Депрессивные расстройства
| Вид материала | Документы |
- Публикуется по изданию: Н. А. Корнетов, Е. В. Лебедева Депрессивные расстройства, 218.38kb.
- Первое информационное письмо, 64.23kb.
- Н. А. Корнетов нии психического здоровья Томского научного центра со рамн, 481.16kb.
- Литература. Введение, 181.09kb.
- F0 Органические, включая симптоматические, психические расстройства, 4147.6kb.
- Лекция IV, 354.94kb.
- Большинство психозов, например маниакальные и депрессивные расстройства, относятся, 642.31kb.
- И в срок Депрессивные расстройства в последние года остаются актуальной проблемой., 13.8kb.
- Класс V: психические расстройства и расстройства поведения (F00-F99), 837.18kb.
- F48. 8 Другие уточненные невротические расстройства, 5516.65kb.
ПАНИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА У БОЛЬНЫХ С ОСТЕО-ХОНДРОЗОМ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
Д.И. Емельянов
Государственный медицинский университет, Иркутск; МУП «Ангарская городская психиатрическая больница», Ангарск
PANIC DISORDERS IN PATENTS WITH OSTEOCHONDROSIS OF CERVICAL PART OF VERTEBRAL COLUMN
D.I. Emelianov
Medical State University, Irkutsk,
«Angarsk Psychiatrical Hospital», Angarsk
Summary: The examination of 30 patients (21 women, 9 men) with vertebral osteochondrosis showed that 72% of women and 33% of men had symptoms of panic disorder. During interictal period most of patients noted low mood and ipochondrical feelings.
Распространенность панических расстройств среди больных первичного звена медицинской помощи составляет более 6% (Katon W.J. et al., 1986). Согласно работам А.М. Вейна (1997), ведущую роль в инициации панического пароксизма отводится стволовым структурам головного мозга.
Предпринята попытка выявления возможной связи остеохондроза шейного отдела позвоночника и, вследствие этого, нарушения кровообращения в вертебробазилярной сосудистой системе головного мозга, с возникновением панических состояний. Исследование проводилось на базе неврологического отделения методом анкетирования. Клинический опросник включал вопросы по анамнестическим сведениям, а также отражал диагностические критерии панического расстройства по DSM-IV и МКБ-10. В исследуемую группу (30 человек) включались все больные с верифицированным диагнозом остеохондроза позвоночника, проходившие стационарное лечение в течение 2002 г. Возраст больных был от 20 до 67 лет, большинство были в возрасте 25-50 лет. Женщин было 21, мужчин – 9.
По результатам анкетирования установлено, что признаки панического расстройства наблюдались среди пациентов женского пола – в 72% случаев (15 больных), а среди мужчин – в 33% (3). Частота приступов паники в среднем составляла 1-2 раза в неделю. Первые симптомы панического расстройства чаще выявлялись в возрастном диапазоне 25-40 лет.
У большинства обследуемых панические атаки возникали после первичного проявления клинических признаков остеохондроза позвоночника. Клиника панических атак включала чувство слабости, сердцебиение, давление за грудиной, потливость, внутреннюю дрожь, онемение в конечностях, сопровождающиеся выраженным страхом смерти, сосудистой катастрофы. В межприступный период большинство больных испытывали тоскливо-безрадостный фон настроения, обнаруживали ипохондрическую фиксацию.
В заключение следует отметить, что высокая частота панических расстройств, среди пациентов с остеохондрозом шейного отдела позвоночника предполагает необходимость дальнейшего многостороннего изучения данных коморбидных патологических состояний.
КЛИНИКО-ЭТОЛОГИЧЕСКИЕ ПАТТЕРНЫ
БОЛЬНЫХ РЕКУРРЕНТНЫМИ ДЕПРЕССИВНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ
А.В. Ермаков
ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН, Томск
CLINICAL AND ETHOLOGICAL PATTERNS IN
PATIENTS WITH RECURRENT DEPRESSIVE DISORDERS
A.V. Ermakov
Mental Health Research Institute, Tomsk Science Centre,
Siberian Branch RAMSci, Тomsk
Summary: Using clinical and ethological approaches allow объективировать the process of diagnosis. 50 patients with recurrent depressive disorder during admitting to hospital, interview and before treatment were examined. Ethological patterns in elementary units, easy and complicated complexes of non-verbal behavior typical of patients with moderate and severe depressive episodes were revealed.
