Депрессивные расстройства

Вид материала

Документы

Содержание ДЕПРЕССИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ УРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ Б.Ю. Приленский Государственная медицинская академия, Тюмень

Подобный материал:

• Публикуется по изданию: Н. А. Корнетов, Е. В. Лебедева Депрессивные расстройства, 218.38kb.
• Первое информационное письмо, 64.23kb.
• Н. А. Корнетов нии психического здоровья Томского научного центра со рамн, 481.16kb.
• Литература. Введение, 181.09kb.
• F0 Органические, включая симптоматические, психические расстройства, 4147.6kb.
• Лекция IV, 354.94kb.
• Большинство психозов, например маниакальные и депрессивные расстройства, относятся, 642.31kb.
• И в срок Депрессивные расстройства в последние года остаются актуальной проблемой., 13.8kb.
• Класс V: психические расстройства и расстройства поведения (F00-F99), 837.18kb.
• F48. 8 Другие уточненные невротические расстройства, 5516.65kb.

ДЕПРЕССИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ УРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Б.Ю. Приленский

Государственная медицинская академия, Тюмень

DEPRESSIVE DISORDERS IN UROLOGICAL DISEASES

B.U.Prilensky

Tyumen Medical State Academy, Tyumen

Summary: Depression disorder under urological diseases in conditions of urological permanent establishment more often meet in the manner of asteno-depression syndrome (32,34±0,67%). Depression disorder was formed within the framework of psychological work of situation in connection with disease. The tactics of treatment and rehabilitations of these patients is considered.

В процессе анализа работ урологов встречаются многочисленные упоминания о нарушениях психики у этих пациентов. Так, при пузырно-влагалищных свищах известны даже случаи самоубийства, так как постоянное истечение мочи создает трудные условия для общения этих женщин в коллективе и семье (Кан Д.В., 1986). Только немногие пациенты спокойно переносят острую задержку мочи при аденоме предстательной железы (Сабельников И.И., 1963), а операция аденомэктомии, с точки зрения больного, является ужасной (Раус С., 1979). Ощущения, возникающие при уретрите, могут создавать отрицательную эмоциональную окраску (Тиктинский О.Л., Новиков И.Ф., Михайличенко В.В., 1985). По данным D.C. Webster, T. Brennan (1998), у пациенток с циститом развивается чувство беспомощности и появляются мысли о самоубийстве, поэтому они нуждаются в психологической поддержке.

В результате сплошного клинико-психопатологического обследования в условиях урологического отделения изменения в психическом состоянии выявлены у 78,73% больных. Нарушения психики при урологических заболеваниях занимают особое место среди психических расстройств при соматических заболеваниях. Это связано с клиническим своеобразием урологической патологии. Данные заболевания сопровождаются нарушениями таких психологически значимых и социально табуированных физиологических функций, как мочевыделительная и половая. Психические нарушения могут вызываться сложным и трудноразделимым переплетением соматогенных и психогенных факторов. К соматогенным факторам относится воспалительный процесс в органах с обильной чувствительной и вегетативной иннервацией, который сопровождается патологическими ощущениями.

Имеют значение биохимические и эндокринные сдвиги. Весьма тягостными для пациентов могут быть боли в половых органах, промежности, поясничной области с иррадиацией в пах; мучительные ощущения при отправлении физиологических потребностей и выполнении медицинских манипуляций.

Среди психогенных факторов, участвующих в формировании психических нарушений, следует подчеркнуть своеобразие клинических проявлений заболевания, длительность течения патологического процесса, выраженность и частоту обострений. Большое значение имели локализация поражения, возникающие в связи с этим нарушения со стороны физиологических функций, особенно сексуальной и мочевыделительной. Области тела, обычно не воспринимаемые индивидом, начинают заполнять поле его сознания обилием болевых ощущений, тревожными опасениями, мыслями, представлениями в связи с соматической болезнью. На этом фоне меняется поведение, вплоть до двигательной паники во время острого болевого приступа. Нарушаются взаимоотношения как внутри личности в связи с переработкой травматичной для психики информации, так и неизбежно наступает конфликт «Эго» с собственным изменившимся в связи с болезнью телом, что проявляется в разнообразных вариантах реакции на болезнь.

