Депрессивные расстройства
| Вид материала | Документы |
- Публикуется по изданию: Н. А. Корнетов, Е. В. Лебедева Депрессивные расстройства, 218.38kb.
- Первое информационное письмо, 64.23kb.
- Н. А. Корнетов нии психического здоровья Томского научного центра со рамн, 481.16kb.
- Литература. Введение, 181.09kb.
- F0 Органические, включая симптоматические, психические расстройства, 4147.6kb.
- Лекция IV, 354.94kb.
- Большинство психозов, например маниакальные и депрессивные расстройства, относятся, 642.31kb.
- И в срок Депрессивные расстройства в последние года остаются актуальной проблемой., 13.8kb.
- Класс V: психические расстройства и расстройства поведения (F00-F99), 837.18kb.
- F48. 8 Другие уточненные невротические расстройства, 5516.65kb.
МЕТОДОЛОГИЯ И РАЗВИТИЕ СУИЦИДОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ: 15-ЛЕТНИЙ ОПЫТ
Н.А. Корнетов, Л.Е. Эфтимович٭, Л.Н. Дубовская*,
Н.М. Попова, Г.Г. Симуткин, Ал.Н. Корнетов,
Е.Д. Счастный, Л.П. Якутенок, Л.Н. Авдеенок
ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН,
Департамент социальной защиты населения
Администрации Томской области*, Томск
METHODOLOGY AND DEVELOPMENT OF SUICIDOLOGICAL SERVICE IN TOMSK REGION: 15-YEARS EXPERIENCE
N.A. Kornetov, L.Е. Eftimovitch٭, L.N. Dubovskaya*,
N.М. Popova, G.G. Simutkin, Al.N. Kornetov,
E.D. Schastnyi, L.P. Yakutenok, L.N. Avdeenok
Mental Health Research Institute, Tomsk Science Centre,
Siberian Branch RAMSci, Department of social protection of population, Administration of Tomsk region*, Tomsk
Summary: In 1998 Mental Health Research Institute and Federal Suicidology Centre (head Ambrumova A.G.) developed three-sectional system of specialized suicidological prevention in Tomsk: «Helpline», cabinet of social, psychological and psychotherapeutic help and 8 beds in affective disorders department. In this article basic principles of suicidology service development in West Siberia are presented.
Методологические основы помощи при суицидальном поведении были заложены в самом ее названии: “Междисциплинарная неотложная антикризисная социально-психологическая (суицидологическая) служба” [МНАСП(с)С]. В данном сообщении представлены принципы организации суицидологической службы. Основной акцент в организации данной службы мы делали на связи с развивающейся в России системой социальной защиты и социального обслуживания населения. Уже к концу 80-х годов стало ясно, что наше общество вступает в длительный кризисный период, в ходе которого социально-экономические условия жизни, психическое и физическое здоровье граждан России будет подвергнуто серьезным испытаниям. Также были понятными необходимость и будущая перспектива развития в государственном и негосударственном секторах новых форм социальной помощи населению.
Поэтому с самого начала нами планировалось создать единый союз специалистов в области психического здоровья и специалистов социальных служб, поскольку общая реформа психиатрии и социального обслуживания людей движется в мире в направлении, максимально приближенном к населению, проживающему в том или ином районе и имеющему необходимость в разных видах помощи. Исходя из этого, психиатрическое обслуживание в нашей службе не стоит на первом месте. В то же время мы стремимся, чтобы все люди и специалисты, вовлеченные в помощь населению, имели знания в области распознавания психических расстройств и основных факторов суицидального риска. Жизнеспособность нашей службы проверена 15-летним периодом беспрерывной ее работы и постепенным дальнейшим развитием. Мы считали целесообразным изложить основные методологические принципиальные положения в ее организации и некоторые иллюстрации суицидологических проблем. Совершенно оправданно трансформировать и приспосабливать все приведенные данные к собственным местным условиям, поскольку модель службы уже получила применение в Красноярской и Тюменской областях, частично в Кемерове и Владивостоке, а также Республике Кыргызстан.
