Geum.ru

Павел Федорович Калитеевский "Макроскопическая дифференциальная диагностика патологических процессов" часть II внутреннее исследование

Вид материалаИсследование

Содержание


Щитовидная железа
Подобный материал:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   35
Язык

Патологические изменения языка весьма разнообразны и часто отражают другие заболевания организма. Есть выражение: «язык — зеркало желудка». Я бы сказал больше — не только желудка, но часто и состояния всего организма, многих заболеваний других органов, систем.

Средняя масса языка составляет 60—80 г, в ряде случаев она может достигать 120—130 г. и более. Эти случаи относятся к макроглоссии. Самой частой причиной макроглоссии является конституциональная «любовь к еде». Она встречается нередко у крупных тучных мужчин, и наряду с макроглоссией отмечается общая спланхномегалия, особенно желудочно-кишечного тракта. При этом обычно бывает очень длинный кишечник. Но такая макро-

129

глоссия, строго говоря, вряд ли относится к патологии. К такому «полупатологическому» типу можно отнести и макроглоссию, которая встречается у лиц с открытым прикусом. Макроглоссия наблюдается при акромегалии, а также при амилоидозе, что является особенно характерным наряду с поражением сердца для первичного амилоидоза. Язык в таких случаях плотный, часто со сглаженными сосочками, восковидной консистенции с отпечатками зубов на боковых поверхностях. На разрезе язык бледный с желтоватым оттенком, при выраженном амилоидозе с гладкой «сальной» поверхностью разреза. Сходный тип увеличения наблюдается при другой болезни накопления — гликогенозе. В этом случае мышца языка очень бледная и грубоволокнистая. Крупный язык встречается при кретинизме и некоторых других врожденных синдромах, при гипофункции щитовидной железы с микседемой. Иногда увеличенный язык, особенно при врожденных формах, становится складчатым с поперечными бороздами и мягким. В таких случаях говорят о lingua scrotalis.

Макроглоссия может быть обусловлена развитием диффузной ангиомы, чаще лимфангиомы языка. Изредка увеличение языка связано с опухолью его, но в этих случаях увеличение обычно не диффузное, а локальное. Увеличенный синий язык бывает при общем застойном полнокровии, особенно при застое в системе верх­ней полой вены, (напоминает язык повешенного). Синий язык, но без увеличения его размеров наблюдается при истинной полиците-мии. При застое лимфы утолщение языка чаще одностороннее и связано с блокадой отводящих лимфатических путей, главным образом в результате опухолевого поражения.

Увеличение языка, особенно задней его половины, наблюдается при так называемом низком глоссите — неспецифическом воспале­нии корня языка, связанном с травмой его. Иногда при этом в кор­не языка имеется сформированный абсцесс. При некоторых видах специфического воспаления, особенно вначале, также может быть увеличение языка. Так, при третичном сифилисе, диффузной фор­ме глубокого сифилитического глоссита, отмечается значительное увеличение и уплотнение языка, затем развитие рубцов, язык уменьшается и становится дольчатым. При актиномикозе язык значительно увеличен, деревянистой плотности за счет воспали­тельной инфильтрации и сине-багрового цвета. На разрезе часто обнаруживают мелкие абсцессы, иногда многокамерные, и харак­терный «песочек» — тельца актиномицета. Обычно при этом ре-гионарные лимфатические узлы не увеличены.

Кроме того, существует еще одна разновидность увеличения языка — ангионевротический острый отек его. При этом необходи­мо найти в истории болезни клинические указания на «внезап­ность» увеличения, а может быть и рецидивный характер его. Нередко ангионевротический отек языка сочетается с отеками тка-ней'Лица. Несколько увеличенный отечный красный язык вследст­вие атрофии слизистой оболочки, иногда с поверхностными язвоч-ками, бывает при пеллагре.

130

Очаговое увеличение языка может быть связано с наличием кист, чаще ретенционного типа. Ближе к корню языка, возле сле­пого' отверстия, иногда имеется киста или узел, содержащий на разрезе коллоидного вида желтоватые массы. Это остатки эмбрио­нального язычно-щитовидного протока, по ходу которого на всем протяжении могут образовываться подобные узлы и кисты. Иног­да узел настолько велик, что его называют струмой языка. Обыч­но такие узлы и кисты связаны с подъязычной костью. Подобные образования несколько чаще встречаются у женщин.

