Geum.ru

Павел Федорович Калитеевский "Макроскопическая дифференциальная диагностика патологических процессов" часть II внутреннее исследование

Вид материалаИсследование
Подобный материал:
1   ...   27   28   29   30   31   32   33   34   35

V Среди множественных болезней особый интерес представляет группа так называемых вторых болезней. Эти болезни, относящие­ся к «субординированным», возникают последовательно в ходе или после выздоровления от первого заболевания. При этом основой второй болезни могут стать остаточные явления от первой, И. В. Давыдовский одним из первых стал пользоваться понятием «вторая болезнь», вкладывая в него глубокий патогенетический смысл. Он утверждал, что болезни органов — это по существу органные проявления заболеваний, ведущих к нарушению общих нейрорегуляторных механизмов. Поэтому он применил термин «вторая болезнь» к ряду заболеваний, проявляющихся преимуще­ственно органными поражениями, например, к язве желудка, ко­торую он расценил как вторую болезнь, возникшую вслед за на­рушением нервной регуляции. Он писал: «первую болезнь мы всег­да ищем — за пределами желудка, например в полости черепа, в так называемых вегетативных центрах». Нельзя не отметить актуальность такой постановки вопроса и в настоящее время. Однако при подобной интерпретации самого термина речь идет скорее не о «первой» и «второй» болезнях, а о двух «сортам» одной и той же болезни, например, в случае язвенной болезни о скрытых где-то «в глубине» пока еще не выявленных структурных измене­ниях, обозначенных И. П. Павловым как первичные «места поло­ма», и о «внешних», являющихся следствием первых, органных симптомов, создающих хорошо знакомую клинико-анатомическую-картину нозологической единицы, в данном случае язвенной болезни. Ее основой могут быть, как это теперь хорошо известно,, и гормональные сдвиги, обусловленные развитием некоторых опу­холей APUD-системы, при которых язвенная болезнь имеет своего известного предшественника и, безусловно, должна быть включена в группу вторых болезней. Вообще коротко изложенные выше глубокие и верные мысли И. В. Давыдовского в практической дея-

370

тельности патологоанатома не всегда могут быть реализованы в связи с еще недостаточным развитием теоретической медицины, почему в понятие «вторая болезнь» должны включаться нозологи­ческие единицы или синдромы, стоящие в прямой или косвенной связи с предшествующей нозологической единицей.

Необходимость некоторого изменения схемы патологоанатоми-ческого диагноза потребовали и такие процессы, которые прежде не всегда находили свое место в диагнозе, как, например,лебла гоприятные результаты медицинских мероприятий, особенно про­ведённых в связи с ошибочным диагнозом, повлекшие за собою смертельный исход (например, аплазия костного мозга после лу-чевой терапии при неправильном определении характера опухоли , как злокачественной, оперативное вмешательство, закончившееся смертью при отсутствии предполагаемой болезни; неправильно выполненное лечебное воздействие, повлекшее смерть, например, при возникновении некоторых гемотрансфузионных осложнений; применение сильнодействующих фармакологических средств и био­логически активных веществ; смертельные аллергические реакции после введения лекарств; смерть в ходе премедикации перед опе­ративным или диагностическим вмешательством; смерть в резуль­тате диагностических манипуляций, профилактических прививок и др.).

Исключая грубые медицинские ошиоки, являющиеся предметом юридического разбирательства, все подобные случаи ранее расце­нивались различно: как осложнение основного заболевания, как неизбежные в данной ситуации явления, вообще не получающие четкой диагностической трактовки или расценивавшиеся в проти­воположность осложнениям болезни «осложнениями от лечения», хотя они и были смертельными.

В МКБ (IX пересмотр) и в свидетельстве о смерти формули­ровка «основная причина смерти» идентична формулировке «ос­новное заболевание». Согласно МКБ, основная причина смерти — «все те болезни, патологические состояния, которые привели к смерти или способствовали ее наступлению». В соответствии с этой формулировкой перечисленные выше процессы, связанные с меди­цинскими мероприятиями, могут быть включены в патологоанато-мическом диагнозе в рубрику «основное заболевание», конечно, после детального клинико-анатомического анализа ситуации, в которой наступил смертельный исход. В МКБ (IX пересмотр) для статистической регистрации подобных случаев имеется несколько содрубрик в разделе «Е», где в дополнение к основным трехзнач­ным рубрикам регистрируются случаи отравления лекарствами, неблагоприятные реакции при оправданном и правильном приме­нении лекарств, случаи нанесения больному вреда в ходе терапев­тического и хирургического вмешательства, а также хирургиче­ской и терапевтической процедуры, как причина аномальной реак­ции или позднее осложнение.

