«Лечебное дело»

Вид материала

Методическая разработка

Содержание Обсуждена на заседании кафедры Раздел IX Инфекционные заболевания у детей Учебные и воспитательные цели Обладать набором компетенций Иметь представления Ваши действия по подготовке к занятию и отработке программы занятия По выполнению программы учебного занятия 3. При проведении заключительной части учебного занятия Актуальность темы (мотивация) Схема интегративных связей Аннотация к методическим рекомендациям Лакунарная ангина Фолликулярная ангина Ангинозная форма инфекционного мононуклеоза Ангина при агранулоцитозе Ангина при лейкозах Лечение язвенно-пленчатой (фузоспирохетозной) ангины Лечение больных, страдающих вторичным острым тонзиллитом при инфекционных заболеваниях Лечение больных вторичным острым тонзиллитом при заболеваниях системы крови Лечение микотической ангины ... Полное содержание

Подобный материал:

• Учебное пособие дисциплина: «Педиатрия» для специальности: 060101 «Лечебное дело», 632.3kb.
• Рабочая учебная программа дисциплины акушерство и гинекология для специальности 060101., 991.52kb.
• Учебно-методическое пособие по учебной практике для студентов специальности 060101, 187.36kb.
• Классный час разработан для студентов первого года обучения по специальности «Лечебное, 265.59kb.
• Рабочая программа курса «Поликлиника» для студентов VI курса лечебного факультета Специальность, 419.31kb.
• Программа ига по специальности 060101. 52 «Лечебное дело» «утверждаю», 996.9kb.
• Должностная инструкция, 93.05kb.
• Образовательный стандарт Республики Беларусь Высшее образование Первая ступень Специальность, 785.57kb.
• Учебная программа для специальности: 1-79 01 01 Лечебное дело Факультет: лечебный, 388.42kb.
• Программа по производственной практике для студентов 5 курса специальности "Лечебное, 106.94kb.

Ставропольская государственная медицинская академия

Кафедра детских болезней лечебного и стоматологического факультетов


«Утверждаю»

заведующий кафедрой детских болезней лечебного и стоматологического факультетов

д.м.н., профессор Н.А. Федько

«___»_________________20__ г.

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

к практическому занятию для студентов

VI курса специальности «Лечебное дело»

по учебной дисциплине «Педиатрия»

Раздел IX Инфекционные заболевания у детей

Занятие № 9 Ангины у детей. Этиологические факторы. Кокковые и вирусные ангины. Дифтерия зева. Ангины при инфекционном мононуклеозе, скарлатине, гематологических заболеваниях. Дифференциальная диагностика. Врачебная тактика. Календарь профилактических прививок.

^

Обсуждена на заседании кафедры

«___»______________20___г.

протокол № _____________


Методическая разработка составлена ассистентом кафедры, к.м.н. Рубачёвой О.Е. «___»_______________20___г.


Ставрополь, 2011 г.

^

Раздел IX Инфекционные заболевания у детей

Занятие № 9 Ангины у детей. Этиологические факторы, кокковые и вирусные ангины. Дифтерия зева. Ангины при инфекционном мононуклеозе, скарлатине, гематологических заболеваниях. Дифференциальная диагностика. Врачебная тактика. Календарь профилактических прививок.


Учебные вопросы занятия:

1. Ангины у детей: определение, этиология, понятие о первичных, вторичных (симптоматических) и специфических ангинах;
   
2. Классификация ангин;
   
3. Клинико-лабораторные критерии диагностики первичных ангин у детей; принципы терапии и профилактики;
   
4. Дифтерия зева: клинико-диагностические критерии, дифференциальная диагностика, лечение, вакцинопрофилактика;
   
5. Симптоматические ангины при инфекционных заболеваниях у детей (скарлатина, инфекционный мононуклеоз, энтеро- и аденовирусные инфекции, туляремия, сифилис), клинико-лабораторная и дифференциальная диагностика, принципы терапии;
   
6. Вторичные ангины при гематологических заболеваниях у детей (острый лейкоз, агранулоцитоз), диагностика, врачебная тактика;
   
7. Календарь профилактических прививок;
   

Место проведения занятий:

Клинические базы кафедры: ДККБ, ул. Семашко, 3; ГДП №3, ул. Тухачевского,27; ДГКБ им. Г.К. Филиппского, ул. Пономарева, 5.


Материально-лабораторное обеспечение: клиническая и лабораторная база. Лечебно-диагностическая аппаратура, муляжи, фантомы и др.

• Детское инфекционное, лабораторно-диагностическое отделения ДККБ.
  
• Методические рекомендации для студентов по теме.
  
• Выписки из истории болезни стационарных больных.
  
• Ситуационные задачи по тематике занятий.
  
• Клинические, бактериологические и биохимические анализы.
  
• Тестовый контроль по темам.
  
• Тематические учебные комнаты.
  

• Видео- аудио аппаратура с видеотекой по разделам детские инфекционные заболевания.
  
• Проектор.
  
• Персональный компьютер (с мультимедийной системой).
  
• Учебные кинофильмы.
  
• Слайды.
  
• Аппараты для функциональной диагностики: электрокардиограф, эхокардиограф (на базе отделения функциональной и лучевой диагностики).
  

• Аппараты для проведения экстренной и неотложной помощи (на базе реанимационного отделения клинических баз).
  

^ Учебные и воспитательные цели:

а) общая цель – Вам необходимо овладеть учебной программой данного занятия и научиться применять учебный материал в своей будущей профессии врача изучить ангину, как самостоятельную нозологическую единицу.

б) частные цели:

В результате изучения учебных вопросов занятия ВЫ должны З Н А Т Ь:

1. Ведение типовой учетно-отчетной медицинской документации;
   
2. Показатели здоровья населения, факторы, формирующие здоровье ребенка (социальные, эпидемиологические, психо-эмоциональные, генетические);
   
3. Основы профилактики ангины и дифтерии;
   
4. Эпидемиологию ангины и дифтерии;
   
5. Осуществление противоэпидемических мероприятии;.
   
6. Этиологию, патогенез и современную классификацию ангины и дифтерии;
   
7. Клиническую картину, особенности течения и возможные осложнения ангины и дифтерии;
   
8. Современные клинические лабораторные и инструментальные методы диагностики ангины и дифтерии;
   
9. Основы организации медицинской помощи при изучаемых заболеваниях и диспансеризации детского населения после перенесенных ангины и дифтерии;
   
10. Критерии диагноза ангины и дифтерии;
    
11. Особенности организации и объем работы врача-педиатра поликлиники.
    
12. Показания для плановой и экстренной госпитализации при ангине и дифтерии;
    
13. Методы лечения и показания к их применению при ангине и дифтерии;
    
14. Роль наследственности в формировании …
    
15. Дифференциальный диагноз заболеваний сопровождающихся синдромом ангины
    
16. Диспансеризация детей с ….
    

У М Е Т Ь:

1. Работать с типовой учетно-отчетной медицинской документацией.
   
2. Оценивать и анализировать показатели здоровья населения, факторы, формирующие здоровье ребенка (социальные, эпидемиологические, психо-эмоциональные, генетические).
   
