Павел Федорович Калитеевский "Макроскопическая дифференциальная диагностика патологических процессов" часть II внутреннее исследование

Вид материала

Исследование

Содержание Органы брюшной полости и забрюшинные органы

Подобный материал:

• «Белорусская медицинская академия последипломного образования», 397.72kb.
• Расписание занятий по курсу госпитальной терапии, 138.36kb.
• Элективный курс по фтизиопульмонологии для студентов VI курса педиатрического факультета., 61.59kb.
• Учайкин Василий Федорович. Российский государственный медицинский университет Доктор, 746.39kb.
• Лекция №6 Тема: Острый живот в гинекологии, 61.32kb.
• Александр Федорович Кистяковский (1833-85) известный криминалист, ординарный профессор, 3577.6kb.
• Расписание занятий по курсу госпитальной терапии, 77.54kb.
• Методическая разработка "Дифференциальная диагностика и врачебная тактика при выпоте, 248.72kb.
• Тематический план практических занятий № п/п Темы практических занятий Кол-во часов, 60.6kb.
• Методика исследования специального оборудования не требуется. Для сбора кала используют, 74.49kb.

14 Заказ № 366

20»

чаще. Полость аневризмы выполнена слоистым тромбом с рых­лыми свежими тромботическими наложениями на поверхности его. Иногда тромб гладкий, покрыт эндотелием. Часто происходят .разрывы таких аневризм со смертельным кровоизлиянием в за-брюшинное пространство.

Очаговые язвенные поражения аорты, иногда без тяжелого атеросклероза, могут иметь микотическое или бактериальное про­исхождение, включая туберкулез. Иногда такая язва приводит к .разрыву аорты или образованию мешковидной аневризмы.

У женщин до 50 лет и в 10 раз реже у мужчин можно увидеть диффузное утолщение стенки дуги аорты и отходящих от нее ветвей с сужением просветов. Это морфологическое проявление

•болезни Такаясу, или болезни отсутствия пульса. Этиология этого заболевания неясна. Из других симптомов мож-.но отметить атрофию мышц и других мягких тканей верхних конечностей (иногда асимметричную) лица, энофтальм, акронек-,розы кончика носа, завитка ушных раковин, язвы носовой пере-

•городки, неба.

Похожим на предыдущее заболевание по внешним симптомам является синдром Рейн о. Также возникают акронекрозы и иаронихии на пальцах кистей и стоп, иногда некрозы на кончике веса, ушах, подбородке. Так же как и болезнь Такаясу, чаще встречается у молодых женщин. Процесс симметричный, более распространенный захватывает и нижние конечности. Нередко сочетается со склеродермией, но макроскопически видимого изме­нения сосудов при этом нет.

Тромбы встречаются не только в аневризмах аорты, но часты и пристеночные тромбы при осложненном атеросклерозе. Они, кроме эмболической опасности, представляют угрозу нарушения кровообращения в жизненно важных органах, закупоривая устья магистральных артерий — почечных, кишечных и др.

В самых дистальных отделах аорты, над бифуркацией ее тром­боз нередко принимает обтурирующий характер и распространя­ется в подвздошные артерии, вызывая хроническую недостаточ­ность кровообращения в нижних конечностях — синдром Лериша. Проявлением его являются атрофия мышц нижних конечностей, трофические нарушения кожи. Встречается чаще у мужчин пос­ле 50 лет.

Крупные ветви аорты, артерии эластического типа, так же как и аорта, подвержены атеросклеротическому процессу, особенно сосуды ног. В них развиваются некоторые другие заболевания артерий, порой трудно отличимые от атеросклероза или сочетаю­щиеся с ним.

Первое заболевание — медиосклероз Менкеберга — склероз и кальциноз средней оболочки крупных артерий ко­нечностей. Артерии резко деформированы, сморщены, при продольном рассечении внутренняя их поверхность напоминает поверхность трахеи. Известь откладывается неравномерно, узла­ми. Плотность сосудов велика. Болезнь очень часто сочетается с

210


f

атеросклерозом, поэтому разграничить эти изменения трудно-Дифференциальный диагноз возможен только при отсутствии вы­раженного распространенного атеросклероза.

