Geum.ru

Депрессивные расстройства

Вид материалаДокументы

Содержание


АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ, СТАВШИХ ЖЕРТВАМИ НАСИЛИЯ А.В. Елисеев
A.V. Eliseev Siberian Medical State University, Tomsk
Подобный материал:
1   ...   16   17   18   19   20   21   22   23   ...   62

АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА У ДЕТЕЙ И

ПОДРОСТКОВ, СТАВШИХ ЖЕРТВАМИ НАСИЛИЯ

А.В. Елисеев

Сибирский государственный медицинский университет, Томск

affective disorders in children and

adolescents that were victims of violence

A.V. Eliseev

Siberian Medical State University, Tomsk


Summary: All forms of violence and cruelty to children and adolescents must be viewed as risk factors for psychopathological disorders, mainly affective disorders. The prevalence of depressive disorders in children and adolescents (469 patients) that were victims of violence and resorted to bureau of forensic medical expertise in 2000 was studied.

More prominent depressive disorders were in adolescents that were victims of sexual violence (affective reactions, prolonged subdepressive states, posttraumatic stress disorders, dysthymias). Children of primary school age more often had depressive dysthymical reactions.

Среди изучения воздействия различных факторов на психическое здоровье детей и подростков особое место занимают случаи жестокого обращения с ними. Классической работой в этой области, которая инициировала многочисленные исследования, считается публикация К. Генри Кемпа с соавт. в журнале Американской медицинской ассоциации “Синдром избитого ребенка” (Kempe C., Silverman F., Steele B. et al., 1962). В настоящее время вопросы насилия, жестокости и сексуальных злоупотреблений по отношению к ребенку являются центральными для детской и подростковой психиатрии в ряде стран Западной Европы (Фрайследер Ф.Й., Тротт Г.Э., 1994). На международной конференции “Реактивные депрессии у детей и подростков – жертв насилия” были представлены сведения, согласно которым в России (1989 г.) более 2 тысяч детей пытались покончить с собой из-за издевательств в семье. В лечебные учреждения и реанимационные отделения Москвы в течение года поступает до 80 детей с тяжелыми травмами, нанесенными родителями (Гурьева В.А., 1994).

Нами при поддержке Российского гуманитарного научного фонда (1998 г.) и фонда “Новые перспективы” (2001 г.) проводились исследования, целью которых являлось изучение распространенности, факторов риска и превенции феномена «жестокого отношения» к детям и подросткам в г. Томске и Томской области.

По данным областной прокуратуры, число несовершеннолетних жертв преступных посягательств в целом по области составило в 1998 г. 2247 случаев, в 1999 – 1411. За этот период 57 детей и подростков погибло, а 86 человек получили особо тяжкие повреждения. Среди состава преступлений большой удельный вес имели сексуальное насилие и деяния, квалифицированные по статье 356 УПК РФ (жестокое обращение с детьми). Результаты обследования 1500 учащихся общеобразовательных учреждений Томской области показали, что подавляющее большинство учащихся испытывают страх, вызванный действиями других людей. Лишь 179 человек (12%) отрицали это. С учетом того, что отрицательный ответ не всегда был искренним, можно судить о том, что эта проблема является значимой практически для всех учащихся независимо от пола и возраста. Из 1500 учащихся 1261 (84%) из-за чувства страха не хотят идти домой или в школу, на улицу или школьную дискотеку.

Необходимость изучения abuse в отношении детей и подростков обусловлена не только влиянием этого феномена на психологические установки ребенка. Многие исследователи отмечают формирование «цикла насилия» в виде передачи агрессивного поведения из поколения в поколение и существование прямых корреляций между тяжестью наказаний и выраженностью агрессивности у ребенка (Gorder B. et al., 1976; Herman J., Perry J., van der Kolk B., 1989). Любые формы насилия или жестокости по отношению к детям и подросткам, которые описываются как физическое жестокое обращение, пренебрежение, издевательство, сексуальное злоупотребление, психологическое насилие и др., следует рассматривать как факторы риска возникновения и развития психопатологических расстройств, прежде всего аффективных. К числу признаков, рассматривающих феномен жестокого обращения как психогенный фактор, относятся массивность, длительность, повторность воздействия и личностные особенности ребенка (Гурьева В.А., 1994; Морозова Н.Б., 1997; Голик А.Н., 1997).