3. Выполнять профилактичесие, противоэпидемические и гигиенические мероприятия.
   
4. Определить статус пациента: собрать анамнез, провести физикальное обследование и оценить его состояние
   
5. Оценить факторы, формирующие здоровье ребенка (социальные, эпидемиологические, психо-эмоциональные, генетические).
   
6. Наметить объем дополнительного исследования.
   
7. Сформулировать клинический диагноз.
   
8. Подобрать индивидуальный вид оказания медицинской помощи, разработать план терапевтических мероприятий.
   
9. Обосновать фармакотерапию при основных патологических синдромах и неотложных состояниях, определить путь введения, режим и дозу лекарственных средств, оценить эффективность и безопасность проводимого лечения.
   
10. Проводить реанимационные мероприятия при возникновении клинической смерти.
    
11. Заполнять историю болезни.
    

ВЛАДЕТЬ:

1. Правильным ведением медицинской документации.
   
2. Методами общеклинического обследования больного.
   
3. Интерпретацией результатов лабораторных и инструментальных методов диагностики.
   
4. Алгоритмом развернутого клинического диагноза.
   
5. Основными врачебными диагностическими и лечебными мероприятиями по оказанию первой врачебной помощи при неотложных и угрожающих жизни состояниях.
   

^ ОБЛАДАТЬ НАБОРОМ КОМПЕТЕНЦИЙ:

1. Способностью анализировать полученную медицинскую информацию, опираясь на принципы доказательной медицины;
   
2. Способностью и готовностью проводить и интерпретировать опрос, клиническое и лабораторно-инструментальное обследование и написать медицинскую карту амбулаторного и стационарного больного;
   
3. Способностью и готовностью проводить патофизиологический анализ клинических синдромов, обосновывать патогенетически современные методы диагностики и лечения и профилактики;
   
4. Владеть техникой ухода за больными, методами асептики и антисептики.
   
5. Способностью и готовностью осуществлять профилактические мероприятия по предупреждению ангины и дифтерии давать рекомендации по здоровому питанию, двигательному режиму для этой категории больных;
   
6. Способностью и готовностью проводить противоэпидемические мероприятия при ангинах и дифтерии, а так же заболеваниях, сопровождающихся синдромом ангины;
   
7. Способностью и готовностью выявлять основные патологические симптомы и синдромы заболеваний, использовать алгоритм постановки диагноза с учетом МКБ-X;
   
8. Способностью и готовностью анализировать результаты современных лабораторных исследований и использовать их в постановке диагноза;
   
9. Способностью и готовностью выполнять основные лечебные мероприятия;
   
10. Способностью и готовностью назначать и использовать медикаментозные средства;
    
11. Способностью и готовностью к проведению основных гигиенических мероприятий, формированию здорового образа жизни;
    
12. Способностью и готовностью использовать нормативную документацию (медицинские стандарты, приказы и рекомендации).
    

^ ИМЕТЬ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ:


Рекомендуемая литература:

Обязательная:

1. 
   В.Ф. Учайкин «Руководство по инфекционным болезням у детей», М., 2002г.
   
2. «Детские болезни»: учебник + CD/ под редакцией А.А. Баранова – 2-е изд., испр. и доп. - М., 2007. – 1008 с.
   
3. 2. «Педиатрия»: учебник + CD/ под редакцией Н.А. Геппе – М., 2009. – 352 с.
   

4. «Пропедевтика детских болезней»: учебник + CD/ под редакцией Н.А. Геппе – М., 2008. 464 с.

5. «Детские болезни»: учебник в 2 т. + CD/ под ред. И.Ю. Мельниковой. – М., 2009.–540 с.

Дополнительная:

1. «Инфекционные болезни у детей» под ред. В.Н. Тимченко, СтП, 2001г.
   

^ ВАШИ ДЕЙСТВИЯ ПО ПОДГОТОВКЕ К ЗАНЯТИЮ И ОТРАБОТКЕ ПРОГРАММЫ ЗАНЯТИЯ:

1. 
   При подготовке к данному занятию
   

Проработайте учебный материал ранее изученных (базовых) дисциплин. Это очень важно, т.к. на этом материале строится вся программа данного занятия. Обратите внимание на …………..

Проработайте рекомендованную литературу по нашей дисциплине. Обратите внимание на …….. При необходимости воспользуйтесь аннотацией (приложение 1).

Ответьте на следующие вопросы. Решите тесты 1-14 и ситуационные задачи 1-7. Заготовьте в рабочей тетради следующие рисунки…... Они Вам пригодятся при работе на занятии.

Данное занятие имеет особое место в работе по овладению ……..

При наличии возможности ознакомьтесь накануне занятия с рабочим местом своей исследовательской и учебной работы. Вспомните правила и меры безопасности при работе с аппаратурой и препаратами (изложены в конце методической разработки). Заблаговременно приготовьте униформу.

2. ^ По выполнению программы учебного занятия:
   

Проверьте рабочее место на предмет наличия всего необходимого для Вашей работы. При необходимости обратитесь к преподавателю.


При отработке 1-го учебного вопроса занятия воспользуйтесь ……… обратите внимание ……, зарисуйте, внесите в таблицу, найдите особенности, сопоставьте с теоретическими выкладками.

Контролируйте свои действия. Представьте преподавателю отчет о выполненном задании. Получите задачу на выполнение очередного задания.


При отработке 2-го учебного вопроса Воспользуйтесь инструментарием и препаратами, приготовленными к данному занятию. Смешайте раствор 1 и раствор 2. обратите внимание на окраску. Нанесите каплю раствора на стеколо и т.д. зарисуйте полученный результат. Продумайте ответ на вопрос: как то пригодится врачу общей практики. В чем суть исследования. Представьте отчет преподавателю. Приступите с его разрешения к выполнению очередного задания


При отработке 3-го учебного вопроса


При отработке 4-го учебного вопроса


По выполнению программы занятия представьте преподавателю отчет о выполненной работе. Выясните то, что у Вас вызвало затруднения.


^ 3. При проведении заключительной части учебного занятия

Решите тестовые задания №№ 15-19 (приложение 2) и решите ситуационные задачи № 8-12. (приложение 3).

Прокомментируйте результаты своей работы по решению контрольных заданий.

Выслушайте преподавателя по оценке деятельности учебной группы и Вас лично. Обратите внимание на анализ преподавателем Вашей предстоящей работы на следующем занятии и нюансы при работе с учебной литературой. Попрощайтесь с преподавателем.


^ Актуальность темы (мотивация): Ангина является весьма распространенным заболеванием в детском возрасте. В практической работе следует различать ангину, как самостоятельное заболевание и ангину, возникающую на фоне другого инфекционного процесса.


^ Схема интегративных связей: при подготовке к збнятиям меобходимо восстановить приобретенные на предыдущих курсах знания из разделов нормальной физиологии и анатомии, патологической физиологии и анатомии, пропедевтики детских болезней, инфекционных болезней, детской оториноларингологии, клинической фармакологии.


Приложение 1

^ Аннотация к методическим рекомендациям


Ангина (острый тонзиллит) – острое общее инфекционное заболевание, поражающее лимфоидную ткань связанную со слизистыми оболочками, с местными явлениями в виде острого воспаления одного или нескольких компонентов лимфаденоидного глоточного кольца, чаще всего небных миндалин. Хотя термин "ангина" (от латинского ango – сжимать, душить) не является точным (острое воспаление миндалин крайне редко сопровождается удушьем), он широко распространен среди медицинских работников и населения и может употребляться на равных правах с более точным термином – "острый тонзиллит".

Различают первичные и вторичные острые тонзиллиты. Острые первичные тонзиллиты – островоспалительные заболевания, в клинической картине которых ведущим звеном являются симптомы поражения миндалин. В зависимости от морфологических изменений выделяют определенные формы острых первичных тонзиллитов, основными из которых являются катаральная, лакунарная, фолликулярная, язвенно-пленчатая ангины.

Острые вторичные тонзиллиты представляют собой поражения миндалин при острых инфекционных заболеваниях (главным образом при дифтерии, скарлатине, туляремии, брюшном тифе) и заболеваниях системы крови (преимущественно при инфекционном мононуклеозе, агранулоцитозе, алиментарно-токсической алейкии, лейкозах).

Эпидемиология. Заражение ангиной происходит воздушно-капельным путем. Источник инфекции - больной, предметы быта. Усиленное выделение инфекционного агента происходит при кашле, чихании, при одном акте которых выделяется до 106000 микробных клеток. Инфицирование возможно и от здоровых носителей – в транспорте, учебных классах, аудиториях, спальных помещениях, казармах и др. В крупных коллективах вероятность распространения ангины выше. Заболеваемость в них возрастает через 2-8 недель с момента их обновления, т.е. "новички" коллектива в 2-3 раза чаще, чем "старожилы" заболевают ангиной. Заболевание ОРВИ в значительной степени способствует выделению стрептококка во внешнюю среду при кашле, чихании, разговоре.

Этиология и патогенез. Для возникновения ангины недостаточно носительства патогенных микроорганизмов. Необходимо одновременно наличие всех трех причин развития любого воспаления: микроорганизм, снижение общей резистентности организма, снижение местной резистентности ткани или органа.

Уточнение этиологии ангины – самый важный фактор, определяющий лечебную тактику и профилактические мероприятия. Возбудителем ангины могут быть бактерии, вирусы, спирохеты, грибы. Среди бактериальных агентов наиболее частым является гемолитический стрептококк, реже – стафилококк или их сочетание. В организованных коллективах бактериальными возбудителями ангины могут быть пневмококки, менингококки, палочка инфлюэнцы, брюшного тифа, клебсиелла. Чрезвычайно редко ангину могут вызвать палочка сибирской язвы, анаэробы типа Clostridium. Причиной вирусной ангины чаще других могут быть аденовирусы (1-9 типы), энтеровирус Коксаки, вирус герпеса, а спирохетозной (ангина Симановского-Плаута-Венсана) – спирохета полости рта в сочетании с веретенообразной бактерией.

Среди экзогенных факторов определяющее, первостепенное значение имеет инфекционный агент, проникающий через эпителий внутренней поверхности миндалин, их лакун. В механизме развития ангины имеют также значение такие вредные факторы окружающей и производственной среды, как запыленность, загазованность, перепады температуры воздуха. Существенную роль в патогенезе ангины играет общее и местное переохлаждение; определенное место отводится фактору питания-однообразная белковая пища с недостаточным содержанием витаминов С и группы В предрасполагает к развитию ангины. Предрасполагающим фактором может быть и небольшая травма миндалин инородным телом (волоски зубной щетки, мелкая рыбья кость), шпателем при определении содержимого лакун миндалин. Весьма важную роль в патогенезе ангины играет нарушение носового дыхания. Иногда хирургическое вмешательство в носу является провоцирующим моментом для ее возникновения.

Всему этому – и микробному агенту, и предрасполагающим обстоятельствам, противостоит такой эндогенный фактор, как состояние реактивности организма, степень выраженности его защитных сил. У здоровых лиц неспецифические и специфические факторы защиты препятствуют проявлению патогенного действия возбудителей ангины.

В патогенезе ангин и их осложнений определенную роль играют нервно-рефлекторные механизмы. Об этом свидетельствуют данные исследований отечественных оториноларингологов о структурных и функциональных особенностях рецепторного аппарата миндалин и их рефлекторных взаимоотношениях с некоторыми внутренними органами, в частности с сердцем (тонзиллокардиальный рефлекс).

Клиническая картина

Катаральная ангина характеризуется преимущественно поверхностными поражениями миндалин и нередко предшествует более глубокому их поражению. Продромальный период длится от нескольких часов до 2-4 дней. Заболевание начинается внезапно с ощущения сухости, першения в горле, общего недомогания, головной боли, боли в суставах, мышцах. Вскоре появляется боль в глотке, усиливающаяся при глотании. Возможна ее иррадиация в ухо. Температура тела повышается незначительно, но может быть и озноб. При осмотре небные миндалины гиперемированы, отечны. Лимфатические узлы у угла нижней челюсти увеличены, слегка болезненны при пальпации. Изменения крови отсутствуют или незначительны. У детей все явления выражены резче, в том числе и температурная реакция. Заболевание длится 1-2 дня, после чего явления воспаления в глотке стихают или ангина переходит в другую форму. Прогноз благоприятный.

^ Лакунарная ангина начинается с резкого подъема температуры до 39-40 "С, сопровождающегося ознобом, значительным недомоганием, болью в горле, сердце, суставах, головной болью. Может быть задержка стула. Нередко отмечается повышенная саливация. У детей часто возникает рвота.

При фарингоскопии – резкая гиперемия миндалин, их отек и инфильтрация. Лакуны расширены, в них — желтовато-белое фибринозно-гнойное содержимое, образующее на поверхности миндалин рыхлый налет в виде мелких очагов или пленки. Налет может покрывать всю миндалину, но не выходит за ее пределы, тусклый и возвышается над поверхностью миндалин. Он пористый, рыхлый и относительно легко удаляется с поверхности миндалин, не оставляя кровоточащего дефекта. Регионарные лимфатические узлы увеличены, пальпация их резко болезненна. В крови — лейкоцитоз до 1,2х10⁴ -2,0х10⁴, нейтрофильный сдвиг влево, СОЭ достигает 40-50 мм/час. В моче могут появляться следы белка, иногда – эритроциты.

Лакунарная ангина длится обычно 5-7 дней. Течение ее бурное. Симптомы нарастают быстро и так же быстро стихают. В период стихания клинических проявлений ангины начинается очищение миндалин от налетов. Температура снижается литически. Припухание регионарных (зачелюстных) лимфатических узлов держится дольше других симптомов - до 10-12 дней.

^ Фолликулярная ангина характеризуется преимущественным поражением паренхимы миндалин, их фолликулярного аппарата. Так же, как и лакунарная, фолликулярная ангина начинается внезапным ознобом с повышением температуры тела до 40^оС, сильной болью в горле. Выражены явления интоксикации; больных беспокоит резкая общая слабость, головная боль, боль в сердце, суставах и мышцах. Иногда отмечаются явления диспепсии, олигурии. Небные миндалины гиперемированны, резко отечны. Сквозь эпителиальный покров просвечивают нагноившиеся фолликулы в виде беловато-желтоватых образований величиной с булавочную головку. Поверхность миндалины, по образному выражению Н. П. Симановского, приобретает вид "звездного неба". Резко выражен регионарный лимфаденид. Изменения в крови и в моче аналогичны таковым при лакунарной ангине. Эти формы ангин по сути своей представляют различные стадии одного процесса. Выделение же их проводится в зависимости от преобладания тех или иных симптомов.

