Geum.ru

Депрессивные расстройства

Вид материалаДокументы

Содержание


КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЮНОШЕСКИХ ДЕПРЕССИЙ С СИМПТОМОКОМПЛЕКСОМ «МЕТАФИЗИЧЕСКОЙ ИНТОКСИКАЦИИ» О.Ю. Казьмина, Е.С. Крыло
О.Y. Kazmina, Е.S. Krilova, I.V. Oleichik Scientific mental health centre RAMS, Moscow
Подобный материал:
1   ...   20   21   22   23   24   25   26   27   ...   62

КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЮНОШЕСКИХ ДЕПРЕССИЙ С СИМПТОМОКОМПЛЕКСОМ «МЕТАФИЗИЧЕСКОЙ ИНТОКСИКАЦИИ»

О.Ю. Казьмина, Е.С. Крылова, И.В. Олейчик

Научный центр психического здоровья РАМН, Москва

clinical and psychological aspects of youthfull depressions with symptoms of «METAPHYSICAL intoxication»

О.Y. Kazmina, Е.S. Krilova, I.V. Oleichik

Scientific mental health centre RAMS, Moscow


Summary: Using clinical-psychopathological methods, a study of 26 adolescents and young adults with a symptomocomplex of «Adolescent Metaphysical Intoxication» (Ziehen T.G., 1926) was carried out. A total of 26 patients in the age group of 16 - 25 with endogenous depressive states of a non-psychotic level were studied (on ICD-10: F 31.3; F 32.1; F21.3; F 21.4; F60.1; F60.4; F61.0). The clinical assessment of patients was carried out on Hamilton Scale, consisting of 21 points (HAM-D), Purpose-In-Life (PIL). It was found, that the core of the symptomocomplex of «Adolescent Metaphysical Intoxication» in youth was a protracted atypical depression, which was characterized by a predominance of ideatoric (overvalued) disorders regarding impairments in value and meaning sphere, disturbances with thymic and motor components being obliterated. 3 basic typological varieties of these conditions were singled out and described, i.e. the 1st one - depressions with a clinical picture of adolescent atypical endogenous depression, proceeding in the form of “existential neurosis” (V.Frankl, 1990); the 2nd variety – metaphysical adolescent depression proper, in which ideational component of a depressive triad manifested in rationalistic reflections about the inevitability of death and the aimlessness of life; the 3rd one – called by us “spiritual hypochondria”, which in contrast to moral hypochondria (Falret, 1886) touched upon the hierarchy of the highest spiritual values and was characterized by the prevalence of ideas of one’s own “spiritual imperfection” with a loss of esthetic interests, combined with phenomena of autopsychic depersonalization. The study demonstrated that it was the given variety of adolescent depressions, characterized by a special picture of a depressive world outlook, which was the main risk factor of committing suicide among adolescents and young adults. The data obtained testifies to the necessity of a further study of this conditions concerning , in particular, the development of adequate and specific integrative clinical-psychological and therapeutic approaches and socio-rehabilitation methods for this category of patients, taking into account age, role-sexual and socio-cultural specificities.

В настоящее время проблема депрессии выходит за рамки сугубо психиатрической науки. С ростом аффективных расстройств в нестабильном обществе актуальным становится учет не только биологических, но и социально-психологических факторов. Особое значение это имеет для возникновения и течения депрессии в юношеском возрасте.

Пора взросления – это процесс сепарации, автономии от семьи, индивидуализации, самоконтроля и эмоциональной независимости от окружающих. Молодой человек должен научиться строить отношения с другими так, чтобы быть одновременно «частью» сообщества и «отдельно» от него (Bugental J., 2000). Экзистенциальные поиски (размышления о смерти, поиски смысла жизни, самоидентификация) являются составной частью этого периода в норме. Поэтому значительные трудности для распознавания представляют специфические для юношеского возраста депрессии с симптомокомплексом «метафизической интоксикации». Как установлено Л.Б. Дубницким (1977), в этих случаях речь идет об аффективном варианте т.н. «метафизического симптомокомплекса» (Ziehen T.G., 1926), когда преобладает аффективная насыщенность состояния, а идеаторные разработки занимают второстепенное место, интерпретативная сторона интеллектуальной деятельности проявляется в концентрации стремлений и интересов на одной цели и направленностью действий лишь к ее осуществлению. При этих состояниях идеаторный компонент депрессивной триады затрагивает ценностно-смысловую сферу, а подавленному настроению соответствуют формы интеллектуальной деятельности, содержанием которых являются размышления о смерти, бесцельности существования, утрате смысла учебы, работы, носящие характер депрессивного мировоззрения. Отмечаются незначительная выраженность суточного ритма с частой его инверсией и проявления моторного компонента депрессии. Одни авторы расценивают эти состояния как дебют шизофрении (Наджаров Р.А., 1964; Вроно М.Ш., 1971; Ziehen T.G., 1924), другие (Andrulous P.A., Vogel N.G., 1984), напротив, относят их к атипичным депрессивным состояниям в рамках аффективного заболевания, третьи (Boss M., 1979; Frankl V., 1990) – рассматривают их как динамику личности, а не как психическое расстройство. Сходные состояния описывались H.H. Häfner (1954) у больных зрелого возраста как «экзистенциальные депрессии», однако в отличие от них у юношей акцент болезненных размышлений и рефлексии оказывается перенесенным на абстрактные, религиозные и философские проблемы, увлечение мистицизмом и метафизическими доктринами, в ряде случаев – с «бегством в религию» (Sands E., 1956). Данные клинические особенности послужили для определения этих состояний как «депрессий с симптомокомплексом метафизической интоксикации».

