Geum.ru

Депрессивные расстройства

Вид материалаДокументы

Содержание


ДЕПРЕССИИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ ДЕРМАТОЗАМИ И.Ю. Дороженок Медицинская академия им. И.М. Сеченова, Москва
Подобный материал:
1   ...   15   16   17   18   19   20   21   22   ...   62

ДЕПРЕССИИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ ДЕРМАТОЗАМИ

И.Ю. Дороженок

Медицинская академия им. И.М. Сеченова, Москва

DEPRESSIONS IN THE PATIENTS WITH CHRONIC

DERMATOSIS

I.U. Dorojenok

Medical Academy after I.M. Sechenov, Moscow


Resume: Psychodermatology includes first of all comorbidity of depressive (often with dismorphomanic and other neurotic reactions to cosmetic skin defects) and classical Psychosomatic skin diseases (psoriasis, atopic dermatitis, eczema) which manifestation and exacerbations are closely related to stress factors; and also - actual mental pathology masked by skin symptoms. 62 patients witn chronic dermatosis and comorbidity depressive disorders were been examined (48 women., 14 men., average age 32,5±4,5 years). The following types of correlation between affective and skin pathology are distinguished. The first type (36 patients) – nosogenuos depressions (dermatosis as the stressful factor) - arise after an acute debut of dermatosis. They are accompanied the intensive itching, massive eruptius mainly on open sites of the body and quite often with ideas of reference. In this case, depression acts as reaction on dermatosis. The second type (23 patients) – reactive depressions (other stressful factors: loss of close relative, conflict situation at work, etc.) - manifest just after stressful factors, directly precedes a debut, and their reduction – correlated to remission of dermatosis.

Affective disorders represent themselves as one of the predisposition factors to development of skin disease and – or its relapse. The third type (14 patients) – dystimia or recurrent depression disorders are not associated with stressful events. These depressions are coincides in manifestation with debut of skin disease and worsens the course and hamper the therapy of dermatosis. Thus, many dermatological patients with depressive disorders appear to have pathogenetic interconnections with a debut and development of dermatosis (including speed of reduction of acute skin inflammation and itching). These data show necessarity of treatment strategies providing combination of somatotropic (antihistaminic, vitamins, corticosteroids) and psychotropic (serotoninergic antidepressants, benzodiasepines, new antipsychotic) medicines.

Депрессии являются одними из наиболее распространенных психических расстройств в клинике дерматологии, регистрируясь по данным исследования на сплошной выборке в условиях областного кожно-венерологического диспансера у 32% больных [Ишутина Н., Раева Т., 1999].

Длительно существующие кожные заболевания, сопровождающиеся обезображивающими внешний вид больного косметическими дефектами и интенсивныи зудом, способствуют формированию депрессивных и тревожно-депрессивных расстройств. Проведённые исследования выявили у 80% больных с такого рода кожными заболеваниями психические нарушения в виде отчётливых изменений настроения, общей слабости и быстрой утомляемости, тревожных опасений, навязчивостей, ипохондрических идей [Иванов О.Л., Львов А.Н., Остришко В.В. с соавт., 1998].

В повседневной практике гиподиагностика депрессий значительно уменьшает эффективность дерматологического лечения и длительность ремиссий у 40% пациентов с кожными заболеваниями [Машкиллейсон А., 1990; Gupta М., 1998] и является одним из факторов хронификации зудящих дерматозов [Laihinen A., 1991]. Положение осложняется тем, что большинство дерматологических больных, страдающих депрессией, не воспринимают симптомы гипотимии как проявление психического расстройства, в основном предъявляя соматические жалобы. Общеизвестно, что депрессия нередко протекает с кожными проявлениями: гипергидроз включается в комплекс вегетативных симптомов депрессивной соматопсихической гиперестезии. Реакцией кожи на выраженные депрессивные состояния служат трофические расстройства с феноменом «старения» кожных покровов; очаговые гиперхромии (в виде темных линий, пигментации кожи лица); изменение фактуры и цвета волос; помутнение и истончение ногтевых пластинок.

Из широкого круга дерматологической патологии высокая распространенность депрессивных симптомов (включая суицидальные мысли и аутодеструктивное поведение) отмечается у пациентов с массивными проявлениями псориаза, которым страдают от 2 до 5% населения земного шара (Matussek P., Agerer D., Seibt G., 1985). В исследовании M.A. Gupta, A.K. Gupta (1998) круг психических расстройств у больных псориазом представлен тревожно-депрессивными расстройствами различной степени выраженности. У больных с тяжёлым течением псориаза отмечаются клинически выраженная депрессия с высоким уровнем суицидальных идей, в 2 раза превышающем распространённость этих идей у пациентов общемедицинской практики.