Непосредственными предпосылками создания звеньев суицидологической службы явились начатые в 1987 г. исследования клиники и патогенеза психогенных депрессий в общей психиатрической практике, а в дальнейшем изучение распространенности и клинического полиморфизма аффективных расстройств в соответствии с диагностическими критериями МКБ-10. Эпидемиологические данные учтенной болезненности аффективных нарушений, их распространенность в субпопуляции больных стационаров общесоматического профиля показали закономерности: низкий удельный вес аффективной патологии по отношению к другим психическим расстройствам, низкая обращаемость данного контингента в психоневрологический диспансер, высокая распространенность аффективных расстройств в стационарах общесоматической сети и центрах, кабинетах социального обслуживания населения, включая биполярные и рекуррентные депрессии.
С другой стороны, диагностический отбор депрессивных пациентов в специализированное отделение аффективных состояний показал высокую значимость проблемы суицидального поведения, а регистрация суицидальных попыток и суицидов в Томской области доказала общие закономерности роста суицидального поведения в соответствии с общей тенденцией, отмечаемой в РФ (Анискин Д.Б., 1996).
Все эти обстоятельства определили необходимость организационной стратегии: выявление в населении первичных аффективных расстройств и создание службы суицидологической превенции. В последние годы определена основная образовательная линия в качестве основы общей превенции суицидов в звеньях социального обслуживания и здравоохранения. Она основывается на образовательных программах, разработанных лучшими экспертами в области психического здоровья в течение многих лет Всемирной психиатрической ассоциации и Международного комитета по профилактике и терапии депрессивных расстройств. Цель данных программ – обучить врачей первичной медицинской сети, других медицинских практик, медицинских сестер и социальных работников раннему распознаванию и лечению депрессивных расстройств.
Во взаимодействии с департаментом социальной защиты в качестве одного из подразделений областного территориального центра социальной защиты населения создан межведомственный отдел психолого-психотерапевтической неотложной помощи при кризисных состояниях для населения города и области. Важным аспектом деятельности этого отдела является экстрамуральность, независимость от психиатрических служб, тесный контакт с другими социальными подразделениями центра и города, специализация определенных направлений деятельности, их структурная и функциональная связь, бюджетное финансирование.
Таким образом, экстрамуральное звено неотложной психолого-психотерапевтической помощи расположено непосредственно в комплексном центре социального обслуживания населения. Данный отдел функционально связан с токсикологическим центром областной клинической больницы, психоневрологическим диспансером, областной психиатрической больницей, станцией “Скорой помощи”, отделением судебной медицины, другими медицинскими учреждениями города, Загсом, службами УВД, статистическим управлением области. Научная часть исследований выполняется отделением аффективных состояний ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН. С учетом нарастающей криминогенной обстановки, слабой правовой защищенностью населения, негативных последствий посттравматических стрессовых расстройств предполагается открытие психотерапевтического кабинета по работе с жертвами сексуальной и физической агрессии. Высокий удельный вес депрессий второй половины жизни, особенно в связи с ухудшающимися социально-экономическими условиями, предполагает также по мере подготовки специалистов открытие геронтологического кабинета с психотерапевтической направленностью.
Теоретический подход к построению системы социально-психологической, психотерапевтической и специализированной психиатрической помощи для лиц, переживающих экзистенциальный кризис, имеющих признаки психических расстройств и риск суицидального поведения, должен базироваться на некоторых общих положениях. Остановимся на основных принципах организации межведомственной неотложной антикризисной социально-психологической (суицидологической) помощи [МНАСП (с)С], которые определяют ее отличительные особенности.