Несмотря на частую встречаемость в клинике и тесную взаимосвязь этого феномена с другими типами депрессий пубертатного периода, работ, рассматривающих данный симптомокомплекс как вариант юношеской депрессии, почти нет. Большинство авторов, изучавших юношеские депрессии (Ковалев В.В., 1979; Сосюкало О.Д., 1983; Колмач И.Л., 1984; Личко А.Е., 1985; Козидубова В.М., 1992; Усов М.Г., 1996; Батыгина Г.З., 1996), не выделяют метафизические депрессии в качестве отдельного варианта, хотя, по данным Т.В. Владимировой (1987), Г.И. Копейко (1998) и И.В. Олейчика (2000), их частота в общей популяции юношеских депрессий высока: от 11,7 до 18%. Несмотря на накопленный исследовательский материал по клиническому изучению юношеских депрессий, протекающих с симптомокомплексом «метафизической интоксикации» (Цуцульковская М.Я. с соавт., 2000), остается ряд нерешенных вопросов в этой области.

Целью нашего исследования было уточнение нозологической принадлежности состояний с симптомокомплексом метафизической интоксикации; построение их типологии, определение особенностей их синдромальной структуры, динамики и исхода при различных психических заболеваниях, изучение ценностных ориентаций «депрессивного мировоззрения» этих пациентов. Методы: клинико-психопатологическое изучение; определение выраженности депрессий по 21-пунктной шкале HAM-D; изучение мировоззрения с помощью теста «смысложизненных ориентаций» (СЖО) Д.А. Леонтьева.

Изученная выборка состояла из 26 больных мужского пола. Основными критериями включения пациентов в исследование являлись: 1) начало болезненного состояния в подростковом и юношеском возрасте, а манифестация заболевания – в собственно юношеском возрасте, границы которого в соответствии с распространенной современной оценкой (Личко А.Е., 1985; Цуцульковская М.Я., Пантелеева Г.П., 1986; Bille-Brahe U., Shmidtke A., 1995; Пурич-Пейакович Йу., Дуньич Душан Й., 2000) мы ограничили от 16 до 25 лет; 2) доминирование идеаторного компонента депрессивной триады, проявляющегося сверхценными расстройствами, касающимися ценностно-смысловой сферы. Критерии исключения: 1) наличие у больных острых или хронических соматических заболеваний, ЧМТ и других поражений ЦНС; 2) доминирование в клинической картине грубых дефицитарных шизофренических проявлений. Все больные в период клинического обследования находились на стационарном лечении в клинике НЦПЗ РАМН с 2000 по 2002 г. Во всех случаях диагностированы эндогенные психические заболевания – аффективное заболевание (F 31.3, F 32.1 по МКБ-10), малопрогредиентная шизофрения (F21.3, F 21.4 по МКБ-10) и психопатии (F60.1, F60.4, F61.0 по МКБ-10).

Предварительный анализ материала больных с депрессиями юношеского возраста, протекающими с симптомокомплексом «метафизической интоксикации», позволил выявить ряд особенностей. Ядром симптомокомплекса «метафизической интоксикации» являлась атипичная затяжная депрессия. Об этом свидетельствовали наличие в клинической картине депрессивной триады с выраженным идеаторным компонентом (идеаторные разработки, касающиеся ценностно-смысловой сферы), присутствие тимического компонента (пессимистическое содержание размышлений, нечеткие суточные колебания, суицидальные мысли, расстройства сна, аппетита, колебания массы тела); проявления моторного компонента (медлительность, диспластичность, неточность тонких движений). Интенсивность депрессий в большинстве случаев соответствовала депрессии средней тяжести (от 17 до 27 баллов) по 21-пунктной шкале HAMD-D.