Формулировка патологоанатомического диагноза при наличии патологических процессов, так или иначе связанных с медицин-

24*

371

скими вмешательствами, требует от прозектора, помимо медицин-скоп, и этической, а иногда и юридической оценки (с помощью судебно-медицинского эксперта), особенно если последствия меди­цинского вмешательства предполагается поставить во главе диа­гноза.

В соответствии с имеющимися в МКБ (IX пересмотр) положе­ниями все подобные случаи схематически можно распределить на группы в зависимости от характера вмешательства и его значе­ния для течения болезни и в танатогенезе:

1. Случаи поступления в больницу больных, ранее подвергав­шихся хирургическим операциям, приведшим к излечению быв­шего у них заболевания, часто спустя длительный срок, с отдален­ными последствиями оперативного вмешательства или последст­виями удаления органа («вторая болезнь»). Примером может слу­жить спаечная непроходимость, недостаточность анастомоза, по­слеоперационные стриктуры (желчных протоков, мочевых путей и др.), агастральная анемия, демпинг-синдром и др. Эти состоя­ния, в свою очередь потребовавшие повторного оперативного вме­шательства, в результате возникших осложнений привели к смер­ти. В подобных случаях правильней считать основным заболевани­ем то, по поводу которого больной поступил для повторного опе­ративного вмешательства (т. е. «вторую» болезнь), а не ту нозоло­гическую единицу, которая послужила поводом для первой опера­ции, как это нередко бывает на практике и часто приводит к ост­рым дискуссиям между клиницистом и патологоанатомом.

2. Смертельный исход как следствие хирургической травмы в связи с техническими погрешностями операции. В подобной ситуа­ции хирургическая травма идентична любой другой и должна рас­сматриваться как эквивалент основного заболевания, что особенно-очевидно при операциях, произведенных с профилактической целью, по косметическим показаниям и при недостаточной обосно­ванности операции. Эта группа смертельных исходов особенно трудна для определения роли операционной травмы в танатогене­зе. Она неоднородна и может быть разделена на две подгруппы: а) смерть после операции, связанная с дефектами самого вмеша­тельства или с неправильной диагностикой заболевания, что при­вело к неоправданной или чрезмерной по объему операции. В та­ких случаях хирургическая травма должна занять место основного заболевания; б) смерть после операции, адекватной характеру заболевания. Такие смертельные исходы бывают обычно у тяже­лых больных. Они зависят или от непереносимости операции при данном состоянии больного в связи с тяжестью или запущенно­стью заболевания, или же от инфекционных осложнений, профи­лактика которых на данном этапе заболевания не может быть со­вершенной. В подобных случаях операционная травма и ее послед­ствия должны в диагнозе занять место среди осложнений основно­го заболевания.

3. Смерть от наркоза, которая может быть следствием различ­ных причин: индивидуальной непереносимости препарата, его

372

передозировки, асфиксии, несвоевременной, поздней интубации, ранней экстубации, бронхоспазма, аспирации пищевых масс. Тако­го рода смерть может наступить еще в период премедикации. Можно считать, что все перечисленные виды «наркозной» смерти в диагнозе должны занять первое место, а заболевание, по поводу которого производилась или предполагалась операция, включать в рубрику фонового заболевания.

4. Смертельный исход как следствие диагностических манипу­ляций (ангиография, лапароскопия, пневмоэнцефалография, биоп­сия и др.). Как правило, основным в диагнозе следует указывать именно эти манипуляции с их осложнениями, а заболевание, по поводу которого они производились, следует включать в рубрику фонового заболевания.

5. Смертельные исходы у больных с опухолями, связанные с последствиями лечения химиопрепаратами при ошибочном опре­делении опухоли как злокачественной, считать основным заболе­ванием.

6. Смертельные исходы, связанные с гемотрансфузионными осложнениями. Эти ослоншения всегда должны «возглавлять» ана­томический диагноз.

Приведенная группировка смертельных исходов в связи с ме­дицинскими, особенно хирургическими, вмешательствами и пред­лагаемая оценка их как основной причины смерти все еще диску­тируются. Между тем существующие в данный момент правила составления патологоанатомического диагноза в рассматриваемой группе смертельных исходов не отражают истинного удельного веса медицинских вмешательств в наступлении смерти, снижают внимание к ним со стороны органов здравоохранения и лечащих врачей и, следовательно, не способствуют улучшению лечебного процесса, а при статистическом учете заболеваемости и смертно­сти дают неточные показатели, извращающие истинное положе­ние дела.