Принцип межведомственности основывается на развитии дальнейшей экстрамуральности суицидологической службы, которая вытекает из общей тенденции к децентрализации и специализации психиатрической помощи. В прикладном аспекте задача выявления социально уязвимых контингентов населения и конкретная их поддержка должны осуществляться работниками социального обслуживания населения. В службах социальной защиты снимается ряд патогенных макросоциальных и частично неблагоприятных микросоциальных факторов за счет материальной и моральной поддержки, патронажа на дому. Социальные службы призваны работать в контакте с юристами, психологами, педагогами, медицинскими работниками общемедицинской сети, с одной стороны, и психиатрами неотложной антикризисной социально-психологической (суицидологической) службы – с другой. Межведомственная организация службы позволяет осуществлять превенцию затяжных кризисных состояний, депрессий и суицидального поведения за счет их раннего выявления и психотерапевтического вмешательства.
Принцип неотложности в теоретическом аспекте связан с представлениями о кризисном состоянии. Чем раньше обращение за помощью при социально-стрессовых расстройствах, начальных проявлениях дезадаптации в условиях значимого социально-психологического конфликта, раннего начала психических расстройств, тем больше оснований считать, что двойной потенциал этого поворотного момента может развернуться в позитивную, конструктивную сторону разрешения конфликта, а не в негативную, которая может обусловить развитие различных психических и поведенческих расстройств. Кризисные состояния можно сгруппировать вокруг четырех факторов: наличие психосоциальных стрессоров, ограничение и искажение в восприятии ситуации, отказ копинг-адаптивных механизмов на уровне личностных ресурсов, отказ или отсутствие копинг механизмов, основанных на внешних ресурсах, системах поддержки (семья, соседи, друзья, уровень социальной интеграции в общество).
Апробированная трехзвеньевая система суицидологической службы на практике обеспечивает неотложную помощь конкретному лицу и ее преемственность в различных психотравмирующих ситуациях, связанных с утратой или фрустрацией основных потребностей: утрата актуального близкого, социального статуса, адекватной самооценки, кризис идентичности, утрата чувства безопасности, внешней поддержки, препятствия на пути достаточно желаемых целей, ожиданий, отношений с другими людьми. Ведущее значение в осуществлении экстренности психолого-психотерапевтической помощи принадлежит Телефону Доверия. Помимо экспресс-психотерапии и эмпатической поддержки телефонные психотерапевты с учетом психиатрической профилизации сотрудников экстренной телефонной психотерапии, в рамках контакта с абонентом во многих случаях могут провести и блиц-диагностические процедуры для правильной ориентации при необходимости проведения той или иной помощи.
Принцип преемственности, общее положение которого заключается в преемственности между структурными звеньями суицидологической службы (“Телефон Доверия”, кабинет социально-психотерапевтической помощи, койки “кризисной интервенции”), между функциональными звеньями МНАСП(с)С (токсикологическим отделением областной больницы, психоневрологическим диспансером, Томской областной психиатрической больницей, станцией “скорой помощи”); между различными районными службами социальной защиты, коммерческими и некоммерческими организациями, занимающимися социально-психологической поддержкой населения и психотерапевтической помощью. Согласно данному принципу с учетом анархического возникновения волонтерских телефонов экстренной помощи разного уровня и качества, необходимо поддерживать с ними контакт, проводить специальные занятия и семинары, осуществлять супервизию от имени базовой МНАСП(с)С и рассматривать такие службы в качестве дочерних телефонов социально-психологической поддержки от основной службы, описываемой в наших методических рекомендациях. Такой подход, как показал наш опыт открытия дочерних служб в районных центрах (Шегарский район Томской области), на современном этапе состояния и квалификации служб социальной защиты и психиатрической, психотерапевтической поддержки кадрового состава специалистов, уровня оплаты труда и т.п. доказывает, что единственной возможностью развития начальных форм превенции и последующей терапии пролонгированных кризисных состояний, не выявленных психических расстройств является использование в работе таких служб психолого-педагогических кадров, обладающих соответствующей мотивацией, альтруистическими установками и готовностью к непрерывному обучению.