При этом обращала на себя внимание клиническая неоднородность депрессий, которая касалась структуры идеаторных построений, характера аффекта, наличия коморбидных психопатологических проявлений. Адекватным оказалось выделение трех типологических вариантов: первого – с картиной юношеской атипичной эндогенной депрессии, протекающей по типу «экзистенциального невроза» (Франкл В., 1990), характерной особенностью которого является возникновение тревоги, навязчивого «страха пустоты» с ощущением утраты смысла жизни и постоянно «прокручивающимися» мыслями о собственной бесперспективности. Пациенты данной группы жаловались на мучительное состояние одиночества, неуверенности в своих силах, ощущение, что жизнь не состоялась. Как правило, чтобы отвлечься от пессимистических размышлений, больные выискивали различного рода занятия, чтобы затем погрузиться в них «с головой». Не успев закончить одно дело, они тут же приступали к выполнению другого, но и тут не добившись результата, вновь погружались в тягостное состояние «потерянности» с болезненными размышлениями о бессмысленности существования. При втором варианте – собственно метафизической юношеской депрессии, идеаторный компонент депрессивной триады проявлялся в рационалистических размышлениях о неизбежности смерти и бесцельности жизни в целом. Больные «переносили» свое настроение на природу, искусство. Одни из них увлекались мрачными концепциями философии идеализма, экзистенциализма, пытаясь «осознать сущность бытия», становясь приверженцами Шопенгауэра, Сартра; другие обращались к религии, ища выход из охватившей их «мировой скорби», третьи меняли профессиональную деятельность, поступая на богословские или философские факультеты. Эти пациенты четко и красочно излагали пессимистические взгляды на человеческое существование, искали единомышленников среди сверстников. При этом развиваемые идеи были сумбурны, незрелы и односторонни. При третьем варианте – «духовной ипохондрии», которая в отличие от моральной ипохондрии (Falret, 1886) затрагивает иерархию высших духовных ценностей, состояние характеризуется преобладанием идей собственного «духовного несовершенства» с утратой эстетических интересов, сочетающихся с явлениями аутопсихической деперсонализации. Такие пациенты не ощущают реальности существования, у них возникает чувство безысходности, ощущение утраты «собственного мировоззрения» и «творческого вдохновения». В начале депрессивной фазы больные демонстрируют стеничность, поиск или переход к новым стратегиям поведения, направленным на «избавление от страдания», подражание определенным героям, поиск религии, чтение философской литературы. В дальнейшем эти попытки не приводят к результат, и пациенты, наоборот, начинают ограничивать себя в общественной деятельности, ощущают себя «безликими», «духовно ущербными», что приводит к болезненному самонаблюдению.

Все пациенты по тесту СЖО показали низкие баллы по 5 субшкалам. Общий показатель составил 84,6 балла (при норме 103,10), что демонстрирует: 1) отсутствие целей в будущем, которые придают жизни осмысленность, направленность и временную перспективу; 2) неудовлетворенность жизнью в настоящем; 3) неудовлетворенность прожитой частью жизни; 4) неверие в свою способность контролировать события собственной жизни; 5) фатализм, убежденность в том, что жизнь человека не подвластна сознательному контролю, что свобода выбора иллюзорна, бессмысленно что-либо загадывать на будущее. Оценка СЖО в динамике (после лечения антидепрессантами) показала, что баллы повышаются по 4 субшкалам, кроме 5-й (локус контроля – жизнь или управляемость жизни). С редуцированием депрессивного аффекта меняются мировоззренческие установки больных (общий показатель достиг 94,3 при норме 103,1), но остаются неизменными результаты по 5-й субшкале (ЛК – жизнь остается низким 15,7 при норме 30,14). По-видимому, остающийся неизменным последний показатель, определяемый как «фатализм», следует расценивать как конституциональную личностную мировоззренческую особенность этих больных, определившую типологическую разновидность их юношеской депрессии как аффективного состояния с симптомокомплексом «метафизической интоксикации».

Исследованная разновидность юношеских депрессий, характеризующихся особой картиной депрессивного мировоззрения, является главным фактором риска совершения суицида среди подростков и лиц юношеского возраста. Изучение этих состояний в рамках интегративного клинико-психологического подходов с учетом возрастных, полоролевых, социокультурных особенностей является необходимым для определения прогностических критериев этих расстройств, выбора адекватных терапевтических и социореабилитационных методов для успешного социального функционирования этих больных. Важность верифицированных диагностических оценок состояния с картиной синдрома «метафизической интоксикации» актуальна для тех юношей, у которых поиски смысла жизни заслоняют саму жизнь, и когда малейшая диагностическая ошибка и вследствие этого неверная терапевтическая тактика могут привести к непоправимым последствиям.