В настоящее время в качестве временной меры в практике некоторых патологоанатомических отделений больниц при состав­лении патологоанатомического диагноза подобные наблюдения ин­терпретируются как «комбинированное основное заболевание», где на первом месте фигурирует болезнь, по поводу которой было про­изведено медицинское вмешательство, сыгравшее важную или даже главную роль в наступлении смертельного исхода, на втором месте — само вмешательство. Однако нельзя исключить возможно­сти и обратной трактовки, что зависит от возникших взаимоотно­шений между обоими процессами. Например, в одной из больниц крупная атерома внутреннего угла глаза была ошибочно диагно­стирована как мозговая грыжа и была произведена трепанация черепа, в ходе которой была повреждена крупная мозговая арте­рия, что потребовало резекции доли мозга и повлекло смертельный исход. В данном случае в результате грубой диагностической ошибки операция со всеми ее последствиями, конечно, стала осно­вой патологоанатомического диагноза, а атерома была упомянута

373

как опухоль, ошибочно расцененная как мозговая грыжа, среди сопутствующих заболеваний.

Перечисленные особенности современного этапа усложнения понятия основного заболевания, следовательно и основной причи­ны смерти, привели к тому, что прежнее однозначное определение основного заболевания оказалось во многих случаях неприменимо, что и потребовало пересмотра этого определения. В результате про­ходившей на страницах журнала «Архив патологии» дискуссии, касавшейся упомянутых вопросов, было предложено несколько новых диагностических определений.

Начнем с термина .комбинированное основное заболевание». В это понятие включаются случаи с двумя или более заболевани­ями, которые могут находиться в различных, часто сложных, взаи­моотношениях. Это потребовало выделения среди комбинирован­ных основных заболеваний следующих их разновидностей:

1. «Конкурирующие заболевания» — этим термином обознача­ются обнаруженные у больного две или более болезней, каждая из которых сама по себе или через осложнения могла быть при­чиной смерти, поэтому выделить основную болезнь даже при де­тальном клинико-анатомическом и танатогенетическом анализе за­труднительно.

2. «Сочетанные заболевания» — два заболевания и более, каж­дое из которых само по себе не могло привести к смерти; в соче­тании они послужили причиной смертельного исхода.

3. Было признано целесообразным в схему патологоанатоми-ческого диагноза включить дополнительную рубрику — «ч|ан0]вое аболевание». Под этим термином подразумевается заболевание, которое, предшествуя основному или сочетаясь с ним, усилило тяжесть его течения или сыграло важную роль в его динамике или в возникновении осложнений, фоновые заболевания-чаще явдяют-я_хроническими: в той или иной степени нарушающими гомео-стаз_. Типичным примером фонового заболевания можно назвать, например, сахарный диабет, если он обусловливает тяжелое тече­ние инфекционных сердечно-сосудистых и многих других болез­ней. Часто к фоновым заболеваниям относится гипертоническая болезнь, атеросклероз, иногда злокачественные опухоли. Фоновое и основное заболевания могут составлять комбинированное основ­ное заболевание. В группу фоновых заболеваний могут быть включены и некоторые неблагоприятные последствия лечебных мероприятии, отяготивших течение основного заболевания или сыгравших роль в возникновении и особой тяжести осложнений.

Включение в диагностическую схему рубрики «фоновые забо­левания» имеет большое значение для выяснения роли и значения процессов, включаемых в группу сопутствующих заболеваний, в которые при прежней схеме патологоанатомического диагноза вно­сились как заболевания, отягощающие течение основного заболе­вания, так и патологические процессы, не играющие такой роли, например, последствия ранее перенесенной болезни, оставившие лишь морфологические следы (рубцы, сращения серозных лист-

374

ков), доброкачественные опухоли и др. Как показывает опыт и результаты дискуссии, рубрика «фоновое заболевание» может иметь большое значение при анализе многих случаев перинаталь­ной смерти плодов и новорожденных, при выяснении участия в патологическом процессе и смертельном исходе комплекса мать— плацента—плод (ребенок).