Принцип функциональной взаимосвязи предполагает расширение уровней взаимодействия между социальными работниками, юристами, психологами, психотерапевтами и психиатрами, работающими с кризисными состояниями. Он основан на работе всей команды с потребителем соответствующей помощи на базе партнерства. При этом акценты в оказании помощи могут быть на социальных, психологических или психиатрических проблемах, но независимо от этого члены команды (бригады) должны быть информированы во всех сферах деятельности и их нарушений у потребителя услуг.
Принцип организационного соответствия заключается в регламентации работы каждого из звеньев неотложной антикризисной службы. Специалисты не подменяют, а дополняют деятельность друг друга, соблюдая принципы биопсихосоциальной модели оказания помощи, и по возможности создают условия для человека в период социльно-психологического или экономического кризиса, возможность интеграции в микрогруппы на уровне места проживания, клубных и союзных поддержек, специальных тематических встреч.
Помимо этих пяти социально ориентированных организационных принципов, следует выделить ряд клинических положений. Лица, совершающие суицидальные действия, имеют разный уровень психических расстройств, а т.н. непатологические ситуационные и акцентированные характерологические реакции отражают общие психологические и патопсихологические механизмы формирования социально-психологической дезадаптации. Истинные суициды в большинстве случаев совершают лица, страдающие психическим расстройством, а парасуициды (умышленные самоповреждения) часто являются импульсивным и демонстративным актом, как формой призыва к помощи при ситуационно обусловленных легких психических нарушениях. Риск насильственной смерти резко возрастает при наличии в семье самоубийств, предшествующих суицидальных попыток в истории жизни индивида, стойких суицидальных идей, социальной изоляции, хронических заболеваний, протекающих с сильной болью, при алкогольном опьянении, склонности к агрессивному поведению, свободном доступе к средствам самоубийства, состояниях безнадежности и деморализации. Депрессия и суицид генетически связаны, поэтому выявление депрессивных расстройств в населении, их распознавание и терапия являются профилактикой суицидального поведения, её должны осуществлять социально обученные психиатры и психотерапевты с базовым психиатрическим медицинским образованием.
Депрессия при суицидальном поведении часто коморбидна с другими психическими нарушениями (тревожные, обсессивно-компульсивные, соматоформные и ипохондрические расстройства, социальные фобии, шизофрения), наркологическими заболеваниями (алкогольная, наркоманическая, токсикоманическая, лекоманическая зависисмости), соматическими и неврологическими заболеваниями (постинсультные состояния, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, гипер- и гипотиреоз, деменции, в том числе альцгеймеровского типа с подавленным настроением, гидроцефалия, рассеянный склероз, эпилепсия, онкологические заболевания, уремия и другие болезни почек, туберкулез, легочно-сердечная недостаточность) с репродуктивной фазой у женщин (синдром предменструальной дисфории, послеродовые, климактерические депрессии, индуцированные приемом контрацептивных препаратов), личностными расстройствами и реакциями горя, утраты.
Экстрамуральность внедиспансерной психиатрической помощи должна быть максимально приближена к населению с тем, чтобы образовать межведомственные уровни структурных звеньев этой помощи в системе подразделений социального обслуживания населения. Кризисные стационары или койки «кризисной интервенции» в зависимости от региональных условий могут существовать самостоятельно, а могут быть выделены при токсикологических отделениях крупных областных больниц, существующих отделениях пограничных состояний психиатрических больниц, более оптимально в отделениях аффективных состояний, которые необходимо профилизировать в системе стационарной психиатрической помощи.
Структура нашей суицидологической службы оригинальна, имеет преемственность в оказании помощи в подразделениях службы в зависимости от этапа и характера суицидального поведения. Современная суицидологическая служба – это прежде всего социально-психиатрическая и психолого-психотерапевтическая профессиональная организация, работающая в рамках биопсихосоциальных представлений о человеке. С другой стороны, она абсолютно открытая и активно привлекающая для работы клинических психологов, социальных работников, юристов и консультантов необходимых областей знания, а также волонтеров и самих потребителей. Будучи открытой для психологии, социологии, правоведения и психотерапии, суицидология разрабатывает новые для нашего государства нетрадиционные формы социальной помощи людям, попавшим в кризисные жизненные обстоятельства или переживающих кризис идентичности.