Возникающий на фоне соматогенной астении астенодепрессивный синдром (32,34±0,67%) чаще всего формировался в рамках психологической переработки ситуации в связи с болезнью. Это, прежде всего, реакция на проявления урологического заболевания – патологические ощущения, нарушения физиологических функций, ограничения в жизни. Иными словами, депрессия являлась внешним проявлением внутреннего психологического конфликта, прежде всего личности пациента с изменившимся в связи с болезнью телом. В формировании конфликта значительную роль играла внутриличностная переработка ситуации в связи с заболеванием (конфликт между неудовлетворенными желаниями, невозможностью сохранить прежнюю социальную роль и трудностями в осуществлении целесообразного поведения). Имели значение возникающие в связи с урологическим заболеванием изменения в системе межличностных отношений (Литвак М.Е., 2000). У больных изменялось отношение к себе с формированием (или усилением) заниженной самооценки, возникало негативное отношение к близкому окружению (в связи с опасениями, что близкие станут хуже относиться к пациентам из-за физических проблем), к людям (боязнь возможных насмешек и презрения в связи с болезнью) и к труду.


Явное преобладание психогенных факторов в структуре астенодепрессивного синдрома дает основания отнести выявляемые при указанных соматических заболеваниях психические расстройства к следующим рубрикам (Гиндикин В.Я., 2000): невротические реакции и неврозы, психогенные депрессии, невротические развития.

У многих пациентов с урологической патологией отмечалось снижение настроения. Выраженность гипотимии могла быть различной и имела свои особенности. Пациенты, отмечая болезненные проявления (непроизвольное отхождение мочи, болезненные ощущения, половые расстройства), сталкивались с возникающими в связи с этим трудностями в обществе. Они подолгу размышляли о тяжести своего состояния, о своей ненужности и грозящем одиночестве. Вечером долго не могли заснуть – мешало внутреннее напряжение, нередко не могли успокоиться из-за обилия мыслей; порой вся ночь проходила без сна. Мужчины, особенно молодые, болезненно реагировали на нарушения половой жизни, расстройства потенции. В сновидениях нередко переживались драматичные эпизоды, связанные с болезнью – боль, перенесенная во время процедур (бужирование мочеиспускательного канала, состояние острой задержки мочи, эпизоды неудач во время сексуальной близости). Мысли о физической, и социальной неполноценности приобретали доминирующий и даже сверхценный характер.

Больные начинали менять образ жизни – реже бывали в гостях, прекращали ходить в кинотеатры, на концерты. Нередко приходилось учитывать наличие близости туалета и даже душа, поскольку характер заболевания требовал тщательно следить за соблюдением гигиены. Свободное время нередко стремились проводить дома. Пропадало желание смотреть развлекательные передачи, читать. Фон настроения был снижен преимущественно в вечернее время. Пациенты в ряде случаев, не видя перспектив своего выздоровления, начинали размышлять о смерти, которая могла бы избавить их от страданий. Больных от самоубийства удерживали лишь забота, любовь и ответственность по отношению к близким людям. Как правило, эти переживания редко становились известными лечащему врачу, поскольку лишь при целенаправленной психотерапевтической беседе удавалось приоткрыть внутренний мир пациента, полный душевной боли.

Порой начинали нарушаться отношения с близкими людьми. Ввиду осложнений в сексуальной жизни, возникали конфликтные ситуации, хотя чаще сексуальные партнеры с пониманием и заботой относились к этим проблемам. Тем не менее, в ряде случаев пациенты предлагали близким расстаться, чтобы не мучать друг друга. Уменьшался аппетит или, наоборот, больные начинали много есть.

Снижалась острота ощущений – «пища пресная, невкусная», половая близость не приносила прежнего удовольствия, мир воспринимался в серых красках. Пациенты меньше внимания начинали уделять своей внешности, становились неряшливыми. Отмечалась слезливость, на людях приходилось порой прилагать усилия, чтобы удержать слезы. В ряде случаев отмечалась тяжесть за грудиной, в области сердца. Мысли имели печальный характер, мешали сосредоточиться на работе, на книгах, на телевизионных передачах; появлялась рассеянность, снижалась память.

