Депрессивные расстройства

Вид материала

Документы

Содержание ДЕПРЕССИВНАЯ ПОЗИЦИЯ В ПЕРЕНОСЕ М.М. Мучник, Е.М. Райзман М.М. Muchnik, Е.М. Raizman Mental Health Research Institute, Tomsk Science Centre, Siberian Branch RAMSci, Siberian Medical Stat

Подобный материал:

• Публикуется по изданию: Н. А. Корнетов, Е. В. Лебедева Депрессивные расстройства, 218.38kb.
• Первое информационное письмо, 64.23kb.
• Н. А. Корнетов нии психического здоровья Томского научного центра со рамн, 481.16kb.
• Литература. Введение, 181.09kb.
• F0 Органические, включая симптоматические, психические расстройства, 4147.6kb.
• Лекция IV, 354.94kb.
• Большинство психозов, например маниакальные и депрессивные расстройства, относятся, 642.31kb.
• И в срок Депрессивные расстройства в последние года остаются актуальной проблемой., 13.8kb.
• Класс V: психические расстройства и расстройства поведения (F00-F99), 837.18kb.
• F48. 8 Другие уточненные невротические расстройства, 5516.65kb.

ДЕПРЕССИВНАЯ ПОЗИЦИЯ В ПЕРЕНОСЕ

М.М. Мучник, Е.М. Райзман

ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН, Сибирский государственный медицинский университет, Томск

DEPRESSIVE POSITION IN TRANSFER

М.М. Muchnik, Е.М. Raizman

Mental Health Research Institute, Tomsk Science Centre,

Siberian Branch RAMSci, Siberian Medical State University

Summary: Starting from the psychoanalytic concept, the object relations theory and depressive position as an important stage in personality forming is discussed. Depressive position plays an important role in psychotherapeutic dynamic. Some difficulties are possible when transfer of depressive position appears.

В теории объектных отношений депрессивная позиция рассматривается как важнейший этап в процессе формировании личности. Депрессивная позиция приходит на смену параноидно-шизоидной, когда ребенок осознает, что его любовь и ненависть направлены на один и тот же объект (мать), осознает свою амбивалентность и стремится защитить мать от собственной ненависти, осуществить репарацию, восстановление разрушенного внутреннего объекта (Klein M., 1962). Депрессивная позиция наступает на 3-4-м месяце жизни младенца, в это же время дети начинают улыбаться.

Ее проявления существуют и раньше. Во время параноидной позиции в психике отмечаются тенденции к интеграции Эго. В состоянии удовлетворения тревога ослабевает, расщепление тоже, и младенец может не расщеплять грудь.

Реальность тоже заставляет младенца интегрировать объект. Ребенок начинает относиться к матери не как к частичному объекту, а как к человеку. Ребенок понимает, что его любовь и ненависть направлены на реальный объект, который интегрируется, приводя к интеграции Эго. В депрессивной позиции страх, что голод может опустошить и разрушить необходимый объект, приводит к фантазиям о репарации (восстановлении). Если после проявления агрессии ребенок не видит мать рядом, он фантазирует, что убил ее. Тревога, связанная с потерей объекта, называется депрессивной. Спасает от нее всемогущество, младенец фантазирует, что возродил мать, собрал разорванные кусочки, возместил причиненный вред. (Эти спасительные для детей фантазии подкрепляются фольклором для детей: «привезли его домой, оказался он живой».) Репарация говорит о силе инстинкта жизни в ребенке и позволяет ему поверить в то, что его деструктивность не так уж опасна. Реальная мать жива, несмотря на агрессивность фантазий. Этот факт позволяет усиливать способность ребенка к разделению реального и фантазийного, позволяет тестировать реальность.

Процессы проекции и интроекции при этом не прекращаются, но ребенок проецирует на мать все более спокойные и реалистичные представления и постепенно наполняется ими сам. Интроекция позволяет не только возродить хороший объект, но и удержать его в себе. Чувство, что в тебе живет хорошая мать, позволяет много пережить. Идеальным исходом, которого никогда не возможно полностью достичь, является отказ от всемогущего контроля за объектом и признание реальной зависимости. Тогда появляется благодарность объекту за его поддержку и заботу. Если же депрессивная позиция не преодолевается, субъект использует маниакальные защиты, с чувством всемогущества, превосходства и презрения к объекту. Система маниакальных защит может помешать пережить нормально депрессивную позицию. Вместо вины и репарации индивид может использовать отрицание, всемогущий контроль и расщепление. Неспособность пережить вину заставляет отрицать ситуацию в целом. Отрицать, что он вообще любит мать. Вместо сожаления и сочувствия – обесценивание, триумф и контроль. Это может вызвать очень серьезные нарушения на пути к реальности. Депрессивная позиция играет важнейшую роль в развитии ребенка. Она позволяет достичь интеграции объекта и Эго, способствует усилению инстинкта жизни и способности тестировать реальность.