Важнейшим фактором улучшения эффективности психиатрического обслуживания является своевременное объективное верифицирование диагноза, при котором максимально учитываются различные диагностические признаки. Наименее изученными остаются этологические признаки, которые возникают спонтанно, выражаются неосознанно, более информативно отражают эмоциональное состояние и выявляются при последовательном и целенаправленном изучении невербального поведения больного (1, 2).
Нами были обследовано 50 (88% – женщины и 12% – мужчины) больных рекуррентным депрессивным расстройством. В группе обследованных с текущим эпизодом умеренной тяжести наблюдалось 32 человека и с текущим тяжелым эпизодом – 18. Возраст больных к моменту обследования составил от 20 до 60 лет (средний возраст – 45,6±1,6 года). Количество предыдущих фаз – 3,9±0,5. Из исследования исключались больные рекуррентным депрессивным расстройством, текущим тяжелым эпизодом с психотическими симптомами, а также больные, в психомоторной картине которых отмечалась ажитация.
Методика этологического исследования включала в себя изучение невербального поведения по разработанной и унифицированной инструкции (3), для которой характерно стремление к многофакторному и многоуровневому подходу в оценке невербального поведения. Само этологическое исследование состояло из 4 этапов: анализа элементов поведения, простых комплексов, сложных форм, анализа структуры поведения. В связи с известными трудностями этологического подхода в решении диагностических задач (4) использовалось телемониторирование с последующим просмотром и уточнением полученных результатов. Для сопоставимости результатов условия наблюдения были стандартными и естественными, место проведения было единым. Пространственное расположение исследуемого и наблюдателя лицом к лицу без посторонних предметов между ними, на расстоянии 2 метров. Исследование типологии невербального поведения этологическими методами было основано на фиксации паттернов в период полуструктурированного интервью на протяжении 20 минут. Во время полуструктурированного интервью заполнялась шкала Макса Гамильтона, 17-пунктовый вариант, в форме “Руководство структурированного интервью для оценочной шкалы депрессии Гамильтона (HDRS)” (5), поскольку структура поведения при ответе на вопросы, касающиеся состояния, или при высказывании жалоб точнее соответствует психическому состоянию. Этологическое наблюдение проводилось в день поступления, до приема антидепрессантов. Для квалификации и формализации поведенческих признаков мы применяли стандартные протоколы этологического наблюдения, “Глоссарий по исследованию невербального поведения человека” (2), модифицированные нами в соответствии с целями и задачами исследования. Невербальное поведение носит аналоговый характер; и за период интервью наблюдалось несколько признаков, наблюдаемых в одном регистре. В условиях нашего исследования мы не могли измерять их количество, но можно было в структуре поведения выделить наиболее часто встречаемый или длящийся дольше других признак и фиксировать его (6).
При проведении сравнительного сопоставления этологической типологии в группе, состоявшей из 18 больных, с текущим тяжелым эпизодом и 32 больных с текущим эпизодом умеренной тяжести, которые отличались по клиническим критериям и общему баллу оценочной шкалы депрессии Гамильтона (соответственно 30,8+0,5 и 21,4+0,4; p<0,05), обращает на себя внимание тот факт, что во всех этологических регистрах отсутствовали значимые различия (p>0,05). Отсутствие значимых различий в этологической картине больных обеих подгрупп позволило нам провести анализ всей группы и описать невербальное поведение этих больных, составив «этологический портрет больного рекуррентным депрессивным расстройством» при текущем тяжелом эпизоде и эпизоде умеренной тяжести.
