Geum.ru

Павел Федорович Калитеевский "Макроскопическая дифференциальная диагностика патологических процессов" часть II внутреннее исследование

Вид материалаИсследование

Содержание


Полости тела
Подобный материал:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   35

В мышцах встречаются одиночные или множественные узлы хрящевой или костной консистенции. Эти узлы появляются при двух разновидностях оссифицирующего миозита. Первая, доброка­чественная, форма — изолированный оссифицирующий миозит травматической (?) природы в результате организации некрозов и кровоизлияний в мышцу с последующей оссификацией этих участ­ков. Довольно частой локализацией такой формы оссифицирующе­го миозита являются большая грудная мышца, мышцы плеча, час­то двуглавая, мышцы бедра и ягодиц (нередко у кавалеристов), мышцы голеней у спортсменов.

Вторая форма—генерализованный или прогрессирующий осеифицирующий миозит — очень редкое врожденное заболевание. В 75% случаев этот процесс сочетается с другими врожденными аномалиями, особенно часто с отсутствием зубов, больших паль­цев стопы и кисти, реже других пальцев, с синдактилией. Пора­жаются почти все мышцы с замещением их фиброзной и костной тканью, но в первую очередь передние и задние мышцы грудной стенки, что ведет к дыхательной недостаточности, которая чаще всего заканчивается смертью в детском возрасте. Может подвер­гаться обызвествлению мышца сердца с развитием сердечной недо­статочности, приводящей к смертельному исходу. Как правило, н& подвергаются оссификации мышцы глаза, языка, диафрагма. Бо­лезнь может иметь абортивную форму, остановиться в прогресси-ровании, и тогда мы можем встретить ее не только у детей, но и у взрослых.

Далее следует обратить внимание на возможные другие пато­логические деформации :i образования в области шеи, груди, в подмышечных, паховых областях, а также в области передней брюшной стенки, которые могли остаться незамеченными при внешнем исследовании.

Кисты шеи. На шее могут встретиться различные врожденные образования в виде щелей, свищей и кист, связанные с неполным смыканием жаберных дуг или неполным зарастанием жаберных щелей и других эмбриональных зачатков. По средней линии шеи между слепым отверстием языка и щитовидной железой встреча­ются остатки щитовидно-язычного протока в виде кисты или сви­ща, чаще открытого в его верхнем конце, т. е. у корня языка. От этих кист следует дифференцировать срединные кисты и щели, происходящие от неполного смыкания жаберных образований на любом уровне, вплоть до грудины. Из нижних жаберных образо­ваний кисты обычно мелкие, локализуются впереди рукоятки грудины, из верхних —н а уровне гортани. Кисты могут быть вет­вистыми и уходить своими отрогами в глубокие отделы шеи или открываться узким свищевым ходом на коже. При вскрытии такой кисты и фистулы обнаруживают сочную зернистую ярко-красную внутреннюю поверхность. Разновидностью этих кист являются дермоидные кисты подбородочной области, инклюзионные кисты.

Они лежат очень поверхностно, мелкие и выполнены полностью* или частично салоподобяъши массами. Другим вариантом подбо­родочных кист являются глубокие кисты, которые располагаются ближе к дну полости рта. Кисты, происходящие из второй жабер­ной щели, могут находиться не только по средней линии, в подъ­язычной и в подбородочной области, но и в области верхней че­люсти и в околоушной зоне. Они редко имеют наружный кожный свищ, иногда достигают крупных размеров. Содержимое их также сальное, иногда творожистое.

Кисты на боковой поверхности шеи могут исходить не только из второй жаберной щели, но и из первой и третьей. Боковые кисты могут иметь кожные свищевые отверстия вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, чаще в ее нижней трети. Если имеется отверстие, чаще очень узкое (1—2 мм), то из него выдавливается слизистый или сыровидный материал, а в слу­чае инфицирования кисты — гноевидный. Тогда вокруг свищевого отверстия имеется венчшс воспаленной кожи. Внутренние свищи встречаются редко, могут открываться в глотку.

В пожилом возрасте в кисте может развиться рак. В этом случае в полости кисты имеется разрастание рыхлой серо-розовой опухолевой ткани, связанной со стенкой, а если опухоль прораста­ет ее, то киста становится фиксированной с окружающими тка­нями.