Литература:

  1. Батыгина Г.З. Депрессивные расстройства как причина школьной дезадаптации в подростковом возрасте: Автореф. дис. … к.м.н.– М., 1996.- 28 с.
  2. Блейхер В.М., Крук И.В. Толковый словарь психиатр. терминов / Под ред. Бокова С.Н. В 2-х т.– Ростов-на-Дону: «Феникс», 1996.- Т.1.– 480 с.
  3. Владимирова Т.В. Юношеские депрессии (диагностика, типология и вопр. прогноза): Автореф. дис. … к.м.н.– М., 1987.– 23 с.
  4. Вроно М.Ш. Шизофрения у детей и подростков.- М., 1971.
  5. Дубницкий Л.Б. Особые сверхценные образования типа «метафизической интоксикации» при юношеской шизофрении (вопросы клиники, дифференциального диагноза, прогноза): Автореф. дис. … к.м.н.- М., 1976.
  6. Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста.- М.: Медицина, 1979.– 607 с.
  7. Козидубова В.Н. Депрессии у подростков (клиника, патопсихол. особенности, вопр. патогенеза): Автореф. дис. … д.м.н.– М., 1992.- 50 с.
  8. Колмач И.Л. Особенности клиники и динамики эндогенных депрессий, возникающих в подростковом возрасте // Журн. невропатологии и психиатрии.- 1984.– Вып.10.– С. 1551-1556.
  9. Копейко Г.И. Возрастные аспекты клинико-психопатологических проявлений юношеского аффективного психоза // Аффективные и шизоаффективные психозы (совр. состояние пробл.): Материалы научно-практ. конф. с междунар. участием.– М., 1998.– С. 125-136.
  10. Леонтьев Д.А. Тест смысложизненных ориентаций (СЖО).– М.: «СМЫСЛ», 1992.– 16 с.
  11. Личко А.Е. Подростковая психиатрия: Рук-во для врачей.– 2-е изд., доп. и перераб.– Л.: Медицина, 1985.– 416 с.
  12. Наджаров Р.А. Клиника неблагоприятно протекающей («ядерной») юношеской шизофрении: Автореф. дис. … д.м.н.– М., 1964.
  13. Наджаров Р.А. Формы течения // Шизофрения. Мультидисциплинарное исслед.– М., 1972.– С. 16-76.
  14. Пурич-Пейакович Й., Дуньич Д.Й. Самоубийство подростков: Пер. с серб.– М.: Медицина, 2000.– 168 с.
  15. Сосюкало О.Д., Кашникова А.А., Татарова И.Н. Психопатоподобные элементы депрессии у детей и подростков // Журн. невропатологии и психиатрии.- 1983.– Вып.10.– С. 1522-1526.
  16. Усов М.Г. Клиника, ранняя диагностика и прогноз депрессий у подростков: Автореф. дис. … д.м.н.– Томск., 1996.– 33 с.
  17. Франкл В. Человек в поисках смысла.- М.: Прогресс, 1990.- 358 с.
  18. Цуцульковская М.Я., Олейчик И.В., Владимирова Т.В. с соавт. Юношеские эндогенные депрессии (психопатология, типология, нозолог. оценка, лечение): Пособие для врачей.- М., 2000.– 32 с.
  19. Цуцульковская М.Я., Пантелеева Г.П. Клиника и диференциальная диагностическая оценка некоторых психопатологических синдромов пубертатного возраста // Пробл. шизофрении детского и подросткового возраста.– М., 1986.– С. 13-28.
  20. Ялом И. Экзистенциальная психотерапия: Пер. с англ. Т.С. Драбкиной.– М.: Независимая фирма “Класс”, 2000.– 576 с.
  21. Andrulous P.A., Vogel N.G. Сomparison of borderline personality subcategories and affective disorders // Brit. J. Psychiat.- 1984.– V.4.- P. 358-362.
  22. Bille-Brahe U., Schmidtke A. Conduites suicidaires des adolescents: la situation en Europe // Adolesc. Suicide.- Paris: Masson, 1995.– P. 18-38.
  23. Boss M. Existential foundations of medicine and psychology.- N.Y: Jason Aronson, 1979.
  24. Bugental J. The Third Force.- New York: Bantam, 2000.
  25. Falret J. Des maladies mentales et les asiles d’alienes.- Paris, 1886.
  26. Häfner H. Die existentielle Depression // Arch. Psychiat. Nervenkr.– 1954.– Bd 97.– S. 351-364.
  27. Sands E.D. The psychoses of adolecence // J. Ment. Sci.– 1956.– V.102, № 427.– P. 308-318.
  28. Ziehen T.G. Душевная и половая жизнь юношества.– М., 1924.
  29. Ziehen T.G. Die Geisteskrankheiten einschliesslic des Schwachsinns und die psychopathischen Konstitutionen im Kindesalter.– Berlin, 1926.