S. Jowett, T. Ryan (1985) обнаружили, что 24% обследованных ими больных псориазом имеют выраженные признаки депрессии, обусловленной реакцией на наличие обезображивающих внешний вид кожных высыпаний. Ю.Н. Кошевенко (1999) сообщает о наиболее уязвимой категории больных псориазом – молодых женщинах, у которых угроза потери внешней привлекательности приводит к затяжным депрессивным состояниям, нередко к суицидальным попыткам. По данным Р.Ф. Айзятулова, В.В. Юхименко (2001), психические нарушения у больных псориазом, возникающие, как реакция на кожное заболевание и связанные с ним неудобства, проявляются в основном астенодепрессивными, тревожно-мнительными и ипохондрическими реакциями.

C. Masini, M. Picardi (2000) выявили, что псориаз оказывает максимально негативное влияние на социальную активность пациентов в возрастном периоде от 18 до 34 лет. При этом 54% больных отмечают выраженную подавленность, угнетённость, снижение настроения и общую слабость; 81% – психологический дискомфорт, испытываемый в связи с косметическим дефектом; около 70% – значительное снижение качества жизни в связи с неудобствами и временными затратами на лечебные процедуры.

Выраженные аффективные нарушения (резкое снижение настроения, чувство подавленности и тоски, высокая степень тревожности) выявляются у большинства пациентов с угревой болезнью (Berger R., 1990; Niemer V. et.al., 1998). По мнению L. Papadopoulos, C. Walker (2002), обезображиавющие проявления угревых высыпаний способствуют формированию у пациентов выраженных реактивных депрессивных расстройств и суицидальных тенденций, в то же время улучшение кожного статуса в процессе активной противоугревой терапии способствует значительной редукции аффективной симптоматики. Сходные данные получены на выборке больных розацеа в середине прошлого века E. Wittkower, B. Russel (1955).

Диагностируясь у 55-80% больных атопическим дерматитом и у 66% больных нейродермитом, депрессии понижают порог зуда и приводят к запуску цикла «зуд – расчёсывание» [Schulmeyer M., 1977; Бройтингам В., Кристиан П., Рад П., 1999]. При этом, как отмечают большинство авторов, выраженность депрессивных расстройств всегда тесным образом коррелирует с выраженностью кожных проявлений [Лесик Н.В., 1988; Brown D.G., 1972; Tress W. et.al., 1990].

C применением психопатологического, клинико-статистического и экспериментально-психологического методов на базе межклинического психосоматического отделения и клиники кожных и венерических болезней ММА им. И.М. Сеченова проведено обследование 62 больных хроническими дерматозами (псориаз – 29, экзема – 20, атопический дерматит – 7, рецидивирующая крапивница – 6 набл.) (48 женщин, 14 мужчин, средний возраст – 32,5±4,5 года) и коморбидной депрессией. Установлено, что среди непсихотических аффективных расстройств преобладают психогенные депрессии (кратковременные и пролонгированные депрессивные реакции) [Белоусова Т., Дороженок И., 2000], а также выявлены типы соотношений аффективной и кожной патологии.

При первом типе (32 набл.) речь идет о нозогенных депрессивных реакциях, обусловленных психотравмирующим влиянием кожной патологии. Такие депрессии чаще всего возникают вслед за острым дебютом дерматоза, сопровождающегося интенсивным зудом, массивными высыпаниями, расположенными преимущественно на открытых участках тела (руки, лицо), волосистой части головы. Эти аффективные расстройства чаще выявляются при псориазе (с характерными островозникающими обильными ярко-красными отёчными, быстро увеличивающимися в количестве и размерах, выступающими над уровнем кожи высыпаниями) у больных с преобладанием тревожно-мнительных и шизоидных личностных черт. В картине депрессии доминируют подавленность, чувство собственной никчемности, неполноценности, ущербности, зачатую – сенситивные идеи отношения. В связи с тем, что признаки телесного страдания, по мнению пациентов, не только очевидны, но и неприятны для окружающих (высыпания, расчесы, резкие мазевые запахи, активно ссыпающиеся с поверхности псориатических папул и бляшек чешуйки), больные испытывают выраженный дискомфорт в обществе, ловят “брезгливые” взгляды, избегают рукопожатий.

Манифестация реактивных депрессий второго типа (18) связана не с психотравмирующим воздействием дерматоза, а с иными стрессорными влияниями (утрата или болезнь близких, неблагоприятная ситуация на работе и др.), непосредственно предшествующими началу заболевания, а их редукция – становлению ремиссии дерматоза.


Наиболее часто данные психогении с преобладанием в клинической картине феноменов из круга позитивной аффективности (с преобладанием депрессивной гиперестезии в соматопсихической и личностной сферах) [Смулевич А.Б. с соавт., 1998] возникают до дебюта или рецидива экземы у больных, которым свойственна реактивная лабильность с повышенной чувствительностью к негативным внешнесредовым воздействиям.

