели (фибро+опухоль+жидкость)

Узлы в ткани легкого (метастатические очаги в паренхиме легкого и/или пораженные лимфатические узлы)

При плевральной пункции

Плевральная жидкость в 50% случаев желтого цвета, в остальных серозно-кровянистая

Глюкоза и рН понижены

В плевральной жидкости много гиалуроновой кислоты (>0,8 мг/мл)

В клеточном составе выявляются дифференцированные и недифференцированные мезотелиальные клетки, лимфоциты и полиморфноядерные нейтрофилы

Мезотелиома плевры должна быть заподозрена во всех случаях экссудативных плевральных выпотов с постоянными болями в грудной клетке и затруднением дыхания, особенно у лиц среднего и пожилого возраста. Диагноз устанавливается только открытой биопсией плевры.

Лечение мезотелиомы плевры. Химиотерапия дискутабельна. Из препаратов могут быть использованы адриамицин и алкилирующие цитостатики (циклофосфан). Лучевая терапия не имеет обнадеживающих результатов. Хирургическое вмешательство может быть применено, если опухоль осумкована в париетальнꗬÁЙዸ¿က3030Ѐ

橢橢ààЙᨮ 檂檂睰¤¤¤l֜313131֜31֜313131֜313131׬313131׬313131׬31µठ31Ĳ

Существует несколько классификаций плевритов.

Клинические варианты плевральных выпотов

^ ИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Плевральная пункция

Входит в обязательный диагностический минимум при синдроме выпота в плевральную полость. У больных с дыхательной недостаточностью и/или при массивных выпотах (II-III ребро) плевральная пункция и эвакуация экссудата должны быть выполнены сразу после госпитализации в стационар в порядке оказания неотложной медицинской помощи. При отсутствии срочных показаний – в первые 1-2 дня госпитализации. Типичное место выполнения плевральной пункции – по лопаточной линии в VII межреберье по верхнему краю ребра (слайд 14).

В зависимости от цвета, прозрачности, относительной плотности, биохимического и цитологического состава плевральной жидкости можно выделить два типа плевральных выпотов – экссудат и транссудат.

Если у больного транссудат, то можно не уделять внимание состоянию плевры, а лечить основное заболевание (ЗСН, цирроз печени). При наличии экссудата, поражена плевра и дальнейшее обследование должно быть направлено на изучение генеза заболевания плевры.

При выполнении плевральной пункции следует обратить внимание на следующие параметры: внешний вид ПЖ

При кровянистом виде – необходимо определить гематокрит.

Если жидкость мутная, молочного цвета – то ее необходимо отцентрифугировать

Далее следует определить амилазу в плевральной жидкости.

Следующий этап – определение глюкозы в плевральной жидкости с одновременным определением рН и уровня ЛДГ.

в большинстве экссудатов число лейкоцитов более 1000 /мл, если лейкоцитов более 10 000/мл, то, вероятнее всего, это парапневмонический выпот.

Если в экссудате преобладают полиморфноядерные нейтрофилы – то это острый процесс, необходимо выполнить рентген органов грудной клетки для исключения инфильтратов. Если они есть то – см слайд.

Если в экссудате много эозинофилов то – см слайд

следующий этап исследований – бактериологический. Для обнаружения возбудителя могут быть использованы: