Geum.ru

Павел Федорович Калитеевский "Макроскопическая дифференциальная диагностика патологических процессов" часть II внутреннее исследование

Вид материалаИсследование
Подобный материал:
1   ...   27   28   29   30   31   32   33   34   35

Недостатки в работе по сличению патологоанатомического и клинического диагнозов в большинстве случаев сводятся к сле­дующему:

1. Клинический диагноз оформлен неправильно, например, со­путствующее заболевание фигурирует как основное, а основное поставлено на место сопутствующего. Такая ситуация расценива­ется различно: одни квалифицируют это как расхождение диагно­зов, другие считают, что диагнозы совпали, поскольку заболева­ние все же было установлено, хотя нередко в подобных случаях не только мысль врачей, но и лечебные мероприятия были непра­вильными, ориентированными на заболевание, неправильно расце­ненное как основное.

2. Согласно положению, учитывается только диагноз, выне­сенный на титульный лист истории болезни. Однако некоторые патологоанатомы учитывают и те предположительные диагнозы, которые фигурируют только в эпикризе или даже в одной из за­писей в дневнике истории болезни (особенно если это «выгодно» клиницисту).

378

3. Неясности имеются в случае обнаружения при вскрытии нескольких тяжелых заболеваний, когда среди них затруднительно выделить основное. Если одно из этих заболеваний распознано при жизни, а другие остались неустановленными, то одни патологоана­томы расценивают ситуацию как совпадение диагнозов, другие — как расхождение.

4. Нередко клиницисты не вносят в окончательный диагноз ликвидированные заболевания, последствия которых послужили причиной смерти (например, спаечная непроходимость с перитони­том после давней аппендэктомии). Это вызывает споры, о которых говорилось выше при обсуждении «вторых» болезней.

5. Диагноз основного заболевания не всегда, когда это необ­ходимо, достаточно детализирован, особенно если речь идет о спе­циализированных отделениях, например, диагноз опухоли мозга без точного указания локализации при нахождении больного в неврологическом отделении, характер порока сердца в кардиологи­ческом отделении и др. Такие диагнозы вызывают спор при сли­чении с анатомическими, так как в подобных случаях правильным диагнозом следует считать такой, в котором указаны точное на­именование процесса и его локализация.

6. Вопрос о том, какое из обнаруженных заболеваний счита­ется основным, может стать предметом дискуссии. Например, мож­но ли считать распознанным основное заболевание в виде атеро­склероза при смерти от инфаркта миокарда, если последний остал­ся при жизни недиагностированным? Штамп «распознанного» основного заболевания, безусловно, вреден, так как снижает вни­мание клинициста к таким тяжелым, а в данном случае смертель­ным процессам, представляющим по существующим установкам самостоятельную нозологическую форму с многими разновидно­стями.

7. Может ли злокачественная опухоль, острое инфекционное заболевание фигурировать в диагнозе в качестве сопутствующего или фонового? Так, больной раком желудка, острым инфекцион­ным заболеванием может умереть, например, от инфаркта миокар­да. Представляется, что включение упомянутых заболеваний в чис­ло сопутствующих будет неоправданным, так как они сыграли какую-то роль в танатогенезе, а потому должны быть расценены как фоновые.

8. Большие трудности вызывает трактовка случаев травмы у старых людей, после которой развивается смертельная сердечная недостаточность, как это происходит, например, после перелома шейки бедра. По существу в подобных случаях сердечная недоста­точность является результатом нарушения всей системы компенса­ции жизненных функций, неустойчивой в старческом возрасте, а травма служит толчком для такой декомпенсации, играющим роль этиологического фактора, и должна расцениваться как основное заболевание.

9. О трудностях, возникающих в случаях смерти, связанных с ошибками лечебно-диагностических мероприятий, указано выше.

379

10. Особого анализа требуют смертельные исходы, наступив­шие у больных до суток пребывания в стационаре. Подобные слу­чаи связаны чаще с ургентными состояниями и находятся в осо­бом положении в отношении диагностики. Здесь зачастую важ­нее правильно установить причину тяжелого состояния большого (кома, кровотечение, острый живот, острая сердечная недостаточ­ность, отравление и др.) для принятия срочных мер для его ликви­дации, однако выяснение нозологической принадлежности заболе­вания остается столь же важным, как и при всех других заболе-.ванпях. »'Ч j«. Анализируя клинический диагноз в случаях расхождения его с анатомическим, следует учитывать, где поставлен неправильный диагноз — на предыдущем этапе лечения или в том лечебном учреждении, где наступила смерть. Первое бывает, если больной поступил в больницу в состоянии, не позволившем провести полно­ценное обследование, а установление диагноза уже не имело зна­чения для трагического исхода. Если неправильный диагноз был установлен в предыдущем лечебном учреждении, следует выяс­нить, в какой мере это повлияло на исход заболевания.

Эти соображения позволяют все случаи расхождения диагнозов разделить на три категории:

Категория 1. Заболевание не было распознано на преды­дущем этапе лечения, а в больнице, где умер больной, установить правильный диагноз было невозможно из-за тяжелого состояния больного, запущенной фазы заболевания или в связи с быстрым наступлением смерти. Обычно в подобных случаях неправильная диагностика в больнице не имела последствий для больного. В эту категорию включаются больные злокачественными опухолями в иноперабельном состоянии или в период распространенного мета-стазирования, больные сложными, трудными для диагностики болезнями в финальной фазе процесса (например, коллагенозы, нефросклероз). Критерий тяжести состояния, не допускающей проведения необходимых диагностических мероприятий, являет­ся главным для включения наблюдений этого рода в первую кате­горию.

Категория 2. Заболевание не распознано в больнице, где больной умер, хотя для установления правильного диагноза име­лись возможности, как в отношении сроков пребывания, так и со­стояния больного. Однако неправильная диагностика не оказала существенного отрицательного влияния на исход заболевания из-за невозможности радикальной помощи в связи с инкурабельностью или потому, что больной поступил в той фазе заболевания, кото­рая исключает оказание эффективной помощи (запущенные злока­чественные опухоли, больные с несколькими тяжелыми заболева­ниями, больные в финальной фазе хронической сердечной, почеч­ной, печеночной недостаточности).

Категория 3. Правильный диагноз не установлен в боль­нице и это оказало решающее влияние на течение болезни, лече­ние и смертельный исход. В эту категорию включаются ургент-

380

вые случаи, требующие немедленной радикальной помощи: де­структивный аппендицит, панкреонекроз, прободная кровоточащая язва желудка, ущемленная грыжа, кардиогенный шок в связи с инфарктом миокарда, мозговой инсульт, крупозная пневмония, другие острые инфекционные заболевания.

Совпадение диагнозов основного заболевания должно расцени­ваться как формальное, если правильный диагноз был запоздалым и не привел к применению правильных целесообразных лечебных мероприятий. В настоящее время эта важная часть анализа исто­рий болезни не может проводиться полноценно, так как из нее, как правило, не удается выяснить, когда был установлен диагноз, вынесенный затем на титульный лист истории болезни. Этот важ­ный момент редко фиксируется и в дневнике истории болезни. Иногда только по записям консультантов или замечаниям заве­дующего отделением при обходе или по назначению лекарств можно предположить приблизительный срок установления диагно­зов. Отсутствие упомянутых данных приводит к тому, что из за­писей в истории болезни трудно выяснить развитие «диагностиче­ской мысли» врача, а окончательный клинический диагноз часто оказывается неожиданным, не вытекающим из дневниковых запи­сей и дополнительных исследований и не кажется обоснованным. Как уже упоминалось, в последние десятилетия резко измени­лась структура заболеваемости и смертности населения. Врач стал чаще встречаться с комбинацией нескольких тяжелых болезней, диагностика которых и определение роли каждой из них при оценке состояния больного и назначении лечения, особенно в по­жилом возрасте, резко усложнились. Многие болезни оказались «забытыми», так как современный врач с ними почти не сталки­вается. Так случилось с рядом острых инфекционных заболеваний, с лепрой, сифилисом, в известной мере с туберкулезом и др. По­этому упомянутые и ряд других болезней при жизни часто не распознаются, а их распознавание и для патологоанатома не всег­да легко. Изменился, кроме того, характер лечебно-диагностиче­ских мероприятий. Это оказывает влияние на течение многих бо­лезней, приводит к излечению многих из них, ранее считавшихся абсолютно смертельными. Жизнь больных значительно удлиняет­ся, что приводит к более или менее выраженному патоморфозу. К тому же приводят реанимационные мероприятия, позволяющие возвращать к жизни больных после их клинической смерти, дли­тельно поддерживать существование в особых искусственных ус­ловиях. В результате успешных операций на сердце, легких, аппа­ратного дыхания и многого другого возникли новые, прежде неиз­вестные патологические процессы и синдромы. Удаление обшир­ных участков или целых органов, пораженных патологическим процессом, с полным излечением от заболевания, по поводу кото­рого эти операции были произведены, часто приводит к возникно­вению новых своеобразных патологических процессов, связанных с выпадением функщш удаленных органов или с последствиями са­мой операции, процессов, протекающих по своим особым законам.

381

Отсюда возникла все более усложняющаяся новая глава патоло­гии — «патология терапии», т. е. болезненных состояний, обуслов­ленных лечебными мероприятиями.

В связи с изложенным клиническая картина и патологическая анатомия многих хорошо известных болезней претерпели резкие изменения под влиянием современной терапии.

Перечисленные изменения в медицинской практике привели к тому, что при анализе болезней возникают большие трудности определения патогенеза многих патологических процессов, зави­симости их от естественного развития заболевания или от прово­дившихся медицинских мероприятий. Эти трудности еще более значительны при выяснении танатогенеза, который бывает часто прямо или косвенно связан именно с медицинскими мероприяти­ями.

Следствием прогресса медико-биологических и медицинских на­ук явилась нарастающая профилизация врачей с узкой специализа­цией их в какой-то одной области. Этот процесс закономерен и не­избежен, в его основе лежит объективная эволюция развития медицины. Появились десятки узких врачебных специальностей, а также специалистов в сопредельных разделах технических про­фессий (физики, кибернетики и др.).

Обратной стороной этого процесса является все более углуб­ляющееся противоречие между крайне усложнившейся теоретиче­ской основой медицины и узкой специализацией практических вра­чей, в результате чего интересы этого врача и его кругозор невольно ограничиваются избранной областью. Между тем специализа­ция не уменьшает, а даже увеличивает необходимость и возмож­ность получения широкой информации о состоянии больного и ее интерпретации с позиций общей патологии. Например, реанима-толог, анестезиолог не могут правильно организовать свою профес­сиональную деятельность, не опираясь постоянно на данные фи­зиологии, патофизиологии, биохимии, фармакологии, морфологии, применяют большое число сложных методик, основанных на упо­мянутых дисциплинах, и вынуждены постоянно прибегать к инте­грации получаемых данных. Это обеспечивает положительный эффект проводимых мероприятий в каждый данный момент опе­рации или другого вмешательства. Аналогичная ситуация, может быть не столь ярко выраженная, складывается и при работе других узких специалистов. Поэтому недостатком узкой специализации является не сужение объема информации, которую может полу­чить врач, а сложность и иногда неумение провести анализ полу­чаемых многочисленных фактов с последующим их синтезом и интеграцией. Для этого врачу необходимо обладать широким обще­патологическим кругозором и, основываясь на нем, получать все­сторонние представления о состоянии больного и влиянии на Hero-лечебных воздействий. Именно этого часто не хватает специали­стам в узкой области практической медицины. Об этом косвенна свидетельствует и тот факт, что, несмотря на колоссальное нара­щивание методических возможностей для диагностики заболева-

382

ний, повышение точности применяемых методик, увеличение чис­ла этих методик, применяемых при лечении каждого больного (иногда в истории болезни находятся несколько десятков самых разнообразных анализов), по данным патологоанатомических вскрытий процент нераспознанных при жизни заболеваний на протяжении многих лет удерживается на уровне 9—10% и лишь в некоторых крупных специализированных учреждениях бывает ниже.