Особое место среди острых первичных тонзиллитов занимает язвенно-пленчатая ангина, клиническая картина которой впервые описана в 1890 году Н.П. Симановским. Несколько лет спустя были опубликованы данные Плаута и Венсана о возбудителях этого заболевания — симбиозе веретенообразной бактерии и спирохеты полости рта.

Болезнь, как правило, развивается у людей с резким снижением защитных сил организма, страдающих гиповитаминозами С и группы В, иммунодефицитом, кахексией, интоксикациями, и характеризуется преобладанием в воспалительном процессе явлений некроза. Поражение миндалин, как правило, одностороннее. На их свободной поверхности появляются легко снимаемые серовато-желтоватые налеты, по отторжении которых образуются поверхностные малоболезненные язвы с дном серого цвета. Изъязвления могут распространяться за пределы миндалин на мягкое небо, десны, заднюю стенку глотки, спускаться в вестибулярный отдел гортани. В некоторых случаях некротический процесс может охватывать и подлежащие ткани вплоть до надкостницы. Заболевание протекает при относительно хорошем общем состоянии, сопровождается дурным запахом изо рта, слюнотечением, болью при жевании, глотании. На стороне поражения развивается регионарный лимфаденит. Температура тела повышается до субфебрильных цифр. Изменение состава крови обычно сводится к умеренному лейкоцитозу, увеличенной СОЭ.

Диагноз подтверждается при нахождении в отделяемом язвы или пленке симбиоза веретенообразной бактерии и спирохеты полости рта. Забор материала для исследования следует производить лабораторной петлей на предметное стекло. При взятии ватным тампоном можно получить отрицательный ответ из-за гигроскопичности ваты и подсыхания мазка на тампоне. Обнаружение фузоспирохетозного симбиоза не всегда позволяет расценивать язвенно-некротический процесс в глотке как язвенно-пленчатую ангину. Следует иметь ввиду возможность присоединения фузоспирохетозного симбиоза к другим язвенным процессам, таким, как изъязвление злокачественных новообразований, ангина при лейкозе, агранулоцитозе, лимфогранулематозе, лучевых фарингитах. В 10 % случаев язвенно-пленчатая ангина встречается в комбинации с дифтерией.


Дифференциальная диагностика

Рассмотренные ангины необходимо дифференцировать с гриппом, острым респираторным вирусным заболеванием, острым фарингитом, корью, а так же с вторичным острым тонзиллитом, то есть с ангиной при таких инфекционных заболеваниях, как дифтерия, скарлатина, туляремия, брюшной тиф, и при заболеваниях системы крови - инфекционном мононуклеозе, агранулоцитозе, алиментарно-токсической алейкии и лейкозах. Проводя дифференциальный диагноз ангины, следует всегда помнить о возможном поражении глотки при раннем заразном сифилисе и туберкулезе. Дифференцирование проводится путем сопоставления клинических признаков этих заболеваний и результатов лабораторных исследований.

Для гриппа характерна выраженная интоксикация, распространенность воспалительного процесса на весь верхний отдел дыхательного тракта. В крови - лейкопения.

Острое респираторное вирусное заболевание протекает с выраженными явлениями ринита, ринореей. Температура тела, как правило, не достигает высоких цифр, отсутствуют или слабо выражены явления интоксикации.

При остром фарингите, который не следует смешивать с катаральной ангиной, также мало страдает общее состояние. Разлитая гиперемия задней стенки глотки обычно не распространяется на небные миндалины. Температура тела остается чаще нормальной.

Поражение слизистой оболочки глотки при кори отмечается в продромальном периоде и во время высыпаний. Для дифференциального диагноза важное значение имеет появление на слизистой оболочке щек пятен Филатова - Коплика, коревой энантемы и кожной сыпи.

Особо актуальным является вопрос о дифференциальной диагностике банальной ангины и дифтерии в связи с ростом в последние 10-15 лет заболеваемости дифтерийной инфекцией. В России с 1990 г. отмечается столь резкий рост заболеваемости, что в настоящее время ситуация оценивается как эпидемическая.

Наиболее часто диагностические ошибки бывают при локализованной дифтерии ротоглотки – самой распространенной форме дифтерийной инфекции.

Локализованная дифтерия ротоглотки начинается остро, температура тела повышается до 38-39°С в первые два дня заболевания. Общая интоксикация выражается головной болью, недомоганием, снижением аппетита, адинамией. С первых часов болезни остается боль в горле, которая значительно усиливается на вторые сутки (при лакунарной и фолликулярной ангине боль в горле не столь значительная, пациентов больше беспокоит нарушение общего состояния, боль в суставах и мышцах). Несмотря на повышенную температуру тела, кожа лица бледная, в то время как у больных лакунарной или фолликулярной ангиной имеется лихорадочный румянец на щеках, яркие сухие губы. При фарингоскопии отмечается отечность миндалин и небных дужек, неяркая гиперемия с цианотичным оттенком; в глубине лакун (при островчатой форме) и на выпуклой поверхности миндалин (пленчатая форма) имеются налеты.

Типичный дифтеритический налет в виде пленки серовато-белого или желтовато-серого цвета появляется к концу вторых суток болезни. Пленка толстая, удаляется с трудом, не растирается на предметном стекле, опускается на дно сосуда с жидкостью - тонет; после удаления пленка повторно формируется на месте снятой. С нормализацией температуры тела (обычно лихорадочный период длится не более 3 дней) значительно уменьшается боль в горле, исчезают все симптомы интоксикации, но налеты на миндалинах сохраняются в течении 6-7 дней. Последнее обстоятельство очень важно для ретроспективной диагностики нелеченой дифтерии и принятия мер для профилактики возможных осложнений (миокардит, парез мягкого неба и др.).

Лакунарную ангину, осложненную паратонзиллитом или паратонзиллярным абсцессом, нужно дифференцировать с токсической дифтерией ротоглотки, особенно с ее марфановской формой, при которой поражение односторонее.

Все виды ангины, сопровождающиеся образованием налетов, следует считать подозрительными на дифтерию, тем более если налеты пленчатые и имеют тенденцию к распространению. Диагноз подтверждается бактериологическими исследованием мазков, взятых из участков поражения. В типичных случаях заболевания отсутствие бактериологического подтверждения не является основанием для отмены клинического диагноза дифтерии. В то время как при атипичном течении болезни, редких локализациях процесса бактериологическое подтверждение обязательно для диагноза дифтерии.