Нами проведено изучение распространенности депрессивных расстройств у детей и подростков, ставших жертвами насилия, которые обращались в Томское областное бюро судебно-медицинской экспертизы в 2000 г. Из 520 обратившихся были исключены дети и подростки, пострадавшие в дорожно-транспортных происшествиях, укушенные животными и употребляющие наркотические вещества. Таким образом, объектом исследования стали 469 человек, из них 313 мальчиков (67%), 156 девочек (33%). Возраст детей и подростков был от 1 года до 16 лет.

Среди всех форм жестокого отношения на первом месте оказалось физическое насилие к детям и подросткам со стороны незнакомых, малознакомых и сверстников. Их удельный вес среди представителей обоих полов составил 70% (227 лиц мужского пола и 87 – женского). На втором месте причиной обращения в бюро судебно-медицинской экспертизы служили случаи жестокого обращения родителей или опекунов по отношению к своим детям – 68 детей и подростков (14,5%). Необходимо отметить, что среди них было 9 детей в возрасте от 1 года до 6 лет. Из числа обратившихся за экспертизой 28 человек (6,4%) стали жертвами физического насилия на территории школьного пространства. В 3 случаях насилие в отношении учащегося было совершено педагогом. Сексуальное насилие как причина обращения оказалось на третьем месте – 30 человек (6,8%). В 27 случаях жертвами сексуальных притязаний стали девочки, в 3 – мальчики.


Нам удалось проследить 2-летний катамнез 83 детей и подростков, которые обращались в Томское областное бюро судебно-медицинской экспертизы в 2000 г. Все они были учащимися общеобразовательных школ г. Томска. Клиническое обследование учащихся сочеталось с психологическим исследованием и изучением внутрисемейных отношений. Дополнительные объективные сведения были получены от родителей и педагогов. Совокупность клинических и социально-психологических исследований позволяет предполагать некоторые закономерности в развитии депрессивных расстройств у детей и подростков, ставших жертвами насилия.

Наиболее синдромально очерченные депрессивные расстройства отмечались у учащихся подросткового возраста, которые стали жертвами сексуального насилия. Катамнестические сведения удалось получить о 14 учащихся, возраст которых был от 14 до 16 лет. Все они были представителями женского пола. У подростков после перенесенного стресса отмечались транзиторные расстройства продолжительностью от нескольких часов до двух дней. Эти расстройства были представлены аффективными реакциями различной степени тяжести. В 5 случаях эти реакции характеризовались психомоторной заторможенностью, в 9 – психомоторным возбуждением с неадекватной или бесцельной гиперактивностью. Клиническая картина аффективных реакций включала выраженные вегетативные симптомы, характеризующиеся учащением сердцебиения, потливостью, тремором или дрожью.

В течение года после перенесенного сексуального насилия у всех учащихся отмечались затяжные субдепрессивные состояния с тревожно-фобическими расстройствами и сверхценными переживаниями. Они были склонны к накоплению аффективного напряжения, проявляли повышенную ранимость и демонстрировали готовность к повторным, аффективным реакциям. Навязчивые воспоминания и сновидения о перенесенной психотравме, стремление избежать обстоятельства, ассоциировавшиеся с ней, позволяют квалифицировать имеющиеся расстройства у жертв сексуального насилия на этом этапе как посттравматические стрессовые. Психопатологическая симптоматика у учащихся явилась причиной нарушений социального функционирования, о чем свидетельствуют сведения, полученные от родителей и педагогов. Они связаны, прежде всего, с нарушениями в системе школьного пространства. Снижение успеваемости (вплоть до утраты мотивации к обучению), коммуникативные трудности (в системе отношений с родителями, педагогами, сверстниками), поведенческие расстройства (агрессивность, жестокость, диссоциальное поведение, склонность к употреблению психоактивных веществ) – всё это свидетельство школьной дезадаптации подростков этой группы.