Вторым заболеванием, поражающим крупные ветви аорты,, особенно артерии нижних конечностей, является болезнь Бер­гера — Винивартера. Этой болезнью страдают в основном курящие мужчины среднего возраста, часто евреи. Поражение-нередко одностороннее. Макроскопически — сегментарный выра­женный склероз стенки артерии с сужением или окклюзией про­света ее и распространением склеротического процесса на окру­жающие ткани с вовлечением прилежащих вен, нервов. В ряде-случаев происходит реканализация участков обструкции. Заболе­вание обычно не сочетается с другими заболеваниями сердца и сосудов или с диабетом, но может усугубляться присоединением; атеросклероза. Нередко сочетается с мигрирующим тромбофле­битом. Внешние признаки закупорки те же, что и при других видах, — атрофия тканей, трофические расстройства, некрозы,, гангрена.

В сосудах эластического и мышечного типов могут встречать­ся небольшие аневризмы микотического, бактериального харак­тера или врожденные.

Из заболеваний артерий мышечного типа макроскопически можно предположить только два процесса. Первый — узелко­вый артериит. Поражаются средние и мелкие артерии, ред­ко вены. По ходу сосудов обнаруживают веретеновидные или шаровидные утолщения с изменениями в соответствующих орга­нах типа неравномерного кровенаполнения их, ишемических w геморрагических инфарктов. Процесс, как правило, очень распро­страненный. В 50% случаев узелки имеются в сосудах сердца печени, селезенки, поджелудочной железы, забрюшинной клет­чатки, легких, кишечника, несколько реже в артериях скелетных, мышц, в мелких артериях подкожной клетчатки. В 90% случаев-поражены почки, в них развиваются множественные мелкие ин­фаркты, кровоизлияния различной давности. Узелки нередко об­наруживаются при пальпации подкожных артерий, хорошо вид­ны при рассматривании стенки кишки на просвет. Чаще страдают мужчины молодого и среднего возраста. Болезнь обычно сопро­вождается выраженной кахексией. Смерть чаще всего наступает при явлениях почечной недостаточности.

Вторым внешне сходным" заболеванием является г и г а н т о-к л е т оч н ы и височный артериит. Хотя это заболевание-и называется височным артериитом, но часто поражает и другие-сосуды— аорту, венечные артерии, артерии сетчатки, затылочные. Однако в отличие от первого заболевания никогда не бывает столь распространенным. На вид узелки такие же, нередко тром-бирован просвет сосуда в зоне узелков. Страдают мужчины и женщины с равной частотой, обычно после 50—60 лет. Нередко у этих лиц плохие зубы, что заставило предположить роль хрони­ческой инфекции в патогенезе данной болезни.

14*

211!

Мы не описали пока исследование сосудов мозга. Этот воп­рос будет освещен при описании состояния головного мозга и его оболочек.

После вскрытия полости правого желудочка сердца проходят в легочную артерию и ее ветви, где можно обнаружить желтова­тые липоидные пятна и полоски на фоне расширенного просвета этих сосудов при легочной гипертензии.

При осмотре артерий обращают внимание на область бифур­кации сонных артерий, где располагаются каротидные тельца. При этом можно обнаружить их гиперплазию или опухоль. Не­большая степень гиперплазии каротидного тельца нередко наб­людается у лиц с хронической гипоксемией. Тельце может дости­гать 5—7 мм в поперечном сечении и массы 30 мг. Опухоль (рак, параганглиома, гломусная опухоль) обычно сращена с адвенти-циальной оболочкой сонной артерии и раздвигает внутреннюю и наружную сонные артерии в стороны. Иногда она охватывает •сонную артерию в виде муфты, частично или полностью покрыта тонкой капсулой, консистенция ее резинистая, цвет серо-розовый со свежими и старыми буроватыми кровоизлияниями. Встречается эта опухоль как у мужчин, так и у женщин в среднем возрасте. В ряде случаев опухоль имеет злокачественное течение, широко метастазирует. Реже аналогичные опухоли могут встретиться по ходу других артерий: в зоне яремного узла, в гортани, подклю­чичной артерии у места отхождения ее от аорты, в забрюшин-аом пространстве у бифуркации аорты, где расположен пояснич­ный параганглий (орган Цуккеркандля), и в других местах.