Ангина при скарлатине может сопровождаться различными поражениями глотки — от катаральных до некротических. Очень характерной является скарлатинозная энантема, появляющаяся уже в конце продромального периода, то есть раньше скарлатинозной экзантемы. Энантема проявляется выраженной и распространенной гиперемией, захватывающей миндалины, и твердое небо и имеющей резкую границу. Отечный и гиперемированный небный язычок выглядит как раздавленная клюква. Из-за необычно яркой гиперемии заболевание и получило свое название от итальянского scarlatum — багровый. Небные миндалины полнокровны, резко увеличены, их изменения соответствуют катаральной или фолликулярной ангине. День ото дня энантема слизистой оболочки глотки прогрессирует. На миндалинах появляются налеты серовато-желтого цвета, они сливаются и могут покрывать всю миндалину. Налеты плотно спаяны с поверхностью миндалин, но не возвышаются над ней. Регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненны при пальпации. Постановке диагноза, помимо типичной энантемы глотки, помогает типичное для скарлатины лицо - так называемая "скарлатиновая маска", описанная Н.Ф.Филатовым: щеки полнокровны, яркий румянец, в то время как носо - губный треугольник бледный.

Ангина при туляремии встречается при ее тонзиллярно - бубонной форме. В первые 2 дня заболевания изменения миндалин имеют катаральный, а с 3-го дня - пленчатый или некротический характер. Миндалины увеличены в размерах, налет имеет вид серовато-белых островков, быстро сливающихся и покрывающих всю поверхность миндалин. При некротическом поражении налет имеет грязно-серый цвет, четко отграничен от остальной ткани и располагается ниже уровня здоровой ткани. После отторжения некротических масс обнажается глубокая, медленно заживающая язва. Поражение лимфатических узлов не ограничивается воспалением только регионарных - зачелюстных; процесс распространяется на близкорасположенные задние шейные и подчелюстные узлы. Они увеличиваются в течении 1-3 дней, сливаются и образуют туляремийный бубон, размеры которого могут варьировать от величины ореха до гусиного яйца.

Конгломерат лимфатических узлов не спаян с окружающими тканями, малоболезнеи при пальпации, склонен к расплавлению и фистулизации. Процесс, как правило, односторонний, развивается медленно и достигает своего максимума к 4-5-му дню болезни. Заживление происходит медленно — от 2-3 недель до 3-6 месяцев. Рубцевание фистул неодновременное, заканчивается образованием грубого келлоидного рубца. В разгар болезни выражен гепато - лиенальный синдром. В крови — лейкопения, относительный лимфомоноцитоз, билирубинемия, повышение содержания остаточного азота, сахара.

Диагноз в типичных случаях не представляет затруднений. Важное значение имеет обнаружение в мазках из участков некроза и содержимого фистул Bacterium tularense.

^ Ангинозная форма инфекционного мононуклеоза

Продромальный период начинается с недомогания, нарушения сна, снижения аппетита. Заболевание характеризуется резким подъемом температуры тела до 39-40^оС, припуханием и болезненностью зачелюстных, шейных и затылочных лимфатических узлов. Затем в процесс вовлекаются подмышечные, абдоминальные и паховые лимфатические узлы. В период разгара лимфаденита у 85-96 % больных наблюдаются изменения в глотке, напоминающие или банальную ангину, или дифтерийную, или язвенно-пленчатую. В отличие от них моноцитарная ангина начинается с резкого отека слизистой оболочки глотки и элементов лимфаденоидного кольца, что приводит к затруднению носового дыхания, гнусавости, заложенность ушей. В отдельных случаях отек и инфильтрация миндалин достигают значительной степени и вызывают затруднение дыхания. Сходство с дифтерийной ангиной бывает настолько велико, что более чем в 2/3 случаев моноцитарной ангины ошибочно ставится диагноз дифтерии. При моноцитарной ангине налеты в глотке держатся очень упорно — в течение нескольких недель и даже месяцев. Затруднения при постановке диагноза обычно разрешаются при исследовании крови: лейкоцитоз достигает 10-20х10' /л и выше с преобладанием мононуклеаров (до 60-80 %). Заболевание длится 3-4 недели. Сначала регрессирует лихорадка, затем ангина и только после них — лимфаденит. Прогноз благоприятный.

^ Ангина при агранулоцитозе

Первыми клиническими проявлениями агранулоцитоза являются лихорадка, ангина, стоматит, затем поражается желудочно-кишечный тракт. Повышение температуры тела до 39-40°С сопровождается ознобом, интоксикацией, тяжелым общим состоянием. Больных беспокоит сильная боль в глотке и слюнотечение. Изо рта появляется гнилостный запах. На высоте заболевания развивается геморрагический синдром - кровоточивость десен, эпистаксис, кровоизлияния в кожу. Изменения в глотке чаще локализуются на миндалинах и имеют язвенно-некротический характер. При постановке диагноза помимо ярких клинических проявлений заболевания большое значение имеет исследование крови и пунктата костного мозга. В крови резко уменьшено количество всех форм лейкоцитов (до сотен клеток в 1 мкл), тромбоцитов и ретикулоцитов. Число плазматических клеток увеличено.

^ Ангина при лейкозах

Симптомы острого тонзиллита возникают на 3 - 5-й день заболевания. Вначале изменения миндалин соответствуют катаральной ангине, в дальнейшем наблюдаются геморрагические, язвенно-некротические и гангренозные поражения. Язвенно-некротический процесс распространяется на слизистую оболочку десен, полости рта, стенки глотки. Образующийся на поверхности некротизированных участков налет имеет грязно-серый или бурый цвет. При отторжении налетов открывается кровоточащий дефект ткани. Изъязвление и некроз лейкемических инфильтратов на деснах приводят к расшатыванию и выпадению зубов. Регионарные лимфатические узлы увеличены.

Для постановки диагноза лейкоза основное значение имеет цитологическое исследование крови и костного мозга.

Прогноз при ангинозной форме острого лейкоза серьезный, смертность составляет 70-75 %.

Лечение

Больные катаральной, лакунарной или фолликулярной ангиной лечатся на дому участковым врачом, при тяжелом течении — в условиях инфекционного стационара. В первые дни болезни пациент нуждается в постельном режиме, при улучшении состояния — в палатном. Во избежания заражения окружающих производится изоляция больного путем отгораживания его постели ширмой или простыней, выделяется отдельная посуда, полотенце, плевательница и т. д. Диета должна быть щадящей, богатой витаминами С и группы В, содержащей достаточное количество жидкости в виде чая, фруктовых отваров, киселей, минеральной воды и др.

Лечение включает назначение этиотропных, патогенетических и симптоматических средств для общего и местного применения.

В качестве основных антимикробных препаратов в течении многих лет использовались пенициллины (бензилпенициллина натриевая соль в виде внутримышечных инъекций по 500000 – 1000000 ME через 6 часов в течение 6 суток; феноксиметилпенициллин для приема внутрь по 0,25 4-6 раз в сутки, ампициллин, ампиокс по 0,5 4 раза в сутки, также в течение 6 суток). Соблюдение шестидневного срока лечения пенициллинами — условие профилактики таких осложнений ангин, как паратонзиллит, паратонзиллярный абсцесс, латерофарингеальный абсцесс, тонзиллогенный медиастенит и сепсис, гломерулонефрит, ревматизм и др. В последующем переходят на однократное применение дюрантных форм пенициллина: бициллина — 3-1,2 млн ME, бициллина — 5-1,5 млн ME.

