Депрессивные расстройства
| Вид материала | Документы |
- Публикуется по изданию: Н. А. Корнетов, Е. В. Лебедева Депрессивные расстройства, 218.38kb.
- Первое информационное письмо, 64.23kb.
- Н. А. Корнетов нии психического здоровья Томского научного центра со рамн, 481.16kb.
- Литература. Введение, 181.09kb.
- F0 Органические, включая симптоматические, психические расстройства, 4147.6kb.
- Лекция IV, 354.94kb.
- Большинство психозов, например маниакальные и депрессивные расстройства, относятся, 642.31kb.
- И в срок Депрессивные расстройства в последние года остаются актуальной проблемой., 13.8kb.
- Класс V: психические расстройства и расстройства поведения (F00-F99), 837.18kb.
- F48. 8 Другие уточненные невротические расстройства, 5516.65kb.
СОМАТИЗИРОВАННОЕ РАССТРОЙСТВО
В СТРУКТУРЕ АФФЕКТИВНОЙ ПАТОЛОГИИ
О.В. Петрунько
Институт усовершенствования врачей, Иркутск
SOMATIZATION DISORDER IN STRUCTURE
OF AFFECTIVE PATHOLOGY
O.V. Petrounko
Institute of Advanced Medical Studies, Irkutsk
Summary: The clinical practice testifies to necessity of integrated representation about interrelation between depressive, anxiety and somatization disorders. 50 patients (female - 44, male - 6) with depressive disorder (ICD-10) and comorbid pain variant of somatization disorder (DSM-IV) and rather late manifest of disease (35-55 years) have been investigated. The presence of the depressive and anxiety symptomatology in structure of somatization disorder has been revealed. The four-component structure of somatoform disorder has been confirmed with the determination of sensory, autonomic, affective and ideational components. The essential confirmation of comorbid depression and anxiety in the structure of somatization disorder is an experience of Tianeptine monotherapy. The uniform reduction of depressive, anxiety and pain components of somatization disorder under Tianeptine monotherapy influence testifies to their pathogenetic comorbidity. The research brings up an opinion that the pain variant of somatization disorder with comorbid depression can be referred to manifestation of masked (somatization) depression. It is offered to discuss an opportunity of inclusion of «somatization depression» in new reconsideration of ICD-11 in headings «depressive episode» (F32), «recurrent depressive disorder» (F33) of the unit «Mood disorders».
В современных классификациях психических и поведенческих расстройств (МКБ-10, DSM-IV) расстройства настроения (F32, F33), тревожные (F40, F41) и соматизированные (как часть соматоформных) расстройства рассматриваются в разных рубриках. Неопределенно сформулировано значение депрессивной и тревожной симптоматики в структуре соматизированного расстройства, при описании депрессивных расстройств о коморбидной соматизированной симптоматике не упоминается. В зарубежной литературе обсуждается вопрос о коморбидности соматоформных расстройств с депрессивным расстройством, паническим расстройством, генерализованным тревожным расстройством без формулировки целостного представления о взаимосвязи между этими понятиями.
В 70-80-е годы ХХ столетия в отечественной и зарубежной литературе выделялось понятие «соматизированная (маскированная) депрессия» [1, 2, 6, 7]. В современных классификациях психических и поведенческих расстройств данное понятие отсутствует. Наиболее близкой к содержанию термина «соматизированная депрессия» можно считать рубрику «соматизированное расстройство» (F45.0).
Цель исследования: изучение депрессивной и тревожной симптоматики в клинике соматизированного расстройства с определением места соматизированного расстройства в структуре аффективной патологии.
Изучены 50 больных (44 женщины, 6 мужчин) с депрессивным расстройством (ДЭ по МКБ-10) и наличием коморбидного алгического варианта соматизированного расстройства (по DSM-IV) и относительно поздним манифестом заболевания (35-55 лет). В диагностике соматизированных, депрессивных и тревожных расстройств использовались операциональные критерии МКБ-10 (1994), DSM-III-R (1987), DSM-IV (1994). У 47 пациентов (94,0%) отмечен длительный период допсихиатрического наблюдения максимально до 240 месяцев.
Средний период допсихиатрического наблюдения составил 46,8±6,6 месяца, что отражает длительный «марафон» [5] наблюдения и лечения у врачей различных специальностей и вследствие этого несвоевременное направление пациентов на консультацию к психиатру.