Плотные узлы у корня языка иногда являются специфической грануляционной тканью склеромы (риносклеромы) и, как прави­ло, сочетаются с поражением верхних дыхательных путей.

Увеличение язычной дшндалины у корня языка чаще является следствием общей гиперплазии лимфоидного аппарата глотки, но может быть и изолированной гиперплазией или неоплазмой лим­фоидного аппарата языка.

Атрофичный маленький плотный язык, уплотнение слизистой оболочки полости рта, губ, очаговое уплотнение кожи лица — признак синдрома Урбаха — Вите, липоидного кожно-слизистого протеиноза. Для этого заболевания характерна фиксация языка к дну полости рта.

Складчатый язык с продольной и симметричными поперечными короткими складками и очень глубокими щелями (lingua fissurata) наблюдается при своеобразном поражении лицевого нерва, сопро­вождающемся отеком мягких тканей лица, особенно губ. Язык с глубокой продольной щелью иногда встречается у пожилых людей и у каждого третьего ребенка с монголоидизмом. Грубо деформи­рованный с неправильным расположением глубоких складок в ре­зультате рубцов (lingua lobata) —характерный признак бывших деструктивных процессов в языке, например, абсцессов, гумм и др. Очаговая деформация языка в результате рубцов, а также свежие прикусы характерны для лиц, страдающих эпилептическими при­падками.

Диффузная атрофия слизистой оболочки и ее сосочков делает язык гладким. Такой язык нередко встречается у пожилых людей, поверхность его бледная, блестящая, иногда со щелью. Изредка гладкая атрофия языка встречается при диффузной форме сифи­литического глоссита. 6 поздних стадиях пернициозной анемии, реже при других видах хронических анемий, слизистая оболочка языка атрофичная и красная. Это гунтеровский глоссит. Вначале отмечается только гиперемия слизистой оболочки и отек сосочков, реже афты. Гладкий «лакированный» язык бывает при циррозах печени, при авитаминозах группы В. При пеллагре на поверхно­сти отечного языка с атрофией сосочков могут быть краевые яз-вочки и ярко-красная кайма по краю и на кончике языка.

Очаговая или фестончатая атрофия нитевидных сосочков язы­ка с образованием гладких красных пятен неправильной формы, чередующихся с более светлыми участками, — «географический язык» — встречается у здоровых лиц, несколько чаще у женщин,

9* 131

и носит название «доброкачественный мигрирующий глоссит». Иногда же он наблюдается при вторичном сифилисе и поверхност­ной форме третичного сифилиса. В последнем случае характерны плотные пергаментные площадки вначале красного цвета, а затем голубовато-белого. Ярко-красные блестящие пятна на неизменен­ном языке («обожженный язык») характерны для токсического, в частности лекарственного, поражения языка.

Очаговая атрофия слизистой оболочки с гладкими блестящими пятнами, разделенными беспорядочными трещинами с белесова­тым налетом по краям грещин, наблюдается при поверхностном бластомикозе.

Нередко встречается гипертрофия нитевидных сосочков с одно­временно сине-черной окраской всей слизистой оболочки — «чер­ный волосатый язык». Эта картина не всегда диффузная, чаще в виде овального или треугольного пятна посередине языка. Цвет его не всегда сине-черный. Пятно может быть темно-бурым, иног­да с зеленоватым оттенком. Полагают, что причиной развития «чер­ного волосатого языка» является дисбактериоз ротовой полости е активизацией пигментобразующих микробов, в частности крипто-кокка. «Черный волосатый язык» иногда наблюдается после дли­тельного применения антибиотиков, особенно пероральных, изред­ка его возникновение связывают с облучением.

Диффузная пигментация подобного рода, но без гипертрофии сосочков, без «волосатости» более характерна для экзогенных пиг­ментации слизистой оболочки. К такого рода пигментациям отно­сится окраска растительными пигментами (черника, ирга, еже­вика и др.), лекарственными препаратами (соединения серебра, йода, фенолфталеин и др.). :

