Депрессивные расстройства
| Вид материала | Документы |
- Публикуется по изданию: Н. А. Корнетов, Е. В. Лебедева Депрессивные расстройства, 218.38kb.
- Первое информационное письмо, 64.23kb.
- Н. А. Корнетов нии психического здоровья Томского научного центра со рамн, 481.16kb.
- Литература. Введение, 181.09kb.
- F0 Органические, включая симптоматические, психические расстройства, 4147.6kb.
- Лекция IV, 354.94kb.
- Большинство психозов, например маниакальные и депрессивные расстройства, относятся, 642.31kb.
- И в срок Депрессивные расстройства в последние года остаются актуальной проблемой., 13.8kb.
- Класс V: психические расстройства и расстройства поведения (F00-F99), 837.18kb.
- F48. 8 Другие уточненные невротические расстройства, 5516.65kb.
ИЗБЫТОЧНЫЙ ВЕС И АФФЕКТИВНЫЕ
РАССТРОЙСТВА: КЛИНИЧЕСКИЕ И
ПСИХОДИНАМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
С.А. Рожков, А.Л. Сериков, А.В. Ротов
Сибирский государственный медицинский университет, Томск
overweight and affective disorders:
clinical and psychodynamic aspects
S.A. Rozhkov, A.L. Serikov, A.A. Rotov
Siberian State Medical University, Tomsk
Summary: The understanding and management of overweight conditions depends upon an appreciation of the interaction between underlying physical, psychological and social factors. The importance of paying attention to the affective disorders in the overweight states has been highlighted by the our brief problem-focused cognitive-behavioural treatment programme specifically designed for the needs of patients with overweight problems. In some cases altered body image is the consequence of depression. Also patients with obesity and overweight often develops depressive reactions. Major theoretical models of obesity and depression are compared enhancing common conceptual points.
Клиенты, обращающиеся за психотерапевтической помощью по поводу «избыточного веса», представляют собой гетерогенную группу по полу, возрасту, социальному положению и профессиональному статусу. Поводом для обращения выступает неспособность похудеть и/или поддерживать нормальный вес тела самостоятельно. В ходе терапии часто у клиентов выявляются депрессивные симптомы, выражающиеся в жалобах на упадок сил, апатичность и безынициативность, снижение активности, самоизоляцию, утрату полового влечения, чувство беспомощности, утрату веры в себя, чувство вины, навязчивые мысли о собственной неадекватности и неуверенности в себе. По нашему мнению, вопрос о том, являются ли депрессивные симптомы реакцией личности на «болезнь», служат ли они проявлением атипичной депрессии или находятся в более сложных взаимоотношениях с пищевым поведением, является актуальным и для теоретического изучения, и для эффективной практической помощи.
В литературе часто смешиваются понятия избыточного веса и ожирения. Термин «избыточный вес» относится к состояниям, когда вес превышает принятые стандарты, которые зависят от множества культуральных и субкультуральных факторов, часто изменчивых и представляющих возможность для целого спектра личностно значимых оценок своего тела. Ожирение означает аномально высокую пропорцию жировой ткани в организме. Для оценки степени ожирения или величины избыточного веса применяются различные способы, из которых наиболее распространенным можно считать предложенный Гарроу Body-mass Index (индекс рост-вес, англ.) (Garrow, 1979).
Очевидно, что избыточная масса имеет «семейный» характер, но до сих пор не выяснено, связано это с генетическими факторами или обусловлено влиянием окружения, «наследованием» типа пищевого поведения. Эпидемиологические исследования указывают на связь между социальными факторами и ожирением (Strunkard, 1977). Описана обратная связь между социоэкономическим уровнем жизни и распространенностью ожирения, особенно среди женщин: чем выше социальный класс, тем меньше в нем распространенность ожирения. Указывается, что столь же прочна связь ожирения у детей с социальным классом их родителей. Характерно, что данное правило справедливо лишь для экономически развитых стран. В развивающихся странах с ростом благосостояния растет и распространенность ожирения.
В последние годы проведено много фармакологических и биохимических исследований, в ходе которых изучались различные медиаторы нервной системы. Выяснено, что нарушения серотонинергической передачи (медиатор 5-гидрокситриптамин) играет важную роль в развитии как аффективных, так и расстройств пищевого поведения (булимии) (Curzon, 1998). Общие звенья патогенеза позволяют строить предположения о том, что мы имеем дело с различными вариантами атипичной депрессии. Проблема ”избыточного веса” может быть “маской” депрессии, выражаясь не только перееданием, булимическими эпизодам, но и недовольством своим телом.