Очень редко у взрослых встречается кистозная гигрома шеи,, происходящая из сохранившихся лимфатических мешков. Это мяг­кое тонкостенное, обычно многокамерное образование, заполнен­ное прозрачной бесцветной или соломенно-желтой жидкостью, ино­гда достигает значительных размеров. Оно располагается на шее позади грудиноключичнососцевидной мышцы, может своими от­рогами распространяться на плечо, в глубокие отделы шеи и надплечья, доходя до ротовой диафрагмы и апикальной плевры. Ана­логичные гигромы могут встречаться в подмышечной и паховой; областях.

В надключичной ямке можно встретить патологическое выпя­чивание, грыжу легочной ткани. Это пролабирование происходит в результате врожденной слабости или повреждения внутригрудной' (сибсоновской) фасции. Такого же характера грыжи или пневмо-целе могут встретиться в других отделах грудной стенки. В этих случаях они чаще всего носят травматический характер, либо являются следствием воспаления, опухоли.

Осматривая крупные сосуды шеи, можно натолкнуться на опу­холевое образование в области бифуркации сонной артерии, тесно* с ней сращенное. Оно овальной или шаровидной формы, плотное, легко смещается в боковых направлениях, но трудно вверх или1 вниз. Диаметр его не превышает 3—4 см, на разрезе серо-розовое,, слегка зернистое. Чаще встречается в среднем возрасте. Это опу­холь каротидного тела. В редких случаях носит злокачественный характер, при этом дает множественные широко распространенные гематогенные метастазы.

В клетчатке шеи можно увидеть увеличенные лимфатические узлы. Если они регионарно увеличены, то это может быть реак­тивный лимфаденит на «банальный» воспалительный процесс в полости рта, глотки, гортани и др. В редких случаях воспаление может носить специфический характер. Иногда увеличенные лим­фатические узлы могут быть проявлением первичного или мета­статического опухолевого процесса. Изменения в лимфатических узлах с трудом поддаются макроскопической дифференциальной диагностике. При всех видах гемобластозов они обычно гомоген­ные мягкие серо-розовые на разрезе и не спаяны с окружающими тканями и между собой. Такого же вида обычно и реактивно изме­ненные лимфатические узлы. При специфическом воспалении, в 'частности туберкулезном, они обычно спаяны с окружающими тка­нями, структура их неоднородна, иногда видны бугорковые обра­зования, иногда казеозный распад. При метастазировании злока­чественных опухолей в лимфатические узлы ткань их на разрезе часто неоднородна, иногда напоминает географическую карту.

•Опухолевая ткань часто более светлая на серо-розовом или серо-красном фоне паренхимы узла. При наличии в лимфатических узлах метастазов они могут быть как подвижными, так и спаян­ными с окружающими тканями.

Источником воздуха при подкожной эмфиземе и источни­ком инфекции при флегмоне шеи обычно является травма глотки и пищевода, гортани, трахеи инородными телами, часто попадающими с пищей. К ним относятся кусочки металла и стек­ла от консервных банок, кусочки эмали от посуды, кости, щитки рыбьей чешуи и др. Травма может быть нанесена инструментами при проведении лечебно-диагностических манипуляций на этих

•органах. Кроме того, причиной флегмоны шеи может быть воспалительный очаг в полости рта, глотки (миндалины), а причиной эмфиземы — разрыв легкого. Как при флегмоне, так и при эмфи­земе очень часто процесс распространяется на средостение. Если источник флегмоны находится во рту или в глотке, то она распо­лагается обычно глубже иретрахеальной фасции.

В подкрыльцовых ямках можно обнаружить увеличенные лим­фатические узлы. В них можно увидеть те же изменения, что и в лимфатических узлах шеи. Наиболее частым источником метаста­тического поражения ли,мфатических узлов подкрыльцовой ямки являются опухоли молочной железы. Неспецифические лимфаде­ниты этой области нередки, поскольку ранения, инфицирование верхних конечностей довольно часто встречаются в быту и на про­изводстве.

Из специфических патологических процессов для этой области следует отметить гидраденит апокринных желез (сучье вымя), гкоторый может быть во всех вариантах — от серозного до гной­ного.

Проникая глубже в клетчатку, следует пальпировать и осмат­ривать крупные подмышечные сосуды. В подмышечной вене мож­но обнаружить тромб. Он может явиться продолжением тромба

•94

и флебита вен верхней конечности или, наоборот, быть продолже­нием тромба или флебита лодключичной вены, что встречается при катетеризации ее.

В клетчатке можно обнаружить кистозную гигрому, подобную гигроме шеи.