Гипертрофированные сосочки языка на ярко-красном фоне со­провождают некоторые авитаминозы, болезни с нарушениями вса­сывания и пищеварения, например, спру. При спру иногда имеют­ся поверхностные язвочки неправильной формы. Такой же крас­ный язык, но без язвочек, характерен для скарлатины — малино­вый скарлатинозный язык. Для него, кроме того, характерна ги­пертрофия не нитевидных, а преимущественно грибовидных сосочков. Красный язык бывает в поздней стадии брюшного тифа, тогда как в начале болезни на языке серый или буроватый налет, края и кончик языка чистые. В более поздней стадии, когда разви­вается эритема, могут образоваться мелкие поверхностные язвоч­ки, эрозии, покрытые легко снимающимся беловатым налетом. Если не соблюдалась гигиена полости рта, то язык покрывается черноватым (фулигинозным) налетом. Густо обложенный язык, иногда фулигинозный, наблюдается при других тяжелых инфек­циях, перитоните, сепсисе. При чуме язык диффузно обложен: плотным'белым блестящим налетом, его называют перламутровым.'

Есть одно заболевание или порок развития языка, которое мо­жет навести на мысль об опухоли, раке. Это ромбовидный глос­сит»— приподнятый красный ромбовидный очаг, задней вершиной упирающийся в слепое отверстие спинки языка. Такой «глоссит»

132

встречающийся примерно у 1% здоровых лиц, не связан с каким-либо заболеванием.

На языке могут встретиться типичные пятна Коплика — Филатова — белые точки, мелкие пятнышки, окруженные красной каймой. Подобные пятна неправильной формы, сливающиеся между собой и без красной каймы, характеризуют кандидозный стоматит (молочница), вызываемый грибами рода Candida. Гладкие, округлые возвышающиеся беловатые бляшки или точечные помутнения на вершинах сосочков (plaques Lesser) — нередкий признак сифилиса. Отдельные гладкие блестящие и плотноватые пятна неправильных очертаний могут быть признаком лейкоплакии слизистой оболочки языка. Они чаще появляются на кончике и на спинке языка.

Везикулярные элементы на языке нередки при ветряной оспе, часто эрозируются, появляются одновременно с высыпаниями на коже. Везикулы при натуральной оспе носят геморрагический ха­рактер, так же как и на коже. Нагнаивающиеся везикулы, пустулы характерны для ящура. При этом такие же множественные пусту­лы образуются и на слизистой оболочке глотки и ротовой полости, быстро изъязвляются, нередко сливаются в крупные язвы.

Одиночная язва, чаще на передней трети или на кончике язы­ка с плотным гладким дном и краями на фоне регионарного лим­фаденита должна навести на мысль о твердом шанкре. Эта лока­лизация шанкра стоит на первом месте среди экстрагенитальных проявлений сифилиса. Иногда ява неглубокая, иногда щелевидная. Ее можно принять за раковую язву, но последняя чаще локализу­ется на боковой поверхности языка. Рак языка чаще поражает мужчин в пожилом и старческом возрасте. Нередко рак сочетает­ся с синдромом Пламмера — Винсона, а также с сифилитическим глосситом, особенно при дорсальной локализации опухоли. Рак у больных сифилисом встречается в 4 раза чаще, чем в остальной популяции. Рубец на кончике или в передней трети языка всегда подозрителен на образование его из твердой язвы.

Язвы, чаще у корня языка, с подрытыми неровными краями, иногда множественные, иногда щелевидные с серым дном и мель­чайшими узелками на дне — признак туберкулезного поражения языка. В толще языка могут быть невскрывшиеся узелки с казеозным некрозом в центре. Трудно отличить от туберкулезных язв лепрозные. Узелки и язвы тоже неправильной формы с подрытыми краями и неровной поверхностью, но язвы чаще локализуются не у корня, а ближе к кончику языка и по средней линии спинки. Дно язв шероховатое, может быть покрыто блестящим белым нале­том— «серебряный язык». Язвы могут быть результатом травмы при производстве лечебных и диагностических манипуляций, мо­гут возникнуть, если у больного имеются плохие зубы или плохо подогнанные протезы.

После исследования языка и глотки осматривают вход в гор­тань и пищевод. Исключив инородные тела и осмотрев голосовую щель, исследуют щитовидную и паращитовидные железы.