По мнению Фрейда, впервые выраженному в работе «Печаль и меланхолия», депрессия возникает, когда человек испытывает одновременно чувство любви и враждебность по отношению к одному лицу или объекту (Freud, 1917). При утрате объекта враждебные чувства перенаправляются на самого больного в форме самообвинения, а депрессивный больной регрессирует, возвращаясь к ранней ступени развития, оральной стадии, на которой сильны садистические чувства.
С тех пор как Абрахам и Фрейд описали связь «оральности» и депрессии (Abraham, 1911; Freud, 1917), ведутся многочисленные дискуссии относительно психологии, психопатологии и психотерапии ожирения. Контролированные исследования показывают отсутствие достоверных различий в эмоциональном и личностном статусах у людей с ожирением и без него. Указывается на психологические расстройства у тех, кто обращается за помощью по поводу ожирения к психотерапевтам или психиатрам (Wardle, 1981). Динамические теории предполагают, что особый тип личности может иметь предрасположенность к ожирению. Параллели проводятся между актами еды и получением комфорта от матери. Противоположное поведение – диета – рассматривается как средство наказания. Есть гипотезы и о защитной роли переедания против чувств тревоги и депрессии. Брух предположил, что переедание возникает из-за аномалий во взаимоотношениях «мать – дитя» (Bruch, 1973). Амбивалентность в отношении ребенка ведет к тому, что мать использует пищу как единственное средство обеспечения комфорта. Как результат, ребенок не научается отличать голод от стрессов, возникающих по другим причинам. Долгосрочные последствия сказываются в том, что индивидуум неправильно воспринимает как чувства голода и насыщения, так и другие сенсации. Переедание становится неспецифическим ответом на источники дискомфорта. Гипотеза Даулинга о возможной регрессии к физиологическому аспекту тревоги и депрессии (когда не действует функция Эго, связанная с восприятием себя, а все внимание привлекается к соматическим проявлением) позволяет рассматривать избыточное питание как особый вариант «зависимости» (Dowling, 2000). В процессе психотерапевтической работы с проблемой избыточного веса мы часто видим отражение сложного сочетания доэдипальных и эдипальных конфликтов, проблем самооценки, отсылающих нас к нарушениям самости (self), нарциссическим проблемам.
Психодинамический подход основывается на модели, согласно которой в индивидууме присутствуют конфликтующие силы: мысли, эмоции, поведение – адаптивные и психопатологические – представляют собой результат их взаимодействия. С этой точки зрения экзистенциальный подход является психодинамическим (Ялом И., 1999). Беспокойство по поводу избыточного веса может представлять собой выражение «кризиса среднего возраста», страха старения и смерти. Естественно предполагать, что, по крайней мере, в части случаев это сопровождается выраженными симптомами аффективных расстройств.
Связь проблемы избыточной массы тела с физическими, психологическими и социальными факторами не вызывает сомнений. Решением собственной проблемы избыточного веса озабочены многие из тех, у кого по формальным критериям ожирения нет. По нашим наблюдениям около 1/3 обращающихся к нам клиентов относятся к тем, чей вес по расчетам не превышает нормальных показателей. Такие характерные черты, как булимия, переедание в ответ на тревогу или депрессию, привлечение чрезмерного внимания к «ожирению», являются общими чертами практически всех клиентов, независимо от присутствия избыточного веса. «Соматизация» (предъявление избыточного веса как основного повода обращения за помощью) психологических проблем и психопатологических нарушений представляет скорее правило, чем исключение.
Отдельной проблемой является отражение в общественном сознании представлений об “идеальном весе”. Забота по поводу достижения желаемого веса и его поддержания, по нашему мнению, часто становится лишь продолжением распространенных “ипохондрических практик” (Райзман, 1997; Тхостов, 2002). Рекламой в средствах массовой информации активно поддерживаются такие представления о снижении веса, как использование диет, физических упражнений, различных веществ в качестве “сжигателей жира”, даже хирургических вмешательств. В этих условиях обращение к психотерапии по поводу избыточного веса (учитывая, что система психотерапевтической помощи находится в стадии становления) является для значительного числа клиентов либо основной возможностью получить психотерапевтическую помощь, либо первым знакомством с психотерапией вообще.