У больных с алгическим вариантом соматизированного расстройства и коморбидной тревожно-депрессивной симптоматикой выявлено от 4 до 7 локализаций патологических ощущений: голова – 98,0%, грудная клетка – 90,0%, конечности – 74,0%, брюшная полость – 74,0%, спина – 66,0%, суставы – 64,0%, шея – 32,0%, половые органы – 12,0%. Значительно реже встречались алгопатии в прямой кишке – 8,0%, в ротовой полости – 8,0% , области малого таза – 6,0%, области копчика – 4,0%, носоглотке – 4,0% и при мочеиспускании – 4,0%, в единичном наблюдении при менструации – 2,0%. Наиболее часто патологические ощущения были представлены алгиями с различными оттенками («ноет», «давит», «пульсирует», «сжимает», «тянет», «распирает», «токает», «стучит», «вырывает», «стреляет», «ломит», «прокалывает»). Интенсивность патологических ощущений варьировала от легких («побаливает», «поднывает») и умеренных до достаточно выраженных («изнывающая боль», «нестерпимая», «истязающая»). В 42,0% случаев алгические ощущения сочетались с простыми (термическими) сенестопатиями – ощущение «жжения», «огня», «жара». Монолокальные сенестопатии отмечались в 32,0% наблюдений, билокальные – в 8,0%, полилокальные – в 2%.
У подавляющего большинства больных выявлялись три типичных симптома депрессии (ДЭ по МКБ-10): сниженное настроение, утрата интересов и способности получать удовольствие, повышенная утомляемость. Наиболее часто (84,0%) первое ранговое место в жалобах больных среди типичных симптомов депрессии занимали жалобы на повышенную утомляемость.
Приведем характеристику модальности гипотимии по А.С. Боброву (2001). В 12,0% случаев отмечалась гипотимия без определенной модальности, в 24,0% – тревожная, тоскливо-тревожная – в 12,0%, тоскливо-тревожно-дистимическая – в 4,0%, тревожно-дистимическая модальность – в 22%. По тяжести депрессии (ДЭ по МКБ-10) пациенты распределились следующим образом: легкий – 40,0%, умеренный – 46,0%, тяжелый без психотических симптомов – 14,0%. Большой депрессивный эпизод (БДЭ) по DSM-IV диагностирован в 60,0% наблюдений, соматический синдром регистрировался в 44,0%.
ГТР (по DSM-III-R, DSM-IV) диагностировано в 96,0% случаев. В структуре ГТР половина симптомов (51,9%) относилась к проявлениям “вегетативной гиперактивности”, при этом наиболее частыми были жалобы на сердцебиение (81,3%), головокружение (77,1%), тошноту и абдоминальный дистресс (75,0%), повышенную потливость (70,8%), реже встречались жалобы на одышку (62,5%), приливы жара или холода (52,1%), сухость во рту (47,9%), затруднение при глотании или ощущение комка в горле (35,4%), учащенное мочеиспускание (29,2%). Второе место по частоте (27,2%) занимали проявления “бодрствования и настороженности”; симптоматика из блока “напряжение моторики” регистрировалась в 20,9% (утомляемость – 100,0%, тремор, подергивание или ощущение неустойчивости – 50,0%, напряжение, нытье или боль в мышцах – 50,0%).
Флоттирующая (бесфабульная) тревога типа «в душе беспричинная тревога», «тревога без причины, что-то должно случиться плохое» выявлялась в 12,0% случаев. Паническое расстройство (ПР) (классический вариант) диагностировано у 7 пациентов (14,0%), из них у 5 человек (10,0%) отмечалась умеренная степень тяжести ПР (по меньшей мере 4 панических атаки в 4-недельный период) и у 2 пациентов (4,0%) – тяжелая степень тяжести ПР (по меньшей мере 4 панических атаки в неделю). Симптоматически бедный вариант ПР (со значительным уменьшением представленности вегетативных симптомов) встречался у 2,0% пациентов. Атипичная симптоматика в структуре ПР (при сочетании атипичных и вегетативных симптомов) зарегистрирована в 20,0% случаев и представлена болевыми феноменами в различных частях тела, парестезиями, в ряде случаев в сочетании с моно- и полилокальными сенестопатиями, выраженной астенией, страхом смерти от соматической катастрофы (инфаркт, инсульт), навязчивыми тревожными опасениями чаще ипохондрического содержания, функциональными неврологическими расстройствами (ощущение «комка» в горле, слабость или онемение в нижних конечностях, «отнимается вся правая сторона тела»). Приступы длились от нескольких минут до нескольких часов. После приступа в течение от нескольких часов до суток отмечался период выраженной слабости, «полное бессилие». Агорафобия в сочетании с ПР отмечена у 8,0%, агорафобия без ПР – у 10,0%. Простая (специфическая) фобия выявлена в 6,0% наблюдений и была представлена страхами животных (собаки), естественных природных сил (гром и молнии), пользования лифтом – по 2,0% наблюдений.
Подтверждена 4-компонентная структура соматизированного расстройства по В.Н. Краснову (1998) с выделением сенсорного, соматовегетативного, аффективного и идеаторного компонентов (схема).