Вены. При внешнем осмотре и пальпации трупа обращают внимание на изменение подкожных вен. Чаще всего варикозно изменены вены нижних конечностей. Они извиты, неравномерно вздуты, узловаты, иногда заполнены тромбами. При длительно существующих варикозных изменениях на коже, особенно в обла­сти голеней, имеются участки гиперпигментации, иногда трофи­ческие язвы.

Другой тип заболевания подкожных вен — болезнь Мондора — линейный флебит грудной стенки. Поражаются только поверх­ностные вены грудной клетки и верхней конечности. Они плот­ные, утолщены, кожа по ходу их не изменена, но слегка западает над венами в виде желобка. Иногда болезнь сопровождается уве­личением регионарных лимфатических узлов. При рассечении вены просвет ее может оказаться тромбированным, а стенка вены заметно утолщена.

При вскрытии вен самой частой находкой являются тромбы. Они могут развиваться при воспалении вены (тромбофлебит), могут быть связаны с застоем крови и повышением ее сверты­ваемости без первичного поражения стенки вены (флебо-

тромбоз).

Тромбофлебит чаще всего развивается в венах конечно­стей в результате закрытых и открытых травм их. Поскольку тромбы развиваются на поврежденной стенке вен, они обычно

212

хорошо фиксированы к ней и эмболические осложнения при тромбофлебитах редки.

Одним из вариантов тромбофлебита является флебит, развив­шийся в результате медицинских манипуляций — внутривенных вливаний, катетеризации вен. Эти тромбофлебиты, особенно круп­ных вен, весьма опасны в связи с развитием септических эмбо­лических осложнений, главным образом в легких, реже по типу парадоксальной эмболии в других органах.

Еще один тип флебита — пилефлебит — септический тромбоз воротной вены и ее проксимальных и дистальных ветвей в резуль­тате воспалительного процесса в непарных органах брюшной по­лости, в том числе при деструктивных формах аппендицита. Пи­лефлебит нередко осложняется развитием абсцессов печени, а также очаговыми и диффузными венозными инфарктами кишеч­ника, селезенки.

Флеботромбоз непораженных воспалением вен развивает­ся в огромном большинстве случаев в системе нижней полой ве­ны, главным образом в нижних конечностях, в венах таза. Флебо-тромбозы развиваются у неактивных тяжелых больных, в после­операционном периоде, у родильниц. При рассечении вен обна­руживают, что просвет их заполнен очень рыхлыми темно-крас­ными или серо-красными тромботическими массами, не связан­ными или очень слабо связанными со стенками вен. Эти тромбы из-за рыхлости и слабой связи со стенкой весьма склонны к от­рыву и эмболии в систему легочных артерий. Поиски тромбов начинают с крупных вен подвздошной области и бедра путем продольного их рассечения, а затем при помощи поперечных раз­резов мышц бедра и голени и даже мягких тканей стоп. Вены малого таза осматривают при выделении органов его вместе с ок­ружающей клетчаткой. Послойно рассекают клетчатку и обнару­живают на поперечных срезах вен темно-красные тромбы, которые выдавливаются из вен в виде червячков.

При простом невоспалительном тромбозе вен, даже распро­страненном, имеются очень скудные клинические симптомы, поч­ти полностью отсутствуют макроскопические проявления в зонах, дренируемых тромбированными венами. Например, в конечностях иногда можно отметить лишь нерезкий отек мягких тканей. Только закупорка магистральных стволов — верхней и нижней по­лых вен, а также воротной и печеночных вен — вызывает замет­ные клинические и морфологические расстройства. Кратко опи­шем их.