Депрессивная позиция значима и в психотерапевтической динамике. В переносе параноидно-шизоидная позиция проявляется в расщеплении психоаналитика на хороший и плохой объекты, проекции на него собственных неприемлемых импульсов, страхе преследования.

Это сопровождается завистью к аналитику, как к всемогущей фигуре, от которой зависит пациент. Депрессивная позиция позволяет интегрировать образ аналитика и свои чувства к нему, что позже помогает идентифицироваться с целостным объектом. Однако, при формировании в переносе депрессивной позиции возможны трудности.

При чрезмерных разрушительных импульсах на параноидно-шизоидной позиции на следующем этапе пациент может испытывать слишком сильное чувство вины. Непереносимость этого переживания, сопровождающаяся ощущением, что вред, нанесенный аналитику, невозможно скомпенсировать и репарировать, пациент использует отрицание. Отрицается и чувство вины, и собственная агрессия. Внешне это проявляется в гипоманиакальном поведении – слишком веселые сеансы, черный юмор, позволяющий легче пережить свои агрессивные импульсы, но не способствующий преодолению депрессивной позиции. Такие переживания в переносе особенно отчетливо проявляются в групповой терапии, когда все ее участники начинают «умирать со смеху», делясь друг с другом «ужасными», агрессивными фантазиями. На смену маниакальным защитам приходит регресс на параноидно-шизоидную позицию, с фантазиями о мстительности аналитика, который будет преследовать пациента и злиться на него за прошлые нападения. Это наихудший вариант динамики переноса, так как он приводит к цикличному и бесконечному анализу, в котором параноидность сменяет маниакальность по кругу, и прогресс в лечении, если и отмечается, то незначительный. Эффективность такой терапии является спорной, и она ограничивается тем, что пациент имеет возможность отреагирования в переносе неприемлемых импульсов, которые, разряжаясь в анализе, меньше вредят адаптации в реальной жизни.

Серьезной проблемой в переносе является раннее чувство вины. Если пациент еще не способен с ней справиться то вина сама по себе воспринимается им как преследование (от нее никуда не деться), депрессивная и персекуторная тревога смешиваются, и проработка депрессивной позиции срывается. Психоаналитическая ситуация начинает восприниматься как невыносимая, начало терапии вспоминается как золотой век, когда пациент чувствовал себя невинным ребенком и не испытывал чувства вины. Пациент хочет вернуться в прошлое состояние и прерывает терапию, чтобы начать ее снова с этим же или с другим психотерапевтом.

Такие пациенты могут получать психотерапевтическую помощь годами, но она будет все время буксовать на одном месте – бегстве от депрессивной позиции.

Другой нежелательный вариант развития депрессивной позиции приводит к прекращению анализа. Осознав свои разрушительные импульсы в отношении аналитика, желая уберечь его от своей агрессии, пациент прерывает терапию, боясь уничтожить “хороший объект”. Так же ребенок в депрессивной позиции может отказаться от груди, боясь, что своей ненасытностью уничтожает мать. Этот страх говорит о том, что пациент боится вернуться в параноидно-шизоидную позицию, не уверен в стабильности своих изменений, или наказывает себя за свои прошлые нападения, лишая себя поддержки хорошего объекта.

Переживание депрессивной позиции в переносе связано с большими эмоциональными трудностями. Пациент может испытывать подавленность, часто плакать, фиксироваться на воспоминаниях, связанных с потерями. Возникающее чувство ответственности за психоаналитическую ситуацию, за свои чувства к аналитику и за свое сопротивление может казаться невыносимой ношей. Но только оно может стать основой прочного рабочего альянса, который впоследствии поможет перенести превратности переживаний в переносе, с многочисленными регрессами на паранойяльно-шизоидную и депрессивную позиции. Большое значение имеет надежность аналитика, его способность последовательно работать, переносить негативные переносы пациента. Анализ этих переживаний в переносе, а не замалчивание и игнорирование их, позволяет пациенту признать у себя разрушительные импульсы и вместе с аналитиком справляться с ними, не прибегая к маниакальным защитам или бегству.

Литература:

1. 
   Кляйн М. Зависть и благодарность.– СПб.: Б.С.К., 1997.– 96 с.