Geum.ru

Павел Федорович Калитеевский "Макроскопическая дифференциальная диагностика патологических процессов" часть II внутреннее исследование

Вид материалаИсследование
Подобный материал:
1   ...   11   12   13   14   15   16   17   18   ...   35

При всех хронических лейкозах селезенка увеличена. При хронических миелоидных лейкозах масса ее может достигать не­скольких килограммов, при лимфолейкозах несколько меньше, обычно до 1 кг. Не изменена или незначительно увеличена и пол­нокровна селезенка при острых и острейших лейкозах. Пульпа ее обычно имеет гомогенный вид, серо-красный, мягкой конси­стенции, эластичная. В 15% случаев встречаются инфаркты.

При некоторых формах злокачественных лимфом увеличенная селезенка имеет свои особенности. При лимфогранулематозе на разрезе пульпа пестрая — на серо-красном фоне множественные рассеянные белесоватые или чуть желтоватые узелки неправиль­ной формы, частью контактирующие друг с другом. Такую селе­зенку называют порфировой (сорт мрамора), а те, кто незнаком с этим сортом камня и склоняется к «гастрономической» терми­нологии в патологии, называют такую картину «пуддинг с нут­ряным салом». Возможна и узловатая форма лимфогранулемато­за, при этом в увеличенной селезенке имеются отдельные до­вольно крупные беловатые узлы.

При макрофолликулярной лимфоме на равномерном серо-крас­ном фоне четко выделяются многочисленные сероватые увели­ченные фолликулы, распределенные довольно равномерно.

При злокачественном гистиоцитозе селезенка резко увеличена, с «резинистой» темно-красной пульпой, на разрезе с нечеткими множественными выбуханиями того же цвета. При этом харак­терна гепатомегалия, желтуха, кахексия.

Умеренная степень спленомегалии иногда наблюдается при метастазах злокачественных опухолей в селезенку, которые, по данным разных авторов, встречаются с частотой от 0,3 до 9%. При тщательных поисках, как утверждают некоторые авторы, их обнаруживают у 50% умерших от онкологических заболеваний. Однако на практике метастазы в селезенку регистрируются в про­токолах очень редко. Чаще других метастазы в селезенку дают рак легкого, молочной железы, карциномы желудочно-кишечного тракта, саркомы, меланомы. Всегда при этом имеются и метаста­зы в других внутренних органах.

При истинной полицитемии (болезнь Ваке) селезенка умерен­но увеличена, пульпа полнокровна и слегка уплотнена, хорошо заметны трабекулы, часты инфаркты. Умеренная спленомегалия с гемосидерозом пульпы обычна при пернициозной анемии, при гемолитической (с гемоглобином С, гемоглобином С в сочетании с гемоглобином S), при тромбоцитопенической пурпуре, при мак-роглобулинемии Вальденстрема. Лишь врожденная сфероцитар-ная анемия протекает без гемосидероза. Гемосидероз пульпы

218

выражен при гемоглобинопатиях, связанных с наличием только гемоглобина S или гемоглобина А, но спленомегалии при этом обычно нет. При большой талассемии (средиземноморская ане­мия) селезенка достигает огромных размеров. Капсула ее утол­щена, пульпа плотная темно-красная, часто с «табачными узел­ками» .

Умеренная спленомегалия (иногда с гемосидерозом) отмеча­ется изредка у больных, перенесших операции на сердце, а также при аутоиммунных заболеваниях.

Резкая степень спленомегалии наблюдается при очень редко встречающейся у взрослых болезни Гоше («юношеский или взрос­лый тип» липидоза). Несколько чаще это заболевание встречается у евреев и их потомков. Масса селезенки может быть увеличена до 10 кг, поверхность ее гладкая, ткань плотная, на разрезах свет­ло-серо-красная, несколько «сальная». На этом фоне видны мно­жественные крупные серые узлы диаметром до нескольких сан­тиметров. Часты инфаркты. При этом может быть увеличена печень, отмечается желтовато-коричневая пигментация кожи и слизистых оболочек, кортикальные дефекты в костях. Больные обычно небольшого роста.

Умеренная спленомегалия (масса селезенки редко превышает 500 г) наблюдается при другой болезни накопления — амилоидо-зе, главным образом вторичном. Селезенка плотная с гладкой капсулой, края ее закруглены. Паренхима хрупкая. На разрезе ткань ее может иметь двоякий вид. Если амилоид откладывается по ходу центральных артериол, то на равномерно серо-красном фоне четко выступают полупрозрачные сероватые образования до 2—3 мм в поперечном сечении, контрастирующие с окружающей пульпой. Другой вид амилоидоза — диффузное отложение белка. Поверхность разреза гомогенная светло-серо-красная с сальным блеском. По «гастрономической» терминологии, первый тип носит название «саговой селезенки» или (по Вирхову) «супа из крас­ного вина с саго», а второй тип—«сальной» или «ветчинной се­лезенки».