Основная причина окклюзии нижней полой в е н ы — восходящий тромбоз из подвздошных вен, реже сдавле-ние опухолью забрюшинного пространства. Закупорка может быть обусловлена прорастанием опухоли по почечным венам при раке почки или печеночным венам при гепатоцелюллярном раке. Очень редко встречается первичная опухоль стенки нижней по­лой вены. При закупорке ее наблюдается венозное полнокровие и отек клетчатки нижних конечностей и таза.

213

Самая частая причина развития синдрома окклюзии верхней полой вены — сдавление ее опухолью, реже острый" тромбоз в результате катетеризации крупных ее ветвей — подклю­чичных, яремных вен. Морфологическим результатом является ве­нозный застой, отек верхней половины туловища, верхних ко­нечностей, головы.

Нередкой причиной тромбоза воротной вены явля­ется цирроз печени, сдавление опухолью, расположенной в обла­сти ворот печени, увеличенными лимфатическими узлами в этой же зоне. Результат — застой в непарных органах брюшной поло­сти вплоть до венозных инфарктов их, спленомегалия, асцит, рас­ширение коллатералей (подкожных, геморроидальных, вен пище­вода и кардии).

Редким вариантом является идиопатический хронический тромбоз воротной вены. Вена расширена, заполнена сероватой эластичной массой с множеством каналов, что создает на разре­зе впечатление губки. Каналы заполнены частично тромбами, частично кровью. Это кавернозная трансформация воротной ве­ны. Тромбоз нередко распространяется и на крупные внутрипече-ночные ветви ее. Результат тот же — асцит, спленомегалия и др.

Тромбоз печеночных вен (синдром Бадда — Киари) не­редко сочетается с полицитемией, сифилисом, плевритами, раком почек. Старые светло-серые, серо-розовые тромбы в крупных пе­ченочных венах сращены со стенкой, иногда реканализованы. Свежие тромбы темно-красные. В 25% случаев наблюдаются спленомегалия и тромбоз воротной вены. Печень при этом син­дроме набухшая, резко полнокровна, особенно в острых случаях. Как правило, имеются асцит, желтуха, нередки инфаркты пече­ни. Страдают чаще женщины 30—40-летнего возраста.

От синдрома Бадда — Киари следует отличать очень похожий по своим клиническим и морфологическим проявлениям синдром токсического поражения более мелких печеночных вен, вплоть до центральных вен долек, без поражения крупных вен. Этот «веноокклюзионный синдром» алиментарного происхож­дения наблюдался в виде вспышек в отдельных коллективах при употреблении некоторых растительных продуктов. К нему отно­сится также синдром «любителей бушчая», т. е. некоторых сурро­гатов чайного листа в странах Карибского бассейна. Встречается этот синдром у рабочих, связанных с хлорвиниловым производст­вом, а также у лиц, подвергшихся радиоактивному облучению.

Прежде чем перейти к изучению органов брюшной полости,, следует осмотреть грудной лимфатический проток. Обычно он ви­ден как плоская узкая беловатая полоска на правой стороне тел нижних грудных позвонков. Иногда проток заполнен мутной лимфой и становится хорошо заметным в виде беловатого жгута.

При вскрытии грудного протока в редких случаях можно об­наружить туберкулезное поражение его в виде милиарных бугор­ков или мелких полипчиков на внутренней поверхности протока. Еще реже туберкулез протока проявляется в виде язв, при этом

214

просвет может быть заполнен казеозными массами. Процесс мо­жет распространяться на адвентициальную оболочку протока, а в зоне язв могут образоваться выпячивания — аневризмы. Про­цесс может захватывать всю длину протока или ограничивается отдельными сегментами. Стенка протока при туберкулезе его обычно значительно утолщена и плотна.

В очень редких случаях в грудном протоке можно обнаружить разрастание тканей злокачественной опухоли — опухолевый эндо-лимфангит.