Довольно частое обнаружение резистентных к пенициллину штаммов стрептококка, а также появление значительного числа людей с повышенной чувствительностью к пенициллину ограничивает возможности его применения и диктует необходимость использовать другие антимикробные препараты, к которым была бы также чувствительна микрофлора при ангине, как в свое время был высокочувствителен к антибиотикам пенициллинового ряда β -гемолитический стрептококк серотипа А.

Таким препаратом можно считать ровамицин (спирамицин). Ровамицин принадлежит к группе 16-членных макролилов, которые, как общеизвестно, относятся к числу антибиотиков с наилучшими показателями переносимости, что позволяет без опасения назначать его таким контингентам болных, как дети и пожилые пациенты. Кроме того, ровамицин — единственный макролид с современной фармакокинетикой, разрешенный для применения у беременных. Важной особенностью ровамицина является его хорошее проникновение в инфицированную ткань миндалин и создание высоких концентраций (30-45 мг/кг в течение 3 суток после введения стандартной дозы), что в десятки раз превышает концентрацию препарата в сыворотке крови, обеспечивая тем самым сильное и продолжительное действие в очаге воспаления. Ежедневная доза ровамицина при лечении ангины составляет 6 млн. ME в сутки в два приема. Длительность лечения 5-7 дней. За эти дни проходила боль в горле, нормализовалась температура тела (как правило, со второго дня приема препарата), миндалины очищались от налетов, исчезали гиперемия и увеличение миндалин. Детям весом более 20 кг ровамицин назначают из расчета 1,5 млн ME на 10 кг веса в день в 2-3 приема. Биодоступность при приеме ровамицина внутрь не зависит от времени приема пищи.

При отсутствии ровамицина назначают другие антибиотики — макролиды: эритромицин (0,25-0,50 г через 4-6 часов внутрь), олеандомицин (0,25 г через 4-6 часов внутрь), каждый из этих препаратов принимается в течение 5 суток. Назначают фарингосепт в виде "перлингвальных" таблеток (4-5 таблеток в течение 3-4 дней).

В комплекс лечения включаются гипосенсибилизирующие препараты. В зависимости от выраженности тех или иных симптомов назначаются жаропонижающие и обезболивающие средства.

Очень хорошо зарекомндовал себя для лечения ангин "Биопарокс" — ингаляционный антибиотик, обладающий одновременно антибактериальной и противовоспалительной активностью. Препарат выпускается в аэрозольном флаконе, удобном для личного применения; ингаляция производится каждые 4 часа, 4-5 дней.

Местно применяют полоскание теплыми отварами шалфея или ромашки, а также растворами натрия хлорида, натрия гидрокарбоната, перманганата калия, борной кислоты, фурацилина, этакридина лактата. Полоскание производится после еды. Хороший эффект отмечается, если для полосканий используют противовоспалительный фитонцидный сбор в следующей прописи: зверобой продырявленный (трава) — 2 части, дуб обыкновенный (кора) — 2 ч., крапива двудомная (листья) — 1 ч., пижма обыкновенная (цветки) — 1 ч., сосна обыкновенная (почки) — 1 ч., солодка голая (корни) — 2 ч., гречиха посевная (трава) — 1 ч., 2 столовые ложки смеси заварить в 1 стакане кипятка, настоять в течение 15-20 минут, время от времени помешивая содержимое, процедить через двойной слой марли, слегка отжать, охладить 30-45 минут. Применять в виде теплого полоскания горла по 1/2-1/3 стакана несколько раз в день; 1/3 стакана можно принять внутрь в теплом виде утром и вечером.

На область шеи применяется тепло: ватно-марлевая повязка или согревающий компресс. При резко выраженном регионарном лимфадените назначают микроволновую терапию или токи УВЧ. Лечение больного проводится под контролем картины крови, мочи, температурной реакции, деятельности сердца и др., а вопрос о выписке реконвалесцента на работу решается при нормализации всех этих показателей. При благоприятном течении ангины трудоспособность обычно восстанавливается через 10-12 дней.

По выписке в течение 1 месяца пациент подлежит наблюдению участкового терапевта (педиатра). Необходимо и заключение оториноларинголога о целесообразности взятия больного на диспансерный учет.

^ Лечение язвенно-пленчатой (фузоспирохетозной) ангины проводится оториноларингологом и заключается в смазывании изъязвленной слизистой оболочки глотки 10 % раствором новарсенола в глицерине, 2 % раствором метиленового синего, 1 % раствором борной кислоты, 10 % раствором сульфата меди. Полоскание горла 0,1 % раствором этакридина лактата, 0,1 % раствором перманганата калия. При затяжном течении заболевания и глубоких некрозах осуществляют пенициллинотерапию.

^ Лечение больных, страдающих вторичным острым тонзиллитом при инфекционных заболеваниях, проводится в инфекционном стационаре. Используется этиотропная и патогенетическая терапия. Местно применяют дезинфицирующие полоскания.

^ Лечение больных вторичным острым тонзиллитом при заболеваниях системы крови осуществляется в терапевтическом или специализированном гематологическом отделении по правилам терапии основного заболевания.

^ Лечение микотической ангины должно быть комплексным. Оно включает пероральное применение противогрибковых антибиотиков в течение 10-14 дней (леворин, нистатин, декамин, микогептин, амфоглюкамин-В, низорал, дифлукан), аскорбиновой кислоты, антигистаминных препаратов и витаминов группы В. Местно назначаются полоскания и ингаляции. Для ингаляций используют амфотерицин-В, натриевую соль леворина, дифлюкан, для полосканий — водный раствор 3 % борной кислоты, грамицидина 1:10000, калия перманганата 1:10000, 1 % хинозола. Из физиотерапевтических процедур показано облучение гелий-неоновым лазером по 10 минут на миндалины и по 3 минуты на зачелюстные лимфатические узлы, 6-8 сеансов на курс лечения. Гелий-неоновый лазер может использоваться изолированно или в сочетании с метиленовым синим или генциан-виолетом для предварительного смазывания пораженных участков — лазерфорез.

Профилактика. Профилактика ангины включает общегигиенические и санационные мероприятия. Она является действенной мерой вторичной профилактики многих заболеваний, в генезе которых важную роль играют тонзиллиты. Из общегигиенических мероприятий наиболее существенны закаливание, рациональное питание, соблюдение правил гигиены жилища и рабочих помещений, устранение бактериальной загрязненности, запыленности и загазованности воздуха, связанных с профессиональными условиями, санитарно-просветительная работа по разъяснению причин, способствующих возникновению тонзиллитов. Санационные мероприятия проводятся врачом в процессе периодически осуществляемых профилактических осмотров населения. При этом выявляют и лечат заболевание десен, зубов, гнойные синуситы и отиты, нарушения носового дыхания, хронический тонзиллит.

В последние годы получены данные о высокой эффективности в профилактике ангины иммунных препаратов, в частности иммуномодулятора левамизола, а также низкоэнергетического лазерного излучения. Левамизол применяется в виде лекарственных полимерных биорастворимых пленок (весной и осенью в течение 5 дней в обе половины носа вводятся лекарственные полимерные биорастворимые пленки с содержанием 1 мг левамизола; небные миндалины, слизистая оболочка полости рта и глотки орошаются 1 мл 0,01 % раствора левамизола с помощью распылителя-дозатора).