Вторичный амилоидоз обычно осложняет хронические нагнои-тельные процессы, туберкулез, а также наблюдается в сочетании с множественной миеломой.

Слегка увеличенная селезенка может встретиться при дли­тельно текущем сахарном диабете, при затянувшейся механиче­ской желтухе в связи с накоплением в паренхиме селезенки ли-пидов, липопротеинов.

При всех видах спленомегалии нередко происходят разрывы селезенки, инфаркты, спайки с окружающими органами. Разрывы патологически измененной селезенки могут встретиться при са­мой незначительной травме: просто человек навалился левым бо­ком на край стола, просто врач «тщательно» пальпировал область селезенки, просто человек сильно натужился при дефекации или у него била сильная рвота и др. Разрыв может быть прямой, т. е. с разрывом капсулы и паренхимы и немедленным кровотечением

219

в брюшную полость, но может быть разрыв паренхимы без раз­рыва капсулы с образованием субкапсулярной гематомы. По мере увеличения гематомы через несколько часов или даже дней, ког- -да человек мог забыть о травме, происходят разрыв капсулы и кровотечение в брюшную полость. Это отсроченный двухмомент-ный разрыв селезенки. Для разрыва неизмененной селезенки травма должна быть значительной, часто сочетающейся с трав­мой других органов.

При отсроченных на несколько дней разрывах по краю селе­зенки можно увидеть мелкие (диаметром до нескольких милли­метров) пузырьки, заполненные прозрачной жидкостью, напоми­нающие герпетические высыпания, в связи с чем и сама картина называется «герпес селезенки». Кроме разрывов, встречаются случаи отрыва селезенки от сосудов при травме, в том числе опе­рационной, а иногда разрыв селезеночной артерии или вены про­исходит во время беременности.

При нетяжелой травме могут быть небольшие глубокие внут­ренние разрывы с образованием кровоизлияний в пульпе. Это может произойти не только при травме, но и при геморрагиче­ских диатезах, портальной гипертензии, острых инфекциях.

Инфаркты селезенки в связи с концевым типом кровоснабже­ния паренхимы встречаются часто. Вначале это, как правило, ге­моррагический клиновидный участок паренхимы, который быстро становится ишемическим в виде тусклого светло-желтого клина, основанием обращенного к капсуле и окруженного геморрагиче­ским ободком. Иногда инфаркт имеет неправильную форму. В «стареющих» инфарктах по периферии их могут быть заметны сероватая зона фиброза и утолщение капсулы над инфарктом. За­рубцевавшийся инфаркт оставляет после себя глубокий втянутый рубец, иногда делящий селезенку на ложные доли. Дольчатость для селезенки не характерна, бывают лишь иногда небольшие углубления по краю ее с образованием язычков.

Инфаркты могут быть в результате как местного тромбоза со­судов, так и эмболии, чаще всего из полостей левого сердца. Если это септические эмболы, то может развиться абсцесс селезенки.

Местные тромбозы артерий нередко возникают в увеличенных селезенках при лейкозе, сплените, артериите, в том числе узел­ковом. Тромбозы вен селезенки встречаются при распространении тромбов из воротной вены, при давлении на вену рядом распо­ложенной опухоли или при опухолевой инвазии вены, а также при перекручивании ножки «блуждающей селезенки».

Мелкие желтоватые или беловатые участки некрозов непра­вильной формы встречаются при остром инфекционном набуха­нии селезенки, а также бывают и в неувеличенной селезенке, без сепсиса, сосудистых поражений. Это «пятнистая селезенка», встречающаяся при токсикозах, при уремии.

Кисты селезенки — нередкая находка. Наиболее часто обнару­живают инклюзионные (мезотелпальные) кисты. Это одиночные или множественные, тонко- и гладкостенные полости, заполнен-

220

ные прозрачной жидкостью. Размеры их обычно небольшие, диа­метром до 1—3 см, редко больше. Расположены они чаще под, капсулой и нередко сочетаются с аналогичными кистами печени, почек.