Схема
СТРУКТУРА АЛГИЧЕСКОГО ВАРИАНТА
СОМАТИЗИРОВАННОГО РАССТРОЙСТВА С КОМОРБИДНОЙ ДЕПРЕССИВНОЙ И ТРЕВОЖНОЙ СИМПТОМАТИКОЙ
| ЧЕТЫРЕХКОМПОНЕНТНАЯ СТРУКТУРА СОМАТИЗИРОВАННОГО РАССТРОЙСТВА | |||||||||||||||||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| СЕНСОРНЫЙ Алгии 4 и более локализаций (100%) Простые (термические сенестопатии (42%). Парестезии (72%) | | | СОМАТО- ВЕГЕТАТИВНЫЙ | ||||||||||||||
| | | ||||||||||||||||
| | | ||||||||||||||||
| | | ||||||||||||||||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| АФФЕКТИВНЫЙ ДЭ по МКБ-10 (100%) ГТР по DSM-III-IV (96%) БДЭ по DSM-Iv (60%) ГТР по DSM-IV (96%) | | | ИДЕАТОРНЫЙ Навязчивые тревожные опасения ипохондрического (64%) и неипохондрического (52%) содержания | ||||||||||||||
| | | ||||||||||||||||
| | | ||||||||||||||||
| | | ||||||||||||||||
Навязчивые тревожные опасения неипохондрического содержания регистрировались в 52,0%, ипохондрического содержания – в 64,0%. Выделено три варианта навязчивых тревожных опасений ипохондрического содержания. Обсессивно-фобический синдром ипохондрического содержания выступает в виде навязчивых тревожных опасений – «страх за свое здоровье» с конкретной фабулой.
К примеру, страх за свое здоровье возникает при появлении болей в брюшной полости и тошноты, появляются неотвязные мысли, опасения не выходят из головы: «возможно, что больна раком, врачи от меня скрыли что-то, не досказали». В ином случае навязчивые тревожные опасения не имели конкретной фабулы и сопровождались элементами поведения избегания – «берегу себя, этого мне делать нельзя, того нельзя, переживаю, не стало бы хуже». Психологически понятные тревожные опасения по поводу своего физического здоровья формировались в условиях неопределенности диагностической оценки и отсутствия эффекта от проводимого лечения на этапе допсихиатрического наблюдения.
Доказательством наличия в клинике соматизированного расстройства (алгический вариант) коморбидной депрессии и тревоги с очерченными критериями (их диагностики по МКБ-10, DSM-III-R, DSM-IV) является опыт монотерапии этих состояний тианептином. Исследование показало высокую эффективность тианептина при лечении алгического варианта соматизированного расстройства (73,3% пациентов являлись респондерами с редукцией баллов по шкале депрессии Гамильтона и шкале Монтгомери – Асберга на 50% и более).
Выявлена возможность у одного и того же пациента с алгическим вариантом соматизированного расстройства оценки состояния с раздельной диагностикой (кодированием) по МКБ-10 соматизированного расстройства, депрессивного эпизода, генерализованного тревожного расстройства, значительно реже – панического расстройства и агорафобии. Равномерная редукция депрессивного, тревожного и алгического компонентов в структуре соматизированного расстройства под влиянием монотерапии тианептином свидетельствует о патогенетическом характере их коморбидности. Высказано суждение, что алгический вариант соматизированного расстройства с коморбидной депрессией может быть отнесен к проявлениям маскированной (соматизированной) депрессии. Предлагается обсудить возможность включения соматизированной депрессии в новом пересмотре МКБ-11 в рубрики «Депрессивный эпизод» (F32), «Рекуррентное депрессивное расстройство» (F33) раздела «Расстройства настроения».
Литература:
Ануфриев А.К. Скрытые эндогенные депрессии. Клиническая систематика // Журн. невропатологии и психиатрии.– 1978.– Вып.8.– С. 1202-1208.
- Базров Р.В. Соматизированные депрессии (психопатологическая дифференциация, факторы риска, терапия): Автореф. дис. … к.м.н.– М., 1995.
- Бобров А.С. Эндогенная депрессия.– Иркутск, 2001.– 384 с.
- Краснов В.Н. Структурно-динамический анализ как инструмент психопатологической диагностики и основа терапевтической тактики при аффективных и аффективно-бредовых состояниях // Аффект. и шизоаффект. психозы (совр. состояние пробл.) / Под ред. проф. Г.П. Пантелеевой и проф. М.Я. Цуцульковской.– М., 1998.- С. 44-48.
- Мелик-Пашаян М.А., Сукиасян С.Г. Соматизированные психические нарушения в рамках эндогенной аффективной патологии // Эндоген. депрессия (клиника, патогенез): Тез. докл. науч. конф.– Иркутск, 1992.- С. 70-71.
- Lopez Ibor J.J. Masked depression // Brit. J. Psychiat.– 1972.– V.120.– P. 245.
- Kielholz P. Psychosomatic aspects of depressive illness – masked depression and somatic equivalents // Kielholz P. (ed.) Masked Depression. An intern. symp. St.Moritz 8-10 Jan. 1973.– Bern, Stuttgart, Vienna: Huns Huber Publ., 1973.- P. 153-157.