В брюшной стенке в области пупка нередко имеются грыжи, которые могут содержать сальник или внутренние органы. При осмотре брюшной стенки изнутри видна круглая связка печени, содержащая облитерированную пупочную вену, просвет которой в редких случаях может персистировать или быть тромбированным. Другой тяж изредка можно обнаружить в направлении подвздош­ной кишки — остатки желточно-брыжеечного протока. По ходу его может сохраниться просвет в виде кист. Но чаще остатки этого протока обнаруживают лишь в самом конце его в виде дивертику­ла подвздошной кишки (меккелева).

Вниз от пупка под брюшиной на всем протяжении до верхуш­ки мочевого пузыря могут встретиться кисты из персистирующего мочевого протока плода (урахуса). Чаще эти кисты локализуются по концам протока, т. е. в области пупка или верхушки мочевого» пузыря, иногда в виде вытянутого дивертикула его. Кисты могут нагнаиваться или быть источником злокачественной опухоли.

В области пупка нередко обнаруживают очаги эндометриоза, которые у женщин детородного периода выглядят в виде синева­тых узелков, иногда с кистами, содержащими буроватую жидкость или замазкообразные бурые массы. В более позднем возрасте они подвергаются медленному фиброзированию. Эндометриоидные оча­ги нередко имеют четкую клиническую симптоматику — они пе­риодически набухают, становятся болезненными, иногда кровото­чат. Эти изменения связаны с менструальным циклом. Подобные очаги эндометриоза могут встретиться в послеоперационных руб­цах передней брюшной стенки, а также на висцеральной брюши­не, особенно в нижнем этаже брюшной полости, нередко в толстой и прямой кишке. Ректосигмоидный эндометриоз может служить причиной кишечной непроходимости.

Область пупка является также частым место локализации мета­стазов опухолей желудка, яичника и других органов.

Затем осматривают паховые области. Проверяют типичные места грыж. Отсутствие грыжевых ворот исключает возможность ущемления внутренних органов, наличие их позволяет заподозрить бывшее ущемление, при этом на каком-либо внутреннем органе, чаще всего на петле кишки, имеется след ущемления с наруше­нием кровообращения на ограниченном участке, иногда со стран-гуляционной бороздой, л грыжевой мешок свободен. Для подтвер­ждения бывшего ущемления необходимо тщательно исследовать, грыжевое кольцо и сам мешок и обнаружить в нем макро- и мик­роскопические следы бывшего ущемления в виде расстройства кровообращения, иногда кровоизлияний, налета фибрина.

В паховых областях, как правило, имеются довольно крупные лимфатические узлы, которые имеют небольшое диагностическое

95-

значение, так как всегда имеются в них вторичные реактивные изменения, как и в кубптальных и подмышечных лимфатических узлах. Но в ряде случаев анамнестические указания на быстро раз­вившийся бубон подозрительны на некоторые инфекции. Безболез­ненный бубон может быть признаком сифилиса. Необходимо искать первичную язву з зоне половых органов. Паховый бубон, иногда с изъязвлением, может быть проявлением венерического лимфогранулематоза у мужчин (у женщин чуще поражены тазо­вые лимфатические узлы). Для этой болезни характерно фиброз­ное поражение клетчатки ректальной области в виде очень плот­ных рубцов с образованием стриктур на этом уровне. Ранний

-инфильтрат может нагнаиваться с разрушением стенки кишки и

•образованием свищей. Остро возникший бубон при соответствую­щей клинической картине может быть проявлением туляремии, чумы. Паховый бубон с множественными язвами в паху, промеж­ности позволяет заподозрить мягкий шанкр.

Метастазы в паховых лимфатических узлах чаще всего исхо­дят из опухолей половых органов как у мужчин, так и у женщин.

ПОЛОСТИ ТЕЛА

При ревизии полостей тела отмечают расположение внутрен-зшх органов, высоту стояния диафрагмы, наличие патологического содержимого в полостях, спаек и др.

Брюшная полость

При вскрытии брюшной полости можно столкнуться с обрат­ным расположением органов. Оно может быть ограничено только органами брюшной полости, либо сочетаться с обратным располо­жением органов грудной клетки. Никакого значения само по себе это состояние для развития патологических процессов не имеет, но оно может затруднять прижизненную диагностику заболеваний. Важнее приобретенные дистопии внутренних органов, например, ощущение их, спланхноптоз. В частности, опущение почек чрева­то развитием гидронефроза, способствует камнеобразованию. Опу­щение желудка может вызвать непроходимость не только по кишечному тракту, но также непроходимость сосудов брыжейки с нарушением кровообращения в ней.