133

Щитовидная железа

Из аномалий формы можно отметить наличие добавочной пирамидальной доли, отходящей от перешейка или от одной из боковых долей железы в краниальном направлении. Верхний конец добавочной доли может быть связан с подъязычной костью. Другой аномалией формы является кольцевидная железа, охватывающая трахею кольцом. Изредка встречается аномальное расположение железы. Она может быть обнаружена по всему тракту своего эмбрионального развития, от корня языка до вилочковой железы, даже до диафрагмы. Иногда добавочная железа встречается в ткани вилочковой железы, имеющей с ней одинаковое происхождение. Загрудинная железа, так же как и кольцевидная, в случае ее гиперплазии может вызвать симптомы сдавления трахеи. Несколько чаще, чем низкое, встречается высокое расположение железы по ходу язычно-щитовидного протока. Иногда вся железа расположена у корня языка, но чаще «язычная железа» сочетается со щитовидной железой, расположенной на обычном месте. Известны случаи, когда у больного удаляли «опухоль» корня языка, после чего развивался острый гипотиреоз. Островки железы компактные или в виде кист можно встретить по ходу всего язычно-щитовидного протока, чаще в зоне подъязычной кости, но всегда по средней линии шеи. Так называемые добавочные железы в стороне от средней линии чаще оказываются метастазами фолликулярного рака железы.

Очень редко встречается полное врожденное отсутствие железы при кретинизме. Чаще отсутствие железы связано с оперативным ее удалением. Но, за редким исключением, всегда остается хотя бы небольшой ее участок.

Маленькая атрофичная железа обычной формы встречается у пожилых людей и у истощенных больных, в том числе с алиментарной кахексией. Иногда атрофия вторичная при дисфункции других эндокринных желез, в первую очередь гипофиза при гипопитуитаризме. Также нередко атрофия железы бывает при поражении надпочечников с явлениями аддисонизма. К вторичной ат­рофии относится уменьшение железы в исходе хронического тирео-идита. Атрофичная железа обычно плотнее и бледнее нормальной и нередко с прослойками фиброзной ткани. Такая же атрофия происходит после интенсивной лучевой терапии.

Гораздо чаще встречается или диффузное равномерное, или асимметричное, или узловатое увеличение железы. Симметричное и равномерное увеличение железы, чаще не очень резкое, наблю­дается при гиперплазии ее с усилением функции. Это может быть преходящее увеличение, связанное с беременностью, любым стрессом. Иногда такое увеличение сопровождает каждую менст­руацию, иногда встречается у девушек в период полового созре­вания, реже у юношей. Преходящее увеличение редко бывает значительным, чаще железа достигает верхней границы нормы, т. е. массы в 35—40 г.

134

Равномерное увеличение железы с массой более 40 г наблюда­ется при базедовой болезни. Поверхность железы при этом заболе­вании имеет слегка заметную дольчатость, часто с хорошо выра­женной сетью расширенных полнокровных сосудов. Это полнокро­вие, связанное с функциональной активностью, заметно и на разре­зе— ткань железы темно-красная, несколько плотнее обычной, мясистая. Иногда, кроме легкой дольчатости, видны очерченные мелкие округлые узелки. Ткань на разрезе не имеет обычного полупросвечивающего вида, обусловленного наличием коллоида, как в нормальной железе. Такой вид железа имеет в случаях нелеченой базедовой болезни. Если же было применено длитель­ное лечение, то железа может выглядеть во всех отношениях нор­мальной.

Достаточно равномерное диффузное увеличение железы на­блюдается в ранних фазах развития эндемического (йоддефицит-пого) зоба у молодых лиц. В отличие от базедовой струмы ткань такого зоба не отличается полнокровием, железа мягкая, ткань ее светлее, полупросвечивающая, похожа на ткань нормальной же­лезы, хотя и с более выраженной дольчатостью.

Равномерное увеличение железы может быть обусловлено ее дистрофическими изменениями. В частности, диффузное увеличе­ние характерно для редко встречающегося липоматоза железы (аденолипоматоз). Железа при этом равномерно тестоватой конси­стенции, светло-желтая на разрезе. От этого процесса следует диф­ференцировать амилоидоз железы, внешне весьма сходный с липо-матозом, однако увеличенная железа при амилоидозе плотнее. Характерный для других органов «сальный» блеск не выражен. Помогает дифференцировать эти процессы наличие амилоидоза других органов, как первичного, так и вторичного, а также качест­венная проба на амилоид у секционного стола.

Из дистрофических процессов в железе с нерезким увеличени­ем ее массы упомянем случаи гемосидероза, гемохроматоза ткани ее. Паренхима железы при этом имеет бурый цвет. Накопление железосодержащего пигмента наблюдается иногда при хрониче­ских гемолитических состояниях, при многократных переливани­ях крови.