Изредка встречаются эхинококковые кисты при гпдатидозной болезни. Кисты могут быть одиночными и множественными. Диа­метр их от нескольких сантиметров и до гигантских. Гигантские кисты сопровождаются атрофией ткани селезенки, вплоть до-почти полного ее исчезновения, остается только эхинококковый мешок. Капсула селезенки обычно над кистой утолщена, очень часты сращения пораженной селезенки с окружающими органа­ми. При множественных мелких кистах селезенка может выгля­деть бугристой. Стенка кисты обычно хорошо выражена, в про­свете ее прозрачная жидкость и дочерние пузыри. Нередко-происходит нагноение кисты, разрывы с опорожнением гноя в-брюшную полость или в соседние органы, с которыми спаяна се­лезенка, — в желудок, печень, через диафрагму в плевральную» полость, в легкое. В «старых» кистах после гибели паразита стенка и содержимое полости подвергаются кальцификации.

Очень редко встречаются эпидермоидные и дермоидные кис­ты, несколько чаще у женщин. Они тоже могут достигать гро­мадных размеров, описаны кисты диаметром до 30 см и массой? до 3 кг. Стенка их хорошо выражена, фиброзная, гладкая и бе­лесоватая изнутри, содержимое светлое или кровянистое, а в-случаях дермоидной кисты полость заполнена сальным содер­жимым, волосами.

От кист следует отличать псевдокисты-—полости в паренхимег образовавшиеся в зоне кровоизлияний, инфарктов. Они заполне­ны кровянистой жидкостью, клеточным детритом или чистой кро­вью, а позднее грануляциями.

Еще один вид кисты — кровяная киста с четкими стенками — может1:бьгтьтемангиомой селезенки, хотя чаще гемангиомы бы­вают многокамерными или кавернозными.- Гёмангиомы селезенки? нередко сочетаются с:ангиомами в других органах, в частности в печени.

Ангиома может быть и лимфатической. В этом случае полость ее заполнена прозрачной или слегка кровянистой жидкостью. Ан­гиомы опасны тем, что в 25% случаев на их почве бывают раз­рывы с кровотечениями. • . .

Примерно у 50% трупов лиц старше 50 лет встречаются фиб-розно-калъциевые узелки. Одиночные и групповые, плотные, округ­лые узелки величиной с просяное зерно — до 1 см. Происхожде­ние их обычно неясно. Иногда это зажившие туберкулезные гра­нулемы, иногда саркоидные. Особенно характерны такие обыз-вествленные узелки для гистоплазмоза и бруцеллеза.

Также трудно в большинстве случаев определить по макро­скопической картине этиологию свежих гранулем без фибро-кальциноза, которые могут встретиться в пульпе селезенки. Это может быть и саркоидоз, и туберкулез без казеоза, бериллиоз та.

22S

•лепра, туляремия и паразитарные гранулемы, гистоплазмоз и .пипоидоз. Набор заболеваний с мелкими гранулемами весьма 'разнообразен.

Увеличенную до 1—2 кг селезенку можно обнаружить при редко встречающемся первичном туберкулезе селезенки. В пуль-'ne видны конгломераты желтовато-белых или серых узлов и узелков — туберкул с казеозом. Эта форма встречается у пожилых лиц и «первична» условно, так как обычно при этом поражены

•легкие п печень.

Саркоидоз может быть не только в милиарной форме, но и крупноузловатым. В отличие от туберкулеза в узлах нет казеоз-

•ного некроза. Хотя саркоидоз является генерализованным забо­леванием с поражением многих органов, но может быть и преи­мущественное поражение селезенки без видимых изменений в .других органах.

Желудок и двенадцатиперстная кишка

В комплекс органов брюшной полости и забрюшинного про­странства входят желудок и двенадцатиперстная кишка, печень, поджелудочная железа, почки и надпочечники, брюшной отдел аорты и нижняя полая вена и селезенка, с описания исследова-

•ния которой мы начали. Тонкая и толстая кишка исследуются отдельно. Прозектор по выделении кишечника должен вскрыть

•его в нескольких местах и оценить содержимое разных отделов. Пока исследуются органы брюшного комплекса, помощник успе­вает вскрыть кишечник, разложить и расправить его на столе сли­зистой оболочкой вверх для последующего осмотра.

Размеры и положение желудка подвержены большим индиви­дуальным колебаниям, хотя общая конфигурация его довольно гпостоянна.

Аномалии желудка крайне редки. Описаны случаи удвоения

•желудка, врожденные дивертикулы его, отсутствие кардии. Как казуистика может быть связь секвестрированного легкого через рудиментарный бронх с дном желудка. Несколько чаще встреча­ется пролапс слизистой оболочки желудка в двенадцатиперст­ную кишку. Это избыточная мягкая эластичная складка слизи­стой оболочки антрального отдела, которая в виде языка выпа­дает через привратник. Большого клинического значения подоб-

•ный пролапс не имеет, за исключением возможной недостаточно­сти пилорического жома.