Депрессивные состояния у многих урологических больных были обусловлены сложным сочетанием соматогенных факторов, которые формировали астенический фон и облегчали возникновение депрессивных переживаний. В развитии депрессивных состояний, наряду с особенностями клинической картины урологического заболевания, определенную роль играли преморбидные особенности личности (акцентуации характера, возраст больных, семейное положение, отношение в семье к заболеванию, изменения в социальном статусе в связи с болезнью).

Комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий состоит из двух блоков – фармакологического и психотерапевтического. Фармакологический блок позволяет быстро и эффективно купировать пограничные психопатологические проявления у больных с урологической патологией, и направлен, главным образом, на синдромы-мишени. Фармакотерапия строится на принципах предпочтительного применения современных препаратов с высоким индексом безопасности, учетом взаимодействия их с медикаментами из числа применяемых в общей медицине (соматотропные средства) (Дубницкая Э.Б., Дороженок И.Ю., 2000). Психотерапевтический блок направлен на проработку психологических механизмов (многоуровневая проработка невротического психологического конфликта и снятие избыточных невротических защит на разных уровнях осознания).

Психотерапия первого подуровня – проработка системы социально обусловленных защитных шаблонов поведения – ставит перед собой цели симптоматического улучшения, которые достигает быстро и эффективно. Важно учитывать, что механизмы психологического конфликта при этом затрагиваются поверхностно, причем многие из них практически игнорируются. В рамках консультирования психотерапевтическая работа (в виде рациональной, суггестивной психотерапии) проводилась практически с каждым пациентом. Сложность заключается в отслеживании результатов такой «консультативной» работы и оценки результатов.

Большего внимания заслуживает работа с пациентами в состоянии гипнотического транса, осуществляемая в условиях психотерапевтического кабинета. Психотерапевтическая работа проводилась в состоянии гипнотического транса в классическом, директивном или недирективном, эриксоновском варианте. Ставились задачи как симптоматического уровня – снятие боли, нормализация сна, снятие тревоги, раздражительности, так и создания терапевтической перспективы через активизацию собственных ресурсных состояний, осознание смысла своего состояния. Недирективные подходы оказываются предпочтительнее в плане более эффективного наведения транса и при решении терапевтических задач, позволяя активизировать пациента в его преодолении недуга, избегая «ломки» возможного сопротивления психотерапевтическому процессу.

Психотерапия второго подуровня – проработка проблем личности (Эго) – направлена на обретение личностной целостности. Этим целям отвечают психоанализ, методы динамической психотерапии, личностно-ориентированная психотерапия. Для осознания личностной проблематики, собственных психологических конфликтов и невротических защит с целью формирования адаптивных форм поведения при работе с урологическими больными применялся метод трансактного анализа в сочетании с гештальттерапией. Кроме психоаналитической работы совместно с психотерапевтом, большую работу пациенты проделывали в процессе библиотерапии.

Психотерапия второго уровня адресована более зрелым пациентам. К сожалению, пребывание в соматическом стационаре нацеливает больного на решение других задач, поэтому в этих условиях уместно проведение психотерапии первого уровня. Гештальттерапия направлена на работу с восприятием, чувствами, эмоциями, телом и ориентирована на обретение целостности пациентом. Оба эти метода сочетаются друг с другом и ведут пациента от понимания к чувствованию, к действиям, что важно в создании терапевтического альянса.

Психотерапия третьего подуровня – проработка надличностной проблематики (проблем личность – тело и системы межличностных отношений) с использованием методов телесно-ориентированной и трансперсональной психотерапии.

У пациентов, прошедших программу лечебно-реабилитационных мероприятий, редукция психопатологических проявлений происходила быстрее и качественнее. Эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий у урологических больных с пограничными нервно-психическими расстройствами, прошедших индивидуальные и групповые формы психотерапии, составила 71,7%.

Наиболее эффективны мероприятия при купировании невротических реакций у пациентов с заболеваниями почек и мочеточников (79,6%), при реабилитации мужчин с воспалительными заболеваниями предстательной железы (80,2%); ниже – у больных с травматическими поражениями наружных половых органов и уретры (31,2%).