Приведенные дополнения к схеме патологоанатомического ди­агноза способствуют более объективной и точной оценке роли и значения каждого из обнаруженных множественных заболеваний, а также позволяют выявить лечебный патоморфоз и способство­вать определению значения проведенных медицинских мероприя­тий для течения, морфологических изменений и исхода заболева­ния. Однако результаты анализа не всегда бывают удовлетвори­тельными из-за сложности возникших ситуаций, усугубляемых часто из-за недочетов клинического наблюдения и обследования больного. Нередки и спорные ситуации, когда оценка патолого­анатома и клинициста не совпадают, особенно при расхождении клинического и анатомического диагнозов. В качестве примера можно указать на следующее наблюдение: у пожилого больного с компенсированной хронической ишемической болезнью сердца (ХИБС) возник рак желудка, длительно протекавший бессимп­томно. После обильного кровотечения из опухоли возникло обо­стрение ХИБС с развитием острого инфаркта миокарда, что по­служило причиной смертельной сердечно-сосудистой недостаточ­ности. Оценка патологоанатома: основное заболевание — рак же­лудка; инфаркт миокарда — осложнение, возникшее в результате острой постгеморрагической гипоксии на фоне ХИБС. Оценка кли­нициста: основное заболевание — острый инфаркт миокарда; рак желудка — фоновое заболевание.

Однако в целом, как показывает практика крупных патолого-анатомических отделений больниц, для правильной оценки значе­ния множественных заболеваний при анализе каждого наблюде­ния описанная выше диагностическая схема себя в общем оправ­дывает, однако вопрос о статистической регистрации и анализе этой группы заболеваний остается нерешенным. Во всех сущест­вующих статистических разработках, относящихся к заболеваемо­сти и смертности, учитывается лишь одно из обнаруженных забо­леваний, как бы ни были серьезны остальные. На этом же прин­ципе построена и МКБ IX. Поэтому на основании статистических данных анализ множественных заболеваний невозможен. Он мо­жет оказаться более доступным при использовании современного свидетельства о смерти, где, кроме основной причины смерти (руб­рика I), указываются и другие заболевания (рубрика II).

При составлении патологоанатомического диагноза в случаях множественных заболеваний врач должен помнить, что статистик будет учитывать в качестве основного то, которое в диагнозе запи-сано первым. Такой способ регистрации множественных заболе­ваний ведет к ряду условностей и упрощений, суживающих позна­вательную ценность получаемых материалов.

375

Клинико-анатомический эпикриз в отличие от патологоанато-мического диагноза включает мнение патологоанатома об особен­ностях данного случая, исходя из всех имеющихся (клинических, лабораторных, морфологических и др.) данных, а также пояснения положений диагноза, если это необходимо. Четкой схемы состав­ления эпикриза нет, да вряд ли она и возможна, так как в каждом случае приходится отражать различные стороны процесса, осно­вываясь на особенностях течения болезни, танатогенеза и многого другого. Поэтому в одних случаях в эпикризе приходится более детально разбирать одни вопросы и опускать другие, которые в других случаях оказываются главными.

Можно наметить содержание эпикриза только в самой общей форме в виде перечня вопросов и проблем, которые могут стать его основой: обоснование диагноза основного заболевания, вскрытие динамики его развития, патогенез его осложнений; выяснение та­натогенеза; выяснение факторов, которые могли привести к нару­шению гомеостаза (генетические, иммунные, бытовые, экологиче­ские, производственные и др.) до развития болезни и в ее тече­нии; важную часть эпикриза должен составлять анализ предпри­нятых медицинских мероприятий — их целесообразность, своевре­менность; возможность ранней догоспиталытой и госпитальной диагностики; применение необходимых диагностических приемов; своевременность госпитализации, динамика диагностического про­цесса; правильность показаний к оперативному вмешательству, характеристика этого вмешательства; характеристика медикамен­тозной терапии; характеристика реанимационных мероприятии.

Эпикриз как в своей первой, так и особенно во второй части, посвященной качеству медицинской помощи, должен составляться не только на основании записей в истории болезни, но и при актив­ном участии лечащих врачей, часто только после детального раз­бора случая па заседании лечебно-контрольной комиссии или на клшшко-анатомической конференции. По сути перечисленные вопросы, отражаемые в клинико-анатомнческом эпитфпчс. должны быть предметом обсуждения на упомянутых конференциях. Ответ на эти вопросы и позволит охарактеризовать все этапы лечебно-диагностического процесса, его просчеты, просчеты медицинского мышления и организации лечебно-профилактической работы на конкретных примерах в данном лечебном объединении, деятель­ность «параклшшческих» отделений, администрации, хозяйствен­ных служб п. конечно, отразит квалификацию лечащих врачей и роль консультантов.

Сопоставление (сличение) клинического н патологоанатомичес-кого диагнозов. Одним из важных разделов клпнико-апатомпческо-го анализа данных вскрытия является сличение клинического и тта-тологоанатомического диагнозов. Результаты этого анализа вклю­чаются в заключительную часть клинико-анатомпческого эпикриза и подвергаются в обязательном порядке обсуждению на клинико-анатомической конференции. Как ясно из изложенного выше, сли­чение диагнозов представляет собой один из важных разделов кли-

376

нико-анатомических сопоставлений вообще, т. е. широкого круга вопросов, относящихся к обследованию, уходу, лечению, докумен­тации и пр.