Увеличение размеров желудка обусловлено в основном тремя причинами. Первая — переполнение его пищей и жидкостью. Стенка желудка в этих случаях каких-либо особенностей не имеет, лишь несколько истончена. Но подобное «физиологическое»

•состояние в некоторых случаях может иметь патологическое зна­чение. Так, значительное число внезапных «коронарных» смертей ттроисходит, по нашим данным, после обильного приема пищи, особенно у реконвалесцентов в стационаре. Это нужно учиты­вать при анализе танатогенеза.

222

Вторая причина значительного увеличения желудка — стеноз и непроходимость привратника. Органический стеноз часто до­полняется функциональным — спазмом мускулатуры приврат­ника. Желудок может достигать огромных размеров, стенка его заметно утолщена за счет гипертрофии мышечных слоев, которые четко видны при рассечении стенки. Содержимое желудка за­стойного характера — жидкое, буроватое или зеленоватое с кис­лым запахом, почти без пищевых комков. Если незадолго до смерти производили контрастное исследование желудка, то часто видны остатки сульфата бария в виде белого порошка, осевшего на стенки. При вскрытии желудка выявляется причина стеноза — реже опухоль антрального отдела, гораздо чаще рубцовый сте­ноз, иногда с остатками язвы. Выход из желудка резко сужен, иногда пропускает лишь пуговчатый зонд. Однако в ряде случаев отверстие оказывается довольно широким, но учитывая клинику стеноза, возможность спазма мышц привратника и другие морфо­логические признаки непроходимости его, можно смело ставить диагноз пилорической непроходимости.

Третья причина — атония, или паралич, — довольно редкий, но грозный процесс, сопровождающийся резким увеличением размеров желудка. При этом резко расширенный желудок с ис­тонченными стенками до полупрозрачности их, со сглаженными складками слизистой оболочки заполнен большим количеством жидкости и газов, реже только газа. Такая атония, или паралити­ческий илеус желудка, встречается после абдоминальных опера­ций, после слишком обильного приема твердой и жидкой пищи,, особенно после длительного голодания, иногда в результате ин­тенсивного высвобождения газа в желудке после приема боль­шого количества сатурированных жидкостей. В последнем случае возможен даже «самопроизвольный» разрыв желудка или вы­званный тупой травмой живота, даже незначительной.

Желудок при хроническом стенозе, реже при переполнении пищей, оказывается несколько дистонированным, особенно его большая кривизна, которая опускается до уровня входа в таз, но это происходит редко. Встречается •; опущение нормального же­лудка целиком или только его выходного отдела, вызывающее много клинических жалоб. Это бывает у истощенных больных со слабостью поддерживающих структур. У них обычны спланхно-птоз, грыжы, выпадение матки, прямой кишки и др.

Опущенный и расширенный желудок оттесняет кишечник и может вызвать сдавление горизонтальной части двенадцатиперст­ной кишки натянутой брыжейкой с проходящими в ней сосуда­ми, что влечет за собой непроходимость кишки и еще большее увеличение желудка. Это относится к артериомезентериальной непроходимости.

Желудок обычно вскрывают по большой кривизне от пище­вода до привратника, продолжая разрез вдоль двенадцатиперст­ной кишки. Содержимое желудка в большинстве случаев, если больной не принимал пищу незадолго до смерти и нет стеноза

22S"

привратника, скудное — небольшое количество жидкости и раз­личное количество слизи, нередко с примесью желчи.

В желудке можно обнаружить инородные тела, случайно про­глоченные или умышленно, чаще всего психически больными. Мелкие инородные тела обычно проходят быстро через желудок per vias naturalis, более крупные, тяжелые металлические предме­ты могут задерживаться в желудке надолго. Описаны случаи об­наружения в желудке различных предметов общей массой в не­сколько килограммов. Желудок смещается вниз, но обычно грубых патологических изменений в слизистой оболочке при этом не наблюдается.

Другой тип инородного тела — б е з о а р. Это постепенное на­копление в полости желудка непереваренных волокон раститель­ного (фитобезоар) или животного (трихобезоар) происхождения. Волокна скручиваются в плотной клубок, пропитываются слизью

•л детритом. Такой клубок может достигать со временем больших размеров, вплоть до повторения формы желудка. Безоар имеет круглую или вытянутую форму, коричневый или черный цвет, при разделении видны составляющие его волокна. В финале бе-

•зоар вызывает пилорическую или дуоденальную непроходимость. Из растительных волокон наиболее часто приводят к образова-<нию безоара волокна хурмы при многократном неумеренном «е употреблении, из волокон животного происхождения — во­лосы.