ОРГАНЫ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И ЗАБРЮШИННЫЕ ОРГАНЫ

Селезенка

При многих заболеваниях обнаруживают изменения селезен­ки, но интерпретация этих изменений довольно трудна. Наиболее частая аномалия, которая встречается примерно в 10% всех вскрытий. — добавочные селезенки. У каждого десятого носителя добавочных селезенок их две или больше. Это шаровидные сине­вато-красные узелки с гладкой капсулой размером от 0,5 до 3 см, реже меньше или крупнее. Вид их на разрезе не отличается от вида основной селезенки. При наличии патологических измене­ний в «главной» селезенке они повторяются в добавочных. Рас­полагаются они чаще вблизи ворот, но могут быть в самых неожи­данных местах. Примерно в 25% случаев добавочные селезенки находятся в хвосте поджелудочной железы, в ее паренхиме или по ходу сосудов селезенки, очень редко в пульпе селезенки («аде­номы» селезенки) в виде ограниченных узелков диаметром до 2—3 см. Иногда добавочные селезенки прикреплены к стенке желудка и кишки, к париетальной брюшине вдоль позвоночника у левой яичковой артерии. Последняя локализация относится к прерывистой форме селезеночно-гонадного слияния. Эта форма встречается только у мужчин и обычно сочетается с другими ано­малиями развития. Продолженная форма селезеночно-гонадного слияния встречается одинаково часто у лиц обоего пола (вернее одинаково редко!) и заключается в наличии тяжа из фиброзной и селезеночной ткани, соединяющего селезенку и левые гонады или область бывшего мезонефроса. Оба типа часто сочетаются с имеющейся у больного непрямой паховой грыжей.

От врожденных добавочных селезенок следует отличать спле-ноз — имплантацию частиц селезенки по брюшине, в сальнике и изредка на других органах, вплоть до органов грудной полости, в подкожной клетчатке. Это иногда происходит в результате травмы и проявить себя может через несколько месяцев или даже лет. Описаны случаи развития спленоза после оперативного уда­ления селезенки по разным поводам. Имплантаты, узелки при спленозе отличаются от добавочных селезенок более мелкими размерами, иногда мельчайшими, в несколько миллиметров, часто

215

неправильной формой, сращением с основанием, на котором они имплантировались.

Очень редко в паренхиме селезенки обнаруживают гетеротоп-ную типичную ткань поджелудочной железы в виде узлов.

Случаи истинной врожденной дольчатости, асплении и поли-сплении, т. е. наличия нескольких одинаковых селезенок, а не маленьких добавочных, встречаются только в практике детских патологоанатомов и, как правило, в сочетании с другими тяжелы­ми аномалиями развития.

Располагается селезенка глубоко в подреберье. Клиницист обнаруживает ее пальпаторно если селезенка достигает большой величины (более 400 г) или если она имеет длинную ножку и смещается книзу. Такая «блуждающая селезенка» встречается чаще у многорожавших женщин, сопровождается застоем крови в ней и гемосидерозом, что придает пульпе коричневатый отте­нок и увеличивает массу селезенки.

Обычно масса селезенки взрослого колеблется от 80 до 180 г. В преклонном возрасте она, как правило, небольшая. Также за­метно уменьшена селезенка при хронических заболеваниях, со­провождающихся кахексией. Особенно выраженая атрофия, иногда до полного исчезновения селезенки, при серповидно-клеточной анемии. При этом в пульпе часты кровоизлияния, фиброз, иногда с отложением солей кальция, гемосидерина. Чем «старше» забо­левание, тем больше образуется втянутых рубцов после инфарк­тов, делающих селезенку «дольчатой», тем сильней она сморщи­вается.

Небольшая, очень дряблая, распластывающаяся селезенка, со> сморщенной капсулой, светло-серо-красная или серо-розовая на разрезе, с зернистой пульпой и подчеркнутыми трабекулами, но без значительного соскоба, характерна для случаев острой мас­сивной кровопотери, в том числе при разрывах селезенки. Это «пустая селезенка».