В настоящее время заинтересованность ВОЗ проблемой суицидов проявляется в создании межнациональных программ по изучению причин и распространенности самоубийств. Проводятся сравнительно статистические исследования с целью выявления тенденций роста уровня самоубийств в различных регионах мира.
Методология современных суицидологических исследований складывается из таких направлений, как накопление научной информации о причинах суицида, об эффективности превенции суицида и кризисной интервенции; совершенствовании деятельности превентивных служб; обеспечении условий для информации общественности и социальных институтов; организации мероприятий по работе с группами риска. Однако суицидологическая превенция призвана решать и более локальные, конкретные задачи – оказание помощи лицу, решившему по иррациональным мотивам совершить самоубийство, спасение его от смерти и предотвращение повторной суицидальной попытки. Опыт организации подобной работы в мире подтверждает данные положения.
Суицидальная ситуация в нашей стране в настоящее время носит драматический характер. Это связано с организацией учета и диспансерного наблюдения пациентов с психическими расстройствами; с тем, что факт установления психиатрического диагноза влечет за собой целый ряд социальных ограничений для пациента и является стигмой в общественном мнении. Таким образом, суицидологическая реабилитация всегда должна решать двойную задачу: собственно кризисная интервенция и реадаптация лиц с суицидальными действиями в семье, микросоциальном окружении и обществе в целом, а также защита суицидента от стигматизации.
Литература:
Корнетов Н.А., Попова Н.М. Томская модель антикризисной неотложной социально-психологической (суицидологической) помощи населению // Сибирский вестник психиатрии и наркологии.- 1998.- № 1.- С. 76-79.
- Попова Н.М., Счастный Е.Д. Межведомственная неотложная антикризисная социально-психологическая (суицидологическая) служба – региональная модель // Совр. технологии психиатр. сервиса.- Томск, 1997.- С. 61-63.
- Корнетов Н.А., Попова Н.М. К созданию региональных суицидологических служб: теория и практика. // Сибирский вестник психиатрии и наркологии.– 1998.– № 1-2.– С. 99-102.
- Корнетов Н.А. Дистресс, депрессия и суицидальность: возможные сценарии развития // Психолог. кризис, депрессия и суицид. поведение: интеграция усилий.- Томск: Изд-во Том. ун-та, 1999.- С. 7-25.
- Корнетов Н.А., Эфтимович Л.Е., Дубовская Л.Н., Попова Н.М. Межведомственная неотложная антикризисная социально-психологическая (суицидологическая) служба – томская модель: Метод. рекомендации.– Томск, 1999.– 43 с.
- Корнетов А.Н. Суицидальное поведение в подростково-юношеском возрасте // Соц. и клин. психиатрия.– 1999.– № 2.– С. 75-90.
- Kornetov N.A., Popova N.M. Suicides in mentally ill in Western Siberia // Cornerstones for Mental Health.– Lahti, Finland, 1997.– P. 257.
- Kornetov N.A., Popova N.M., Schastny E.D. Model of Interdepartmental Urgent Anticrisis Social-Psychological (Suicidal) Help For The Population in Western Siberia // World Congress of the World Federation For Mental Health.- Lahti, Finland, 1997. - P. 242-243.
- Kornetov N.A., Popova N., Dubovskaya L. Interdepartmental Anticrisis Social-Psychological service – regional structure in West Siberia Manage or Perish? Challenges of Managed Mental Health Care in Europe // Intern. Meeting of WPA.- Geneva, 1998.- P. 114.
- Tsubrovich A.V., Lebedeva V.F., Potapkina E.V., Rogosina T.A., Yakutenok L.P. Inpatient crisis intervention for suicidal patients in Western Siberia // World Congress of the World Federation For Mental Health.- Lahti, Finland, 1997.- P. 243.