При этом сама предыстория обращения за психотерапией, многочисленные безуспешные попытки похудеть являются выражением психологических проблем: чувств вины и стыда, мазохистических тенденций в виде жестких ограничений и диет, обсессивно-компульсивного и нарциссического стремления к совершенству. Безуспешность попыток контролировать свой вес усугубляет переживание неуверенности, несостоятельности, черты “обученной беспомощности”, что соответственно ведет к возникновению расстройств депрессивного спектра.
За фасадом обеспокоенности своим весом стоят темы здоровья, красоты, сексуальной привлекательности, межличностного общения, самооценки, нарциссических потребностей, экзистенциальных переживаний и т.д. Избыточный вес, с этой точки зрения, представляет собой телесную репрезентацию внутренних конфликтов, психологических проблем, имеющих, в том числе, степень выраженности клинических симптомов.
Таким образом, по нашему мнению, необходимо рассматривать широкий спектр психиатрических расстройств различной степени выраженности, который может иметь отношение к проблеме избыточного веса: расстройства пищевого поведения, ипохондрические, соматоформные, обсессивно-компульсивные, расстройства адаптации и аффективные расстройства. Логично предположить, что рассмотрение гетерогенной проблемы избыточного веса per se является упрощением.
Часто публикации по поводу терапии избыточного веса сосредоточены на технических приемах, помогающих клиентам снизить вес. Необходимо клиническое и психодинамическое понимание механизмов формирования избыточного веса и связанных с ним проблем. Здесь можно увидеть параллели с психодинамикой зависимого поведения (Сэбшин Э., 2000), психологией и психопатологией субъективного телесного опыта (Райзман, 1997).
Наши данные были получены в группах психокоррекции избыточного веса, где использовалась краткосрочная интенсивная психотерапия с преобладанием дидактических, когнитивно-поведенческих и гипно-суггестивных подходов (Ротов, 2002). Данная методика дает возможность применения динамических и клинических оценок статуса клиентов. Это позволяет получить клинический и психодинамический материал, который может быть не только использован в работе, но и явиться предметом научного рассмотрения и развития других форм как экспрессивной (раскрывающей), так и поддерживающей психотерапии. Выявляемая коморбидность депрессии и «избыточного веса» (как реальное ожирение, так и нарушение в самооценке) требует повышенного внимания, психотерапевтических и медикаментозных вмешательств.
Литература:
Курзон Дж. Регуляция и роль серотонина // Медикография.- 1998.- Вып.57.– Т.20, № 2.- С. 9.
- Сэбшин Э. Психоаналитические исследования аддиктивного поведения: обзор // Психология и лечение зависимого поведения / Под ред. С.Далинга: Пер. с англ.- М.: Независимая фирма «Класс», 2000.
- Ялом И. Экзистенциальная психотерапия: Пер. с англ.– М.: Независимая фирма «Класс», 1999.
- Даулинг С. Психология и лечение зависимого поведения.- М.: «Класс», 2000.- 227 с.
- Райзман Е.М., Мучник М.М., Семин И.Р. Ипохондрия и субъективный телесный опыт // Сибирский вестник психиатрии и наркологии.- 1997. - № 1-2 (3).- С. 89-94.
- Тхостов А.Ш. Психология телесности.- М.: «Смысл», 2002.- 288 с.
- Abraham K. Notes of the psychoanalytic investigation and treatment of manic-depressive insanity and allied conditions // Selected papers of psychoanalysis.- London: Hogarth Press and Institute of Psychoanalysis, 1927.- P. 137-156.
- Bruch H. Eating disorders: Obesity, Anorexia nervosa, and person within.- New York: Basic Books, 1973.
- Freud S. Mourning and melancholia. The standard edition of the complete psychological works.- London: Hogarh Press, 1917.- V.18.- P. 235-254.
- Garrow J. Weight penalties // Brit. Med. J.- 1979.-V.II.- P. 1171-1172.
- Rotov A.V. Psychoterapeutic correction of body mass // XII World Congress of Psychiatry.- Yokohama, Japan, 2002.- V.2.- P. 62.
- Wardle J. Binge-eating: A theoretical review // Brit. J. Clin. Psychology.- 1981.- V.20.- P. 97-109.