Сличение диагнозов часто понимают как простое сопоставление окончательного клинического и патологоанатомнческого диагно­зов. Это неверно. В ходе сличения диагнозов нужно анализировать динамику мышления клинициста на каждом этапе течения болез­ни с учетом тех фактических данных, которые позволили устано­вить первоначальный диагноз, и рассматривать последующие диаг­ностические мероприятия, их целесообразность, своевременность и правомерность утверждения или изменения первоначального, за­тем и окончательного диагноза. Последний является итогом наблю­дения больного на протяжении его пребывания в больнице с при­влечением поликлинических данных, отдаленного анамнеза болез­ни и жизни. В случаях ошибочного клинического диагноза при таком детальном анализе диагностического процесса нередко уда­ется установить, на каком этапе и почему мысль клинициста по­шла по ложному пути.

В нашей стране сличение клинических и анатомических диаг­нозов декларировано как обязательное мероприятие по схеме, пред­ложенной И. В. Давыдовским и одобренной ведущими патолого­анатомами страны на совещании, прошедшем г. Наркомздраве РСФСР в 1934 г. В основу сличения диагнозов положен нозологи­ческий принцип. Сличение проводится по трем рубрикам: но ос­новному заболеванию, его важнейшим осложнениям и по важней­шим сопутствующим заболеваниям. Возможными причинами не­совпадения диагнозов могут быть объективная трудность, крат­кость наблюдения, переоценка или недооценка заключения кон­сультантов, данных лабораторных и других исследований н пр,

Эти принципы сличения диагнозов применяются более 40 лет, они в основном себя оправдали. Работа по сличению диагнозов остается важным фактором в повышении квалификации лечащих врачей и способствует выявлению слабых мест в организации ме­дицинской помощи населению. Однако с течением времени выясни­лись некоторые недочеты принципа сличения диагнозов. Так, дела­ются попытки оценивать качество работы лечебного учреждения, а внутри его — лечебных отделений только по проценту расхож­дения диагнозов. При этом не учитываются профиль учреждения, его загрузка, диагностические возможности, контингент больных, возможности госпитализации. Обнаруженные дефекты клиниче­ской диагностики механически закрепляются за тем лечебным учреждением, в котором наступила смерть больного, между тем значительная часть их относится к предыдущим этапам лечения — на участке, в поликлинике, в других больницах.

Такое неправильное использование результатов сличения диа­гнозов опасно тем, что лечащие врачи будут стремиться устано­вить точный диагноз во что бы то ни стало, применяя сложные и даже опасные диагностические приемы без учета тяжести состоя­ния больного. Анализ допущенной ошибки не должен переставать

377

интересовать врачей: для mix важно не только решение вопроса, совпал или не совпал окончательный диагноз. Если диагнозы «не совпали», вдумчивый анализ недопустимо заменять поисками оправдания. Вместе с тем отдельные патологоанатомы иногда за­меняют клинико-анатомический анализ «прокурорским» подходом к делу, обвиняя врачей в совершенной ошибке, а не объясняя ее. Тем более недопустимы и противоположные случаи, когда патоло­гоанатом под давлением администрации и лечащих врачей может искусственно занижать число расхождений диагнозов. Подобная практика может привести к снижению заинтересованности клини­цистов в разборе секционных материалов, сделать эти разборы формальными и оказать отрицательное влияние на качество кли-нико-анатомических конференций. С этой точки зрения отчет па-тологоанатомического отделения не должен быть формальным, иначе органы здравоохранения будут лишены одного из важных источников информации о том, какие дефекты имеются в системе организации лечебно-диагностической работы. Информацию пато­логоанатома не могут заменить другие источники, поскольку имен­но в патологоанатомических материалах наиболее часто выявля­ются недостатки организации лечебно-диагностической работы, на основании которых можно выявить с полной объективностью, где, на каком этапе и почему эти недостатки возникли. Следует отме­тить, что до сих пор не утратили своего значения отчеты И. В. Да­выдовского и С. С. Вайля, опубликованные еще в конце 30-х годов, в которых содержалась ценная информация о причинах смерти и качестве лечебно-диагностической работы, отчеты, основанные на материалах, представлявшихся патологоанатомическими отделе­ниями больниц. Из изложенного очевидно, насколько нужны были бы подобные отчеты в настоящее время, учитывая все те измене­ния, которые произошли как в лечебно-диагностическом процессе, так и в организации медицинской службы в целом.