^ Лазерное воздействие осуществляется посредством монохроматического красного света и гелий-неонового лазера. Облучаются слизистая оболочка носа, задней стенки глотки и небные миндалины (при интенсивности излучения 2,65 мВт/см, время экспозиции — от 2 до 8 минут). Курс состоит из 5-7 ежедневных облучений, проводимых 2 раза в год.

Для профилактики рецидивирующих инфекций верхних дыхательных путей, в том числе частых рецидивов ангин, показано применение рибомунила. Препарат стимулирует специфический (гуморальный и клеточный) и неспецифический иммунитет, поскольку активными действующими веществами его являются бактериальные рибосомы и протеогликаны мембранной части Kledsiella pneumoniae. Препарат выпускается для приема внутрь, для ингаляций и для инъекций. Лечение проводится курсом: 3 таблетки утром натощак, один прием в сутки. Рибомунил назначают ежедневно, в первые 4 дня недели в течение 3 недель; затем — в первые четыре дня каждого месяца в последующие 5 месяцев.


Дифтерия – острое инфекционное заболевание, вызываемое токсигенными штаммами дифтерийной палочки, передающееся преимущественно воздушно-капельным путем и характеризующееся развитием фибринозного воспаления в месте входных ворот, синдромом интоксикации и осложнениями со стороны сердечно-сосудистой, нервной и мочевыделительной систем.

Этиология. Возбудителем дифтерии является Corynebacterium diphtheriae – тонкие граммположитльные палочки с булавовидными утолщениями на концах. Обладает устойчивостью к воздействию внешних факторов. Патогенные свойства коринобактерии дифтерии связаны с выделением экзотоксина в процессе жизнедеятельности, который и определяет клинические проявления болезни.

^ Источником инфекции является больной дифтерией человек или носитель токсигенных штаммов дифтерийной палочки. Эпидемиологическая опасность больного дифтерией человека в 10 раз выше, чем бактерионосителя.

^ Путь передачи – воздушно-капельный, возможен контактно-бытовой, в редких случаях – пищевой пути передачи.

Восприимчивость к дифтерии определяется уровнем антитоксического иммунитета. Болеют дети всех возрастов, но наиболее часто в возрасте от 3 до 7 лет.

^ Индекс контагиозности -10-20%.

Сезонность – осеннее-зимняя.

Периодичность в настоящее время отсутствует. До введения активной иммунизации отмечались периодические подъемы заболеваемости каждые 5-8 лет.

Иммунитет после перенесенной дифтерии не стойкий.

Летальность составляет 3,8% (среди детей раннего возраста – 20%).

Наиболее часто при дифтерии поражается ротоглотка (90-95%), реже – гортань.

^ Инкубационный период при дифтерии 2-10 дней.


Дифтерия зева

Классификация дифтерии зева (ротоглотки):

По типу: 1. Типичные.

2. Атипичные: - катаральная;

- бактерионосительство;

По распространенности: 1. Локализованная: - островчатая;

- пленчатая;

2. Распространенная.

По токсичности: 1. Нетоксические.

2. Токсические: - субтоксическая;

- токсическая I степени;

- токсическая II степени;

- токсическая III степени;

3. Геморрагическая;

4. Гипертоксическая (молниеносная).

Клиническая картина. Локализованная форма дифтерии зева чаще встречается у детей привитых против дифтерии и характеризуется налетами, расположенными на небных миндалинах и не распространяющимися за их пределы. Начало заболевания острое. Отмечается кратковременное повышение температуры тела до субфебрильных и фебрильных цифр, умеренно выраженные симптомы интоксикации, незначительные боли в горле при глотании и отек миндалин, неярко выраженная застойная гиперемия слизистой оболочки миндалин и их дужек, отсутствие реакции со стороны тонзиллярных лимфатических узлов.

На обеих миндалинах образуются налеты, в первые 1-2 дня – нежные, тонкие, в виде «паутинки» в дальнейшем принимают характер пленок беловато-серого или грязно-серого цвета с гладкой, блестящей поверхностью и четко ограниченными краями, возвышаются над слизистой оболочкой (плюс-ткань). В зависимости от размеров налета различают островчатую форму, при которой налеты располагаются в виде островков между лакунами и пленчатую форму, при которой налеты сплошь покрывают миндалины, преимущественно располагаясь на внутренней поверхности. Налеты не симметричные, плотные, спаяны с подлежащей тканью, снимаются с трудом, обнажая кровоточащую поверхность («кровавая роса»), не растираются между предметными стеклами, тонут в воде. На месте удаленных налетов образуются новые. При введении антитоксической противодифтерийной сыворотки (АПДС) через сутки налеты заметно уменьшаются, а на 6-7 сутки – исчезают.

Распространенная форма дифтерии зева чаще встречается у не привитых детей. Налеты более массивны, чем при локализованной форме, имеют четко очерченные контуры, сплошь покрывают миндалины, распространяются на дужки, заднюю стенку глотки или язычок. Процесс двухсторонний, не симметричный. При этом наблюдается повышение температуры тела до 38-39⁰С, умеренно выраженные симптомы интоксикации, боль в горле при глотании. Тонзиллярные лимфоузлы умеренно увеличены (2-2,5 см) и болезненны. При своевременном введении АПДС налеты исчезают через 5-6 дней.

Токсическая форма дифтерии зева возникает сразу как тяжелая у не привитых детей. Начало внезапное, бурное. Родители могут назвать даже час, когда заболел ребенок. Температура тела 39-40⁰С, ярко выражены симптомы интоксикации, интенсивная боль в горле при глотании (иногда болевой тризм), с первых дней наблюдается заметное увеличение, уплотнение и болезненность тонзиллярных лимфоузлов.

В зеве яркая (темно-красного цвета) гиперемия слизистых оболочек и отек небных миндалин, дужек, мягкого неба и язычка. Отек носит диффузный характер, не имеет четких границ, быстро нарастает, просвет зева резко сужается, задняя стенка глотки не видна, язычок оттесняется кзади, иногда кпереди – «указующий перст». На миндалинах образовываются налеты в виде желеобразной, полупрозрачной пленки, уже к концу 1 суток уплотняются, утолщаются, становятся складчатыми, повторяя рельеф небных миндалин, распространяются за их пределы (дужки, мягкое и твердое небо, язычок, боковая и задняя стенка глотки, слизистая щек, вплоть до коренных зубов).