Кровь в желудке можно обнаружить в виде кровянистой жидкости, бурой жидкости типа «кофейной гущи» или в виде ирожилок крови в слизи. Прожилки крови в слизи — результат заглатывания крови, чаще из верхних дыхательных путей. Кро-шянистая жидкость и «кофейная гуща» — измененная кровь — ре­зультат подкравливания из какого-то патологического образова­ния в желудке при острых гастритах, диафрагмальных грыжах, редко при геморрагическом диатезе, передозировке антикоагу­лянтов. В этих случаях источник кровотечения обычно не обна­руживается и кровотечение именуется паренхиматозным.

У патологов и у клиницистов встречается частая ошибка — всякую «кофейную гущу» считать измененной кровью. Нередко это застойное содержимое желудка, иногда примесь желчи или

•некоторых пищевых и лекарственных веществ. Для дифференци-ровки необходимо произвести с этой «гущей» реакцию на скры­тую кровь. Забегая вперед, укажем, что точно такую же ошибку .допускают при оценке содержимого толстой кишки, когда в ней (или в стуле у живого) обнаруживают темные, почти черные или

•темно-зеленые массы. Их часто считают измененной прохожде­нием по кишечнику кровью — меленой. В ряде случаев это ока­зывается каловыми массами, насыщенными желчными пигмен-

•тами и неизмененной яелчью. В таком случае также полезно произвести реакцию на скрытую кровь. Для ориентировки име­ется простой способ — частицу содержимого размывают струей

•воды на белой тарелке, плитке. Если в содержимом кровь, то в

224

размыве появляется красноватый или слегка буроватый оттенок, если желчь — желто-зеленый.

Иногда желудок заполнен темно-красными свертками и жид­кой кровью. Сверток крови выпадает из вскрытого желудка в ви­де слепка, повторяющего форму желудка. В огромном большин­стве случаев массивное скопление крови в желудке с образова­нием свертка является следствием кровотечения из сосудов, расположенных в дне пептической язвы. Чаще это хроническая язва, реже острая, еще реже трещины слизистой оболочки же­лудка или разрывы варикозных вен пищевода и еще реже опу­холь желудка.

Хроническая пептическая язва в 2/з случаев расположена на малой кривизне, часто вблизи привратника. Второе место по ло­кализации хронической язвы занимает передняя стенка антраль-ного отдела. Значительно реже язвы располагаются в дне желуд­ка и по большой кривизне. Обычно язва одна, реже две или более. Язвы, расположенные в антрально-пилорическом отделе на противоположных стенках друг против друга, носят название «целующихся». Форма язвы округлая или овальная, размеры в среднем не превышают 1—2 см, но изредка, особенно у пожилых лиц и в субкардиальном отделе, могут достигать 5—8 см в попе­речнике и больше. Это гигантские язвы.

Дно хронической язвы обычно плотное и чистое, края глад­кие, закругленные и плотноватые, почти не возвышающиеся над соседними участками слизистой оболочки. Складки последней ча­сто конвергируют к центру язвы. При разрезе через центр язвы видно, что стенки ее проходят почти вертикально, а рубцовая ткань в дне прерывает мышечные слои в виде стержня, нередко глубоко проникает в соседние органы — в малый сальник, подже­лудочную железу, печень и др. В рубце заметна радиальная ис-черченность. Иногда в дне язвы можно увидеть довольно круп­ный аррозированный или тромбированный сосуд. Часто такой сосуд обнаруживают при наличии крови в желудке, что подтвер­ждает ее происхождение. По заживлении язвы рубец, прерываю­щий мышечные слои, сохраняется, а с внутренней стороны на месте язвы видна маленькая площадка, покрытая несмещаемой истонченной и гладкой слизистой оболочкой.

При оценке язвы нередко встает вопрос о ее характере: доб­рокачественная хроническая пептическая язва или это раковая язва? В ряде случаев ответить на этот вопрос можно только пос­ле гистологического исследования, так как возможно развитие рака в краях хронической язвы. Однако некоторые признаки позволяют предположить ее характер.

Пептической язвой страдают чаще мужчины молодого и сред­него возраста, чем женщины. В молодом возрасте эта разница велика (соотношение 4 :1), в пожилом возрасте она сглаживается. Изъязвившийся рак чаще бывает у пожилых. Можно учесть в дифференциальной диагностике следующие признаки: 1) груп­повую принадлежность крови. Пептическая язва в 2 раза чаще

15 Заказ № 366 225