Лечащий врач не всегда в состоянии проанализировать и оце­нить часто достаточную для установления правильного диагноза информацию, которую он получает при применении современных методов исследования. Этому препятствует и то, что многие врачи утратили навыки клинического обследования больного и наблюде­ния за ним. Современный, особенно молодой, врач делает основной упор при диагностике на результаты специальных исследований, отражающих определенные сдвиги в отдельных органах и систе­мах, которые не могут заменить анализа всей клинической карти­ны болезни, складывающейся из данных анамнеза, систематиче­ского физикального обследования, наблюдения у постели больно­го, конечно, с использованием и сознательным применением спе­циальных исследований.

Преодоление указанного расхождения между возможностями и действительностью может быть достигнуто не только и не столько продолжающейся дифференцировкой медицинских специально­стей, сколько поисками способов интеграции получаемой узким специалистом информации о состоянии больного, его органов и систем. Начинающееся широкое применение в целях диагностики машинной техники, возможно, окажет серьезную помощь, но, ко­нечно, не заменит медицинского мышления врача.

Решение проблемы «врач и современные способы врачева­ния» — дело сложное и многогранное; кроме изложенного выше, большое значение имеет расширение общемедицинского теоретиче­ского кругозора врача путем самообразования, подытоживания личного профессионального опыта. Этому может способствовать постоянный тесный контакт клиницистов различного профиля между собой и с врачами-теоретиками, прежде всего с патолого­анатомами. В больницах общего профиля патологоанатомы явля­ются одними из основных представителей теоретической медици­ны и в то же время теснейшим образом связаны с лечебным делом. Патологоанатомическое отделение больницы остается важным центром, где в значительной мере формируется и оттачивается ме­тодика и методология мышления клиницистов при совместном ретроспективном анализе клинических материалов в свете патоло­гоанатомических данных. Эта роль патологоанатомического отде­ления в последние годы еще больше возросла в связи с достиже­ниями морфологических методов исследования, благодаря которым в настоящее время возможно выяснение тончайших измене­ний на клеточном и субклеточном уровнях, что значительно рас­ширяет представления о материальном субстрате болезней. Поло-383

жение И. П. Павлова о «приурочении динамики к структуре» по­лучает все большее реальное воплощение. Как и прежде и даже в большей степени, совместный анализ течения болезни в конкрет­ных случаях, ее патогенеза, «патокинеза» (И. В. Давыдовский), танатогенеза, значения предпринимавшихся лечебно-диагностиче­ских мероприятий, проводимых всеми причастными к лечению больного врачами, помогает расширению общепатологического кругозора как клиницистов, так и врачей-патологоанатомов.

Нельзя согласиться с теми врачами, которые представляют дело так, будто в настоящее время происходит упадок прозекторского дела. Это неверное представление, по нашему мнению, обусловлено тем, что в связи с колоссальным прогрессом теоретической меди­цины патологоанатом, как прежде, в одиночку уже не может решать кардинальные вопросы, которые ставит опыт работы вра­чей, в том числе и на основе анализа финальной фазы болезней. Здесь необходимо участие всех лечивших больного специалистов, синтез всех прижизненных данных в свете тщательного морфоло­гического анализа, проводимого на современном уровне. Только при этом условии патологоанатомические материалы «заговорят живым языком» и будут столь же важны для прогресса теоретиче­ской и практической медицины, как и все другие медико-биологи­ческие фундаментальные науки, а патологическая анатомия зай­мет свое достойное место как наука, стоящая на стыке теории и практики медицины.