Диффузное увеличение железы без изменения ее сТтпмы может быть связано с воспалительными изменениями в ней. В большин­стве случаев это так называемый лимфоцитарный тиреопдит, забо­левание неизвестной этиологии, встречающееся у женщин, преиму­щественно молодых, как и другие болезни щитовидной железы. Железа при этом относительно мягкая, с четкой, неизмененной капсулой, на разпезе однородная, серовато-белая, иногда с желто­ватым оттенком. Железа при лимфоцитарном тиреоидите очень по­хожа или даже неотличима от железы при другом виде ее патоло­гии — при струме Хашимото — лимфоматозной струме. При этой струме на разрезе лишь слегка подчеркнута дольчатость паренхи­мы, встречается она после 40 лет. Железа всегда свободна, спаек, очагов некроза, кровоизлияний нет.

135

. Небольшое увеличение железы иногда наблюдается при эпиде­мическом паротите (свинке), поражающем и другие органы, в частности поджелудочную железу, яичко. При других инфекциях щитовидная железа, кроме неспецифического ответа на инфекцию как на стресс, обычно не поражается. Диффузный гнойный воспа­лительный процесс развивается в щитовидной железе крайне ред­ко, чаще гноеродная инфекция проявляет себя в железе в виде абсцесса или абсцессов, что иногда встречается при септикопие-мии.

Имеется еще одна форма относительно диффузного воспаления щитовидной железы — подострый тиреоидит де Кервена, или гиган-токлеточный псевдотуберкулезный тиреоидит. Это комбинация неспецифического диффузного и гранулематозного воспаления, возможно вирусной природы. Железа при этом увеличена, иногда неравномерно, асимметрична, неодинаковой плотности, резини-стая, как правило, не спаяна с окружающими тканями, капсула ее слегка утолщена. На разрезе центр доли розовато-серый, с жел­товатым оттенком и неправильными границами, окружен нормаль­ной тканью железы. Развивается в основном у женщин среднего возраста. Иногда в анамнезе имеется предшествующее респиратор­ное заболевание. Изредка такой «зоб» бывает при эпидемическом паротите. При воспалительных заболеваниях щитовидной железы обычно увеличены регионарные лимфатические узлы, хотя и не­резко.

Изредка диффузно увеличивается железа при злокачественных новообразованиях ее — раке, саркоме, но, как правило, при этом железа имеет явно опухолевый вид с инфильтрацией окружающих тканей. Есть форма высокодифференцированного фолликулярного рака, при котором железа макроскопически не отличается от нор­мальной железы (иногда может быть увеличена). Макроскопиче­ский диагноз основывается на обнаружении метастазов, имеющих такой же вид, как и обычная паренхима железы.

Узлы в железе. По мере развития и роста эндемического зоба в нем появляются узлы различного размера из-за неравномерно­сти гиперплазии железы, иногда кисты, содержащие коллоид. В результате дистрофических изменений образуются кровоизлия­ния различной давности, рубцы и очаги обызвествления. Узлы не­четко инкапсулированы.

Такой же вид имеет железа при узловатом неэндемическом зобе, который может сопровождаться тиреотоксикозом в отличие от эндемического, как правило, эутиреоидного зоба. Эти два вида зоба морфологически неотличимы, хотя и имеют некоторые кли­нические отличия, которые необходимо знать. При дифференци­альной диагностике прежде всего следует учесть место рождения и постоянного жительства больного, чаще больной. Известны ареалы распространения эндемического зоба. Это высокогорные районы Кавказа, Средней Азии, Карпат, Урала, Сибири, пустыни Средней Азии, небольшие ареалы встречаются в средней полосе России. Кроме того, токсический узловатый зоб чаще развивается

13G

в среднем возрасте, в отличие от эндемического и базедова, начало которых отмечается на 10—15 лет раньше.

Развитие зоба может быть связано с диетой. Он может раз­виться у лиц, пища которых содержит большое количество каль­ция, но при этом всегда отмечается относительная недостаточность йода. Этот зоб по происхождению близок к йоддефицитному зобу.

Развитие неэндемического зоба бывает ятрогенным, обуслов­ленным длительным применением ряда лекарств. Такими препа­ратами могут быть: парааминосалициловая кислота, резорцин, соединения кобальта, сульфаниламиды и др. Следует выяснить, не получал ли их больной при жизни длительное время.