Пациенты садились в позы, близкие к позе кучера (46%), сосредоточенного внимания (40%), откинувшись (14%). В позах больные выглядели уставшими, но наблюдалось, скорее, неестественное напряжение в отдельных группах мышц, чем гармоничное расслабление. За время интервью положение тела изменялось в единичных случаях на короткий промежуток, с небольшим наклоном вперед или отклонением назад к спинке стула. В наблюдаемой нами группе большую часть времени больные смотрели: в лицо (8%), в сторону вниз (22%), вниз (58%), рассматривают руки (12%). Углы рта вниз – типичный признак депрессивного выражения лица преобладал у 36% больных, сжатые губы – у 24%, намерение говорить – у 14%, дрожание углов рта – у 8%, без особенностей – у 18%. Печальные брови обнаружены у 54% больных. Характеристики взгляда были разнообразны, но объединяющим качеством было преобладание сосредоточенного взгляда. Нами наблюдалось печальное выражение глаз у 78% больных. Все больные в начале беседы фиксировали руки на бедрах, положив кисть одной руки на другую, сжимая пальцы одной руки, или фиксировали кисти раздельно на бедрах. Через непродолжительное время 10% больных перемещали кисти на колени, 10% фиксировали кисти на одежде в области груди и живота, а 80% сохраняли их в первоначальном положении или изменяли незначительно. Наблюдалась тенденция держать руки вместе с соприкосновением кистей, что вместе с положением ног, головы создает впечатление стремления больных занять меньше места. Из особых парных элементов большую часть времени наблюдалось положение: рука сжимает пальцы другой руки (в 38% случаев), сплетение пальцев (16%), рука поглаживает руку (12%), без особенностей (34%). Прямое положение туловища наблюдалось у 66% больных, наклон вперед – у 20%, отклонение назад – у 14%. У всех больных плечи были опущены, находились в неизменном состоянии, в невербальной коммуникации участие не принимали. Перекос плеч, приподнятые плечи и увеличение плеча не выявлялись. Наклон головы наблюдался у 70% пациентов, поворот в сторону вниз – у 22%, прямая посадка – у 8%. В исследованной группе больных ноги были согнуты в коленных суставах под углом 90 градусов у 40%, незначительно больше – у 28% или незначительно меньше – у 16%, колени вместе или слегка разведены (5-10 см), в одном случае мужчина сидел, широко разведя колени. Ступни параллельны, вместе или слегка разведены, в 14% случаях голени были большую часть времени перекрещены под стулом, скрещивание бедер наблюдалось в 1 случае. Покачивание коленями из стороны в сторону не отмечалось. В течение беседы положение ног менялось незначительно, в виде периодических небольших скользящих перемещений правой или левой стопы вперед или назад, при этом центр тяжести тела не смещался. Индивидуальное расстояние в наблюдаемой группе было устойчивым.
Увеличение или уменьшение было незначительным, непродолжительным и не зависело от контекста вербального сообщения. Перед завершением беседы отмечалось кратковременное увеличение, с последующим вставанием и выходом из кабинета. Наблюдалась только прямая ориентация туловища пациента к врачу. Преобладала мимика депрессии – губы были плотно сжаты, углы рта опущены вниз, губная спайка или соединение обеих губ образовывала извилистую линию “Ç“, внутренние края бровей были приподняты, глаза тусклые и печальные. Выявлялась также мимика вины, которая выражается опусканием головы, отворачиванием лица в сторону, опусканием и отведением взгляда. В таких случаях лицо человека приобретает вялое, угнетенное выражение. Мимические выражения обеднены, статичны и сохраняются в неизменном виде в течение всего интервью. Наблюдаемые изменения носили медленный, невыразительный и рудиментарный характер. Достаточно отчетливо проявлялось отсутствие экспрессии верхней половины лица за счет напряжения или расслабления, снижение мимической активности в нижней половине, которая проявлялась только движением мышц, участвующих в речи. Глазной контакт большую часть времени отсутствовал (92%), при этом пациенты смотрели вниз, в сторону вниз, на руки; периодически наблюдался непродолжительный контакт взгляда, зависящий от стимула, чаще во время ответа, чем при выслушивании вопроса. Жестовый репертуар небольшой, за время интервью преобладали жест покорности у 36% пациентов, жест-акцент – у 26%, жест обращения – у 18%, жест объятия – у 20%. Жесты совершались медленными, плавными движениями, преобладали симметричные – одновременно правой и левой рукой, направленные к телу и от себя, пальцами, кистями и предплечьями. Плечи и надплечья в жестах не участвовали. Наряду с этим обнаружена другая особенность жестового репертуара, наблюдающаяся у каждого больного, – остановка движения руки, неподвижная фиксация во времени, при этом речь больного может продолжаться, потом медленное продолжение и завершение жеста. Положение головы в большей части было статично, стереотипно, если в первый момент выбирался поворот вправо-вниз, то он сохранялся на всем протяжении, периодически, чаще во время ответа голова поднималась и возвращалась в исходное положение, а также могла подниматься в момент выслушивания вопроса. В 32% случаев отмечались единичные медленные качания головы вправо и влево, не связанные с вербальным компонентом, с фиксацией на некоторое время.