Важнейшим признаком токсической дифтерии зева является отек подкожной клетчатки шеи, появляющийся в 1-2 сутки болезни, достигает максимальных проявлений на 2-3 сутки, имеет желеобразную консистенцию, безболезненный, без изменения цвета кожи, при надавливании ямок не остается. Ребенок бледен, шея утолщена, рот полуоткрыт, губы сухие, язык обложен, сукровичное отделяемое из носа, дыхание шумное, храпящее («фарингеальный стеноз»), голос сдавленный с носовым оттенком, речь невнятная. Появляется специфический резкий сладковато-приторный запах изо рта. Отек распространяется от регионарных лимфоузлов к периферии не только сверху вниз, но и кзади – на лопаточную, затылочную области и вверх – на лицо. В зависимости от распространенности отека выделяют: субтоксическую форму – отек в зеве и области регионарных лимфатических узлов; токсическую дифтерию I степени – отек достигает середины шеи; токсическую дифтерию II степени – отек, спускающийся до ключиц; токсическую дифтерию III степени – отек спускается ниже ключиц вплоть до мечевидного отростка. При субтоксической форме налеты могут располагаться на одной миндалине, отек шейной клетчатки при этом возникает на соответствующей стороне шеи (Марфановская форма).

Температура тела при токсической форме дифтерии сохраняется в течение 3-4 дней, затем снижается, причем общее состояние остается тяжелым, налеты и отек сохраняются или могут нарастать.

При своевременной и полной терапии острый период продолжается 7-8 дней.

При геморрагической форме на фоне признаков токсической дифтерии зева II и III степени на 4-5 день болезни развивается геморрагический синдром в виде кровоизлияний в кожу, пропитывания налетов кровью (грязно-черный цвет налетов), кровотечений из мест инъекций, рвоты «кофейной гущей», кровотечений из носа, десен, желудочно-кишечного тракта, гематурии. Данные изменения обусловлены развитием инфекционно-токсический шок и синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром). Заболевание часто заканчивается смертью на 4-7 день болезни.

Для гипертоксической формы характерно внезапное начало и бурное развитие. С первых часов болезни возникает тяжелейшая интоксикация, гипертермия до 40-41⁰ С, потеря сознания, судороги, прогрессивно нарастает сердечно-сосудистая недостаточность. В клинической картине признаки токсикоза доминируют над местными проявлениями. В зеве выраженный отек опережает образование налетов. Отмечается быстрое прогрессирование отека клетчатки шеи, который может спускаться ниже ключиц. Смерть наступает на 1-2 сутки заболевания при нарастающих явлениях инфекционно-токсического шока.

Лечение больных, независимо от тяжести и локализации процесса, проводится только в стационаре. Обязательной госпитализации подлежат дети с подозрением на дифтерию, больные ангинами и ларингитами, не привитые против данной инфекции. Лечение должно быть комплексным: специфическим, этиотропным, патогенетическим и симптоматическим.

Строгий постельный режим при локализованной форме дифтерии зева соблюдается 5-7 дней, при токсической дифтерии I-II степени – 3-4 недели, III степени– не менее 4-5 недель. Все процедуры, связанные с лечением, кормлением, туалетом ребенка проводятся в лежачем положении.

Питание проводится жидкой и полужидкой пищей, после исчезновения налетов назначается пища, соответствующая возрасту ребенка.

^ Специфическая терапия. Основополагающим в терапии всех клинических форм дифтерии является нейтрализация циркулирующего в биологических жидкостях дифтирийного токсина путем применения антитоксической противодифтерийной сыворотки (АПДС). При установлении диагноза «дифтерия» введение АПДС должно проводиться немедленно, не ожидая результатов бактериологического исследования, и в достаточной дозе. Введение АПДС в поздние сроки (после 4 дня) заболевания малоэффективно. Обязательное введение АПДС проводится всем больным с тяжелыми токсическими формами дифтерии не зависимо от сроков госпитализации. В тех случаях, когда больной поступает в стационар после исчезновения налетов, а в посеве обнаруживаются токсигенные коринобактерии, АПДС вводить не рекомендуется.

Первичная и курсовая доза АПДС определяется клинической формой дифтерии. Доза уменьшается только детям первого и второго года жизни в 1,5-2 раза.

^ Дозы АПДС при различных клинических формах дифтерии

Формы дифтерии	Первая доза (тыс.МЕ)	^ Курс лечения (тыс.МЕ)
Локализованная дифтерия зева: - островчатая - пленчатая	10-15 15-30	10-20 30-50
Распространенная дифтерия зева	30-50	50-70
Субтоксическая дифтерия зева	40-60	60-100
Токсическая дифтерия зева: - I степени - II степени - III степени - гипертоксическая	60-80 80-100 100-150 150-250	120-180 до 250 до 450 до 500

При локализованных формах дифтерии, при дифтерии редких локализаций и в ранние сроки болезни можно ограничиться однократным введением сыворотки. Однако если не отмечается положительной динамики или имеет место ухудшение состояния, АПДС вводят повторно: при локализованной форме – через 18-24 часа, распространенной – 12-16 часов, токсических – 8-12 часов. При локализованной форме оптимальным является внутримышечное введение АПДС, а при токсической – внутривенное.

При распространенной и субтоксической формах дифтерии зева, а так же при распространенном крупе лечение АПДС продолжается 2 дня. Вводят по 30-40 МЕ один раз в день.

При токсической дифтерии зева I и II степени в первые двое суток больной должен получить ¾ курсовой дозы. В первый день АПДС вводят 2 раза в сутки с интервалом 12 часов.

При токсической дифтерии зева III степени, а так же при гипертоксической и комбинированной формах в первые сутки вводят половину курсовой дозы в 3 приема с интервалом 8 часов. Допускается 1/3 суточной дозы вводить внутривенно.

Длительность специфической терапии не должна превышать 2 суток.

^ Этиотропная терапия. Всем больным дифтерией одновременно с АПДС назначаются антибиотики (с целью более быстрой элиминации возбудителя) в общепринятых дозировках внутримышечно, внутривенно или перорально в течение 5-7 дней при локализованных формах и 7-10 дней – при токсических. При локализованных формах предпочтение отдается препаратам из группы макролидов (эритромицин, сумамед (азитромицин), рулид (рокситромицин), клацид (кларитромицин)). При токсических формах препаратами выбора являются пенициллины, цефалоспорины 1-2 поколений, аминогликозиды.

^ Патогенетическая терапия включает мероприятия направленные на детоксикацию и стабилизацию гемодинамики. Назначают кортикостероиды (преднизолон, гидрокортизон, дексазон) в течение 5-10 дней. Проводят инфузионную терапию с применением растворов декстранов (реополиглюкин, гемодез) и кристаллоидов (10% раствор глюкозы, 0,9% раствор натрия хлорида). Объем вводимой жидкости не должен превышать физиологическую потребность. При появлении признаков недостаточности кровообращения объем уменьшают до 2/3 – 1/2 физиологической потребности.

Симптоматическая терапия.


^ 8. Контроль результатов усвоения темы:

• тесты исходного (претест) и итогового (посттест) уровня знаний;
  
• ситуационные задачи;
  

9. Методические рекомендации студентам по выполнению программы самоподготовки:

9.1. Ознакомьтесь с целями практического занятия и самоподготовки;

9.2. Восстановите приобретенные на предыдущих курсах и ранее изученным темам знания;

9.3. Усвойте основные понятия и положения, касающиеся темы занятия;

9.4. Уясните, как следует пользоваться средствами решения поставленных задач;

9.5. Обратите внимание на возможные ошибки при постановке дифференциального диагноза;

9.6. Проанализируйте проделанную работу, выполните контрольные задания.