Сходные узлы, чаще одиночный узел в щитовидной железе, встречаются при аденоме, развивающейся несколько чаще у жен­щин. Отличается от узла при зобе наличием четкой капсулы, уплотнением и сдавлением окружающей паренхимы за предела­ми узла. Размеры аденомы могут достигать нескольких сантимет­ров. На разрезе картина очень пестрая. Ткань простой фоллику­лярной аденомы может быть неотличима от ткани нормальной железы, коричневатая, полупросвечивающая из-за значительного содержания коллоида. При большом скоплении коллоида могут образоваться кисты или одна большая киста, заполненная жела-тинозной или слизевидной желтоватой или буроватой массой. Часто в аденоме имеются вторичные изменения дистрофического характера, как и в узлах зоба, — свежие и старые кровоизлияния, рубцы, очаги обызвествления. Фолликулярная аденома чаще встре­чается после 40 лет. При фетальной, или эмбриональной, аденоме ткань опухоли розовато-серая, иногда с ржавым оттенком, очень мелкими коллоидными кисточками. Папиллярные аденомы харак­терны для более молодого возраста, инкапсулированы они несколь­ко хуже, ткань их на разрезе красно-коричневая зернистая с разнокалиберными кистами.

Имеется еще один вид очагового поражения щитовидной желе­зы — так называемая струма Риделя, «железный» зоб, «деревя­нистый» зоб. Встречается очень редко, примерно с равной часто­той у женщин и мужчин в молодом возрасте, как правило, до 40 лет, генез неясен. Железа поражается чаще с одной стороны, иногда часть доли. Пораженные отделы сращены с окружающими тканями, нередки симптомы сдавления трахеи. Ткань железы очень плотна, отсюда название зоба, на разрезе белого или серова­то-белого цвета, слегка волокнистая, похожа на рубцовую ткань, часто трудно отличима от инфильтрирующего рака.

Очень редко встречается туберкулез железы в любой форме: от милиарного в виде просовидных сероватых высыпаний в паренхи­ме до очагов казеозного туберкулеза. Крайне редко встречается сифилитическая гумма с размягчением в центре и выраженным склерозом по периферии.

При дифференциальной диагностике поражений щитовидной железы необходимо учитывать также признаки, указывающие на нарушение ее функции (явления гипо- и гипертиреоза).

137

Гипофункция щитовидной железы у взрослых выражается мик-седемой. Внешними проявлениями ее будут: бледность, кремовый оттенок кожных покровов, часто чуть желтоватый или, как утверждают некоторые авторы, «персиковый» цвет, особенно на скулах. Кожа суховата, грубая, утолщенная, так же как и подкож­ная клетчатка. Она тестовата за счет отека. Отеки плотные, не оставляют ямки при надавливании. Лицо несколько одутловато, особенно отечны веки. Характерна алопеция наружных третей бровей. Язык, гортань также отечны. Нередко бывает мегаколон. Сердце дряблое, с расширенными полостями, выпотом в перикар­де. Все эти признаки особенно выражены при первичном гипоти-реозе, обусловленном поражением самой щитовидной железы, ilpn вторичном, гипофизарном, гипотиреозе они менее выражены.

Гипотиреоз характерен для лимфоматозной струмы, лимфома-тозного тиреоидита, реже для эндемического йоддефицитного и узловатого зоба, поражения гипофиза с нарушением его функции. Острый гипотиреоз может развиться при субтотальной или тоталь­ной тиреоидэктомии.

При гиперфункции железы с явлениями тиреотоксикоза также имеется ряд внешних признаков. Больные, как правило, понижен­ного питания, даже истощены, часто имеется выраженный экзо­фтальм (очень редко односторонний). Кожа нежная, мягкая, нередко с меланиновой пигментацией. Иногда отмечается алопе­ция в подмышечных впадинах и на висках. У мужчин нередко атрофия скелетных мышц, особенно заметная на плечевом поясе и руках, включая кисти. Иногда имеется увеличение сердца за счет гипертрофии его мышцы и мелкоочагового кардиосклероза, иногда цирроз печени. У пожилых людей нередко подчеркнут остеопороз со снижением высоты тел позвонков, иногда их кол­лапс. ,-j

Гипертиреоз, особенно выраженный, наблюдается чаще всего при базедовой болезни, реже при узловатом токсическом зобе, еще реже при аденоме, раке и, как казуистика, при струме яичников (тератоме).