Пассивная гиперемия селезенки характерна для трупа и наблю­дается почти в 90% вскрытий. Острая посмертная гиперемия не сопровождается значительным увеличением ее массы. При хрони­ческой пассивной гиперемии масса селезенки всегда увеличена, пульпа уплотнена, цианотична, трабекулы ее подчеркнуты. Повы­шенная плотность обусловлена не только кровенаполнением, но в большей степени развивающимся фиброзом пульпы, который заметен при рассечении селезенки в виде сероватых и беловатых нежных полосок и крапинок. Иногда имеются отложения солей кальция и железа. Такие железисто-кальциевые депозиты с фиб­розом при достаточной их величине могут быть в виде непра­вильной формы мелких желтовато-коричневых узелков — «узелки Ганди — Гамна», или «табачные узелки».

Масса селезенки при хроническом застое, связанном с недо­статочностью кровообращения, обычно не очень велика, редко* превышает 500 г, а при застое, обусловленном нарушением пор­тального кровообращения, может достигать нескольких килограм-

216.

мов. Причина портальной гипертензии может быть внутрипече-ночная, чаще всего при циррозах, и внепеченочная — окклюзия воротной вены и ее ветвей. Редко наблюдается так называемая идиопатическая портальная гипертензия без видимой причины. Близка к этому спленомегалия, сопровождающаяся нормо- или гипохромной анемией, лейкопенией и тромбоцитопенией с после­дующим развитием цирроза печени. Это не всеми признанный синдром Банти.

При выраженной спленомегалии, как правило, образуются спайки с соседними органами и утолщение капсулы селезенки.

Увеличение селезенки может быть связано не только с хрони­ческим пассивным застоем крови в ней, но и с различными ин­фекционными заболеваниями, опухолями, заболеваниями крови и др. Поэтому оценка спленомегалии возможна только с привле­чением и анализом всех данных вскрытия и клиники.

Почти при всех инфекционных заболеваниях имеется в той или иной степени «опухание» селезенки. Умеренно увеличенная, до 300—500 г, редко больше, мягкая селезенка, с рыхлой с обиль­ным соскобом, иногда даже жидкой пульпой, которая при разре­зе органа выпадает из капсулы, цвет пульпы от серо-красного до ярко-красного, трабекулы и фолликулы плохо различимы, — кар­тина, характерная для острого инфекционного набухания селе­зенки. Особенно постоянна такая острая «опухоль селезенки» при сепсисе, в связи с чем распространено другое название — «септи­ческая селезенка». Отсутствие этого признака на вскрытии делает диагноз сепсиса сомнительным.

Кроме сепсиса, подобное набухание бывает выражено при брюшном тифе, инфекционном мононуклеозе, острой малярии и ряде других системных инфекций с постоянной бактериемией. В противоположность этому локализованные инфекционные про­цессы, в том числе локализованный бактериальный перитонит, пневмония и другие, обычно протекают без заметного увеличения селезенки.

При сепсисе, брюшном тифе в пульпе могут быть видны мел­кие очаги колликвационного некроза, как правило, без нагноения. Лишь при попадании в селезенку инфицированных эмболов, на­пример при септическом эндокардите, очаги некрозов нагнаива­ются и могут образоваться абсцессы.

Селезенка при остром и подостром набухании ее очень хруп­кая, и даже небольшая травма, иногда не замеченная больным, приводит к разрыву ее. Так, при инфекционном мононуклеозе сре­ди редких летальных исходов главной причиной смерти бывают разрывы селезенки.

При хронической малярии селезенка обычно резко увеличена (массой до нескольких килограммов), плотная, а на поверхности имеются белесоватые перламутрового вида островки утолщенной капсулы. Пульпа на разрезах гомогенная, аспидно-серая из-за отложения малярийного пигмента (гемозоина). Такая селезенка получила название малярийной селезенки.

217

Очень сходный вид, за исключением серой пигментации пуль­пы, имеет селезенка при другом хроническом паразитарном за­болевании — висцеральном лейшманиозе. Спленомегалия, иногда гигантская, является одним из главных признаков этой болезни. Чем длительней инфекционный процесс, тем крупней п плотней селезенка.