По итогам 2-летнего катамнестического наблюдения в 4 случаях у жертв сексуального насилия на протяжении большей части времени сохранялось сниженное настроение. Оно не достигало регистра рекуррентного депрессивного расстройства и не было непрерывным. Нарушения аффекта часто сопровождались расстройствами сна, слезливостью, чувством неполноценности, отгороженностью. Периоды сниженного настроения, длившиеся от 1 до 3 месяцев, сменялись эпизодами, когда настроение расценивалось как хорошее. Выявленные нарушения, их характер и продолжительность соответствуют критериям хронического (аффективного) расстройства настроения – дистимии.

Основную группу учащихся (69 человек), катамнез которых нам удалось проследить, составили дети и подростки, ставшие жертвами физического насилия со стороны родителей и школьного окружения (сверстники и учащиеся старших классов). Среди них оказалось 52 мальчика и 17 девочек, в возрасте от 7 до 16 лет. По результатам судебно-медицинской экспертизы в 43 случаях причиненный вред здоровью был легкой степени тяжести, в 2 – средней степени и в 24 – вред здоровью не нанесен.

Данные катамнестического наблюдения свидетельствуют о том, что в формировании психогенных депрессивных расстройств у детей и подростков этой группы имела значение не только степень тяжести перенесенного психогенного фактора. Значительную роль играл возрастной фактор, который во многом определял особенности реагирования. У детей младшего школьного возраста и учащихся среднего звена (7-12 лет) предпочтительными расстройствами являлись депрессивные дистимические реакции. Продолжительность этих реакций составляла не более 1 месяца. Депрессивная симптоматика была маскирована соматовегетативными и психомоторными нарушениями. В ряде случаев у детей отмечались аффективные реакции страха, обиды, собственной неполноценности. При повторяющихся формах жестокого отношения к ребенку (со стороны отца или опекуна) дистимические реакции носили пролонгированный, волнообразный характер. В структуре этих реакций часто звучали соматические жалобы. На фоне имеющихся расстройств у детей отмечались ухудшение школьной успеваемости, уходы из дома, агрессивное поведение к младшим по возрасту, в том числе к сибсам. У учащихся старших классов (14-16 лет), ставших жертвами физического насилия, преобладали астенодепрессивное реагирование и закрепление преморбидных черт.

Данные клинического и психологического обследований выявили обострение возрастных личностных реакций, прежде всего по типу протеста и группирования. Сочетание расстройств настроения с агрессивным или вызывающим поведением у 12 подростков (все они были представителями мужского пола) позволило нам квалифицировать выявленные расстройства как смешанные расстройства поведения и эмоций.

Таким образом, в генезе аффективных расстройств у детей и подростков, ставших жертвами физического или сексуального насилия, имеет значение не столько выраженность психогенного фактора, сколько возрастной фактор и личностные особенности пострадавшего.

Литература:

  1. Гурьева В.А. Пролонгированные психогении у подростков и их влияние на формирующуюся личность // Соц. и клин. психиатрия.- 1994.- № 2.- С. 31-35.
  2. Голик А.Н. Насилие над ребенком и коморбидные психические расстройства (социально-психиатр. анализ) // Дети России: насилие и защита: Материалы Всерос. научно-практ. конф.- М., 1997.- С. 37-39.
  3. Морозова Н.Б. Дети и сексуальное насилие // Там же.- С. 83-85.
  4. Фрайследер Ф.Й., Тротт Г.Э. // Соц. и клин. психиатрия.- 1994.- № 2.- С. 36-40.
  5. Kempe C.,Silverman F., Steele B. et al. // JAMA.– 1962.– V.181.- P. 17-24.
  6. Herman J., Perry J., van der Kolk B. // Ibid.- 1989.– V.146.– P. 490-495.
  7. Gorder B. et al. // Ibid.– 1976.– V.133, № 8.– P. 957–961.