Спайки брюшной полости. Для осмотра брюшной полости откидывают большой сальник, который в норме спускается широ­ким фартуком к тазу. Иногда сальник фиксирован либо к брюш-дой стенке, либо к внутренним органам. Если это брюшная стен­да, то нередко он фиксирован в местах, характерных для грыж, — (область пупка, полулуннал (спигелиева) линия, внутреннее отвер­стие паховых каналов, редко запирательное отверстие. Это» могут быть старые сращения или свежее ущемление, что обычно нетруд­но установить. Во втором случае фиксация неполная, хотя иногда вытянуть салъдик из ущемляющего кольца довольно трудно.

96

В зоне фиксации имеются признаки воспаления — фибрин, полно­кровие сосудов, кровоизлияния. Если сальник сращен с внутрен­ними органами, то, как и в первом случае, спаяние может быть старым или свежим. Если это старые плотные сращения, выяснить причину их возникновения трудно. Причиной свежих сращений может быть воспаление органа, к которому припаян сальник, или даже прикрытая перфорация какого-либо органа.

Кроме спаек, связанных с сальником, в брюшной полости до­вольно часто обнаруживают как плоскостные сращения, так и спайки в виде тяжей между органами и брюшной стенкой. Чаще они являются следствием перенесенного перитонита, реже травмы. Приблизительно в 15% спайки имеют врожденный характер, обра­зуют брюшинные карманы или тяжи. Особенно часто такие обра­зования встречаются в илеоцекальной области, возле сигмовидной кишки, в зоне желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки. Некоторые врожденные спайки, вернее связки, имеют свои эпони­мы. Это джексоновские сращения между нисходящим отделом толстой кишки и брюшной стенкой, лейновские сращения между петлями кишечника и придатками матки, главным образом труба­ми, пейеровская связка, фиксирующая селезеночный изгиб тол­стой кишки, связка между дном желчного пузыря и поперечной ободочной кишкой и ряд других связок. Все эти аномальные обра­зования иногда могут вызвать явления хронической кишечной непроходимости, но в рядэ случаев и острой со всеми вытекающи­ми отсюда последствиями. Чаше же они вызывают болевой син­дром, который иногда вынуждает хирурга прибегнуть к операции.

Как мы уже указали, приобретенные спайки возникают в ре­зультате перенесенного местного или разлитого перитонита, про­никновения в брюшную полость паразитов (эхинококка, аскарид и др.), обсеменения брюшины опухолью, травмы, в том числе опе­рационной. Операция, сопровождающаяся механической, химиче­ской, термической и лучевой травмой брюшины, способствует образованию спаек. Одной из причин образования спаек, связан­ных с оперативным вмешательством, является наличие инород­ных тел в брюшной полости, оставленных хирургом в ней, — там­поны, дренажи, масла, порошок антибиотиков, тальк, крахмал, забытый инструмент, салфетка и др. Присутствие инородных тел вызывает развитие гранулематозного процесса с образованием узелков и крупных конгломератов их, часто заканчивающегося об­разованием рубцов и спаек.

Иногда развитие спаек в брюшной полости носит настолько об­ширный характер, что органы брюшной полости, особенно кишеч­ник, оказываются спаянными в единый конгломерат. Выделение органов в этих случаях требует большой сноровки и труда, а ино­гда оказывается и невозможным. Постепенное образование таких сплошных сращений с полным спаянием органов иногда не ведет к тяжелым клиническим проявлениям и может даже оказаться случайной находкой при вскрытии, иногда сопровождается призна­ками хронической частичной непроходимости, требующей повтор-

7 Заказ № 366

97

ных, нередко многократных операций. Больные погибают чаще всего от этого страдания. Весьма обширные спайки нередко явля­ются следствием перенесенного туберкулезного перитонита, поли­серозита при ревматизме. «Сухая» форма туберкулезного перито­нита может сопровождаться накоплением фибриновых пленок на брюшине, которые в процессе организации превращаются в обшир­ные сращения. Среди спаек такого происхождения можно обнару­жить очаги творожистого некроза, иногда мелкие бугорки, а также очаги казеоза и рубцы в лимфатических узлах брюшной по­лости.

Если спайки вызывают нарушения функции органов брюшной полости, сопровождающиеся клиническими проявлениями, то мы вправе говорить о спаечной болезни. Послеоперационная спаечная болезнь чаще всего развивается после аппендэктомии (около 75%). Как это ни парадоксально, значительное число удаленных отростков оказывается без признаков острого воспаления. По-ви­димому, оперативное вмешательство сыграло роль в развитии спаек или спайки вызвали соответствующую клиническую карти­ну, вынудившую оперировать больного. Вероятно, для массивного образования сращений нужны и какие-то индивидуальные свой­ства брюшины, может быть общая склонность к фибропластиче-ским процессам, например, к образованию келлоидных рубцов, фиброматозам.