Часто вместо положительных ответов наблюдалось медленное кивание, стереотипно повторяющееся во время интервью, в некоторых случаях сочетающееся с намерением говорить, иногда вербальное “да” сопровождалось кивком (44%). Отрицательные потрясывания головой наблюдались значительно реже (24%). Обездвиженность плеча основную часть времени наблюдалась у 94% больных, или движения были единичные, например, при глубоком и тяжелом вдохе. Изменения положения туловища также были незначительны, проявлялись небольшим наклоном вперед или отклонением назад. Отсутствовали изменения туловища, связанные ориентацией, поворотом, отстранением, сопровождающими жесты. В наблюдаемой группе количество груминга снижено, характерными особенностями являлись его стереотипность (повторение 2-3 раза) и совершение медленным движением, в виде поправления платья, прически, прикосновений к лицу, вытирании слез. У 68% больных груминг преобладал одной рукой, у 18% – двумя руками. Больные рекуррентным депрессивным расстройством манипулировали одеждой (16%), пальцами (22%), выражаясь в потирании, разминании, поглаживании, в 62% случаев манипулирование отсутствовало. Стереотипии отмечались в моторике ног (12%), груминге (12%), жестах (12%), манипулировании одеждой (12%), поглаживании (4%), положении рук (16%), движении головой – качательные (10%) и кивательные (12%), стереотипии отсутствовали у 10%. Наиболее полно проявления депрессивной симптоматики обнаруживаются в сложных формах индивидуального поведения. Общая двигательная картина больных характеризуется уменьшением времени, проведенным в движении, уменьшением степени, с которой разные части тела одновременно вовлекаются в движение, и уменьшением быстроты, с которой движение начинается и заканчивается.
Из известных сложных форм поведения в наших условиях возможно было исследовать локомоцию, комфортное, имитационное и поисковое поведение. Локомоция у всех больных медленная, небольшими шагами, ноги от пола поднимаются невысоко, в нескольких случаях отмечалась шаркающая походка. Плечи опущены, движения рук во время ходьбы синхронные, медленные, плавные, с небольшой амплитудой, не выходящие за пределы туловища. Перед посадкой на стул за спинку стула не держались, стул не передвигали, садились одним медленным движением, в единичных случаях после посадки поправляли платье. Обнаружено, что в исследованной группе комфортное поведение было не характерно для 78% пациентов, слабо выражено у 20%.
В изучаемой нами группе оно могло выражаться в стремлении перестановки стула до и/или после интервью; занятии удобной позы после посадки; изменении позы во время исследования с совершением последовательных, установочных движений для занятия более расслабленного состояния, со сменой положения головы, туловища, ног, рук; поправлением одежды и другими движениями. Имитационное поведение слабо выражено у 16% пациентов и отсутствовало у 84%. У 82% больных интерес к окружающей обстановке ограничивался взглядом на врача и небольшим объемом пространства внизу перед пациентом, а также внизу справа или слева. У 18% пациентов исследовательское поведение слабо выражено, с направлением взгляда вниз и проявлялось небольшим объемом изучаемой территории в виде непродолжительного рассматривания книг в шкафу, взглядом за врача и т.д. без специфического интереса к определенным предметам - при отсутствии мимики сосредоточенности.
Важной особенностью, выявленной у всех пациентов исследуемой группы, независимо от тяжести депрессивного эпизода, была конгруэнтность невербального поведения в целом. Наблюдались общая обедненность экспрессивных проявлений, их статичность, отсутствие многообразия внешних проявлений в элементарных единицах, простых и сложных комплексах поведения.
Литература:
Корнетов А.Н., Самохвалов В.П., Коробов А.А., Корнетов Н.А. Этология в психиатрии.- Киев: Здоров’я, 1990.- 215 с.
- Самохвалов В.П. История души и эволюция помешательства (начала эволюц. психоанализа).- Сургут: АИИК “Северный дом”, Северно-Сиб. книж. изд-во, 1994.- 286 с.
- Коробов А.А. Клинико-этологический метод диагностики психических заболеваний: Автореф. дис. ... д.м.н.- М., 1991.- 47 с.
- Овчинников А.А. Клинико-коммуникативные соотношения при эндогенных и психогенных депрессиях (клиника, диагностика, терапия): Автореф. дис. ... к.м.н.- Новосибирск, 1996.- 22 с.
- The Hamilton Scales / Eds. Bech P., Coppen A.- Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag, 1990.- P. 57-62.
- Гильдбурд О.А. Кросскультуральный клинико-антропоэкологический анализ шизофрении, дебютирующей в условиях Севера Западной Сибири: Автореф. дис. ... к.м.н.- Томск, 1997.- 25 с.