Кожные проявления экземы весьма разнообразны и имеют как локализованный характер, так и бывают весьма распространёнными и многочисленными. Высыпания представлены на открытых участках кожи (лицо, кисти), имеют островоспалительный характер в виде яркой эритемы, выраженного отёка, везикуляции и мокнутия и сопровождаются сильным зудом. Симптомы депрессивной гиперестезии (тоска, тревога, раздражительность, мысли о бесперспективности, инсомния) усиливают выраженность объективных и субъективных проявлений кожного заболевания, нарушают их привычный образ жизни, ограничивают возможности профессиональной деятельности.

Такие формы депрессии (третий тип – 12 набл.), как дистимия и рекуррентное депрессивное расстройство, не обнаруживают явных взаимосвязей с дебютом и ремиссией дерматоза, соответственно, проявления психической и дерматологической патологии в этих случаях перекрываются чаще всего лишь по хронологическому признаку (совпадают во времени). Однако, даже незначительно выраженная депрессия существенно утяжеляет течение кожного заболевания, продлевает сроки пребывания больных в стационаре, негативно влияет на качество жизни. Психопатологические расстройства депрессивного круга приводят к снижению повседневной активности больных, их социальной изоляции, утрате трудоспособности, понижению устойчивости к эмоциональным и физическим нагрузкам, а также, что весьма существенно, уменьшают позитивные ожидания от результатов лечения.

Таким образом, значительная часть депрессивных состояний у больных с кожной патологией обнаруживает взаимосвязи с дебютом и развитием дерматоза (в том числе со скоростью регресса островоспалительных изменений на коже и зуда). Эти данные необходимо учитывать при определении терапевтической тактики, которая должна предусматривать сочетанное применение соматотропных (антигистаминные препараты, витамины, кортикостероиды) и психотропных средств. Препаратами первого выбора являются современные антидепрессанты, используемые в общемедицинской практике: СИОЗС (флувоксамин, пароксетин, циталопрам); ССОЗС (тианептин); ОИМАО-А (пиразидол).

При наличии в структуре депрессии выраженной тревоги и явлений инсомнии показаны также производные бензодиазепина (алпразолам, лоразепам, транксен). При лечении депрессий с субпсихотическими расстройствами, шизофрений используются атипичные нейролептики: сульпирид (эглонил), хлорпротиксен (труксал), кветиапин (сероквель), рисперидон (рисполепт).

Литература:

  1. Иванов О.Л., Львов А.Н. Справочник дерматовенеролога.- М., 2001.
  2. Кошевенко Ю.Н. Психосоматические дерматозы в косметологической практике. Особенности клиники, патогенеза, лечения, профилактики и реабилитации // Рос. журн. кож. и вен. болезней.- 1999.- С. 60-65.
  3. Острижко В.В., Иванов О.Л., Новоселов В.С. с соавт. Диагностика и коррекция пограничных психических расстройств у больных атопическим дерматитом // Рос. журн. кож. и вен. болезней.- 1999.-№ 1.- С. 28-38.
  4. Смулевич А.Б. Депрессии в общей медицине.- М 2001.
  5. Тополянский В.Д., Струковская М.В. Психосоматические расстройства.- М., 1986.
  6. Buske-Kirschbaum A., Geiben A., Hellhammer D. Psychobiological Aspects of Atopic Dermatitis: An Overview Psychother // Psychosom.- 2001.- V.70.- P. 6-16.
  7. Cotterill J.A. The different faces of depression in dermatology // Natl. Med. J. India.- 1996.-V.9, № 5.- P. 203-204.
  8. Gupta M.A., Gupta A.K. Depression and suicidal ideation in dermatology patients with acne, alopecia areata, atopic dermatitis and psoriasis // Brit. J. Dermatol.- 1998.- V.139, № 5.- P. 846-850.
  9. Gupta M.A., Gupta A.K. The Use of Psychotropic Drugs in Dermatology // Dermatol. Clin.- 2000.-V.18.- P. 711-725.
  10. Laihinen A. Assessment of psychiatric and psychosocial factors disposing to chronic outcome of dermatoses // Acta Derm. Venerol. (Stockh.).- 1991.- V.156.- P. 46-48.
  11. Matussek P., Agerer D., Seibt G. Aggression in depressives and psoriatics // Psychother. Psychosom.- 1985.- V.43, № 3.- P. 120-125.
  12. Norman R., Davies F., Nicholson I.R. et al. The Relationship of Two Aspects of Perfectionism with Symptomatology in a Psychiatric Outpatient Population // J. Soc. Clin. Psychology.- 1998.- V.17, № 1.- P.50-68.
  13. Phillips K.A., Dufresne R.G.Jr., Wilkel C.S. et al. Rate of Body Dysmorphic Disorder in Dermatology Patients // J. Amer. Acad. Dermatol.- 2000.- V.42.- P. 436-441.
  14. Wamboldt M.Z., Hewitt J.K., Schmitz S. et al. Familial association between allergic disorders and depression in adult Finnish twins // Amer. J. Med. Genet.- 2000.- V.96, № 2.- P. 146-153.