Изолированные спайки редко имеют клиническое значение и обнаруживаются при вскрытии случайно, но они могут вызвать тяжелые последствия в виде непроходимости кишечника.

Следует установить, имеется ли патологическое содержимое в брюшной полости. Это может быть газ, жидкость самого разного качества, твердые и мягкие инородные тела.

В случае наличия газа в брюшной полости необходимо опреде­лить источник его поступления. Чаще всего таким источником является перфорация желудка или кишки. Небольшое количество газа обычно остается после лапаротомии. Газ может быть введен во время лапароскопии. Если был введен воздух, то он обычно рассасывается в течение i—2 нед. Углекислый газ и кислород исчезают из брюшной полости быстрее. Газ может явиться резуль­татом деятельности анаэробных микробов как компонент воспале­ния брюшины, перитонита.

Следует учесть, что появление газа в брюшной полости может быть посмертным, в результате гниения или из-за посмертного аутолиза стенки желудка с расплавлением ее. Это происходит не так уж редко при высокой переваривающей способности кислого содержимого желудка. В этом случае стенка желудка весьма рых­лая, истонченная, грязно-зеленоватого цвета, края перфорационно­го отверстия рваные, в окружности перфорационного отверстия жидкость с кислым запахом, окружающие ткани со следами пере­варивания пропитаны такой же жидкостью. Иногда имеется рас­плавление левого купола диафрагмы с проникновением жидкости в плевральную полость. Признаков реакции брюшины в других

отделах брюшной полости, не соприкасавшихся с желудочным со­держимым, нет.

Жидкость, находящуюся в серозных полостях, принято делить на транссудат и экссудат, преимущественно по содержанию белка в ней. Мы будем ориентироваться на органолептические ее свой­ства.

Прозрачную или слегка опалесцирующую жидкость, почти бес­цветную или слегка желтоватую, чуть зеленоватую, без признаков воспаления брюшины — без полнокровия ее, тусклости, кровоиз­лияний, будем считать транссудатом, асцитом. Ошибка возможна, но маловероятна, поскольку такого характера экссудат при пери­тоните бывает крайне редко — при некоторых формах туберкулез­ного и стрептококкового перитонита. Но при этом на брюшине обычно удается увидеть следы воспаления, фибрин, бугорки, кро­воизлияния. Изредка, особенно если производили пункцию брюш­ной полости или при опухолевом поражении брюшины, возможна примесь крови к асцитической жидкости. При этом асцитическая жидкость будет различных оттенков красного цвета или бурова­той в зависимости от свежести приметавшейся крови. Кровь из брюшной полости довольно быстро исчезает, но после повторных, даже небольших кровотечений оставляет след на долгое время в виде гемосидероза брюшины, которая становится аспидно-серой, почти черной. Гемосидероз нужно отличать от сходной пигмента­ции, встречающейся при одном из видов тезауризмозов. Темно-ко­ричневая окраска висцеральной брюшины, особенно на кишечни­ке, может встретиться при дефиците витамина Е. При этом в стен­ке кишки откладывается цероид, который и придает окраску кишечнику (так называемые коричневые кишки).

В редких случаях жидкость в брюшной полости будет иметт-вид разбавленного молока. Это хилезный асцит — взвесь липидов в асцитической жидкости, эмульсия жира. Хилезный асцит свиде­тельствует о блокаде лимфатических путей, отводящих лимфу от кишечника. Закупорка может быть на любом уровне, вплоть до большого лимфатического протока, и может быть следствием фиб-ропластического процесса в забрюшинной клетчатке или опухоле­вого со сдавлением и оотурацией лимфатических путей.

«Чистый» асцит объемом до нескольких литров чаще всего сви­детельствует о нарушении кровообращения, о сердечной недоста­точности с повышением венозного давления. В этих случаях он сочетается со скоплением транссудата в других серозных полос­тях, а также в мягких тканях туловища и конечностей и признака­ми застойного полнокровия во внутренних органах. Близкая по морфологии картина имеет место при гипопротеинемиях и задержке воды и ионов натрия, при нарушении функции почек и эндокринной системы. Но в таких случаях, как правило, нет при­знаков застойного венозного полнокровия во внутренних органах.