Депрессивные расстройства
| Вид материала | Документы |
- Публикуется по изданию: Н. А. Корнетов, Е. В. Лебедева Депрессивные расстройства, 218.38kb.
- Первое информационное письмо, 64.23kb.
- Н. А. Корнетов нии психического здоровья Томского научного центра со рамн, 481.16kb.
- Литература. Введение, 181.09kb.
- F0 Органические, включая симптоматические, психические расстройства, 4147.6kb.
- Лекция IV, 354.94kb.
- Большинство психозов, например маниакальные и депрессивные расстройства, относятся, 642.31kb.
- И в срок Депрессивные расстройства в последние года остаются актуальной проблемой., 13.8kb.
- Класс V: психические расстройства и расстройства поведения (F00-F99), 837.18kb.
- F48. 8 Другие уточненные невротические расстройства, 5516.65kb.
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ СОВРЕМЕННОГО
АНТИДЕПРЕССАНТА У ПАЦИЕНТОВ С
ДЕПРЕССИЯМИ РАЗЛИЧНОГО ГЕНЕЗА
Ц.П. Короленко, Н.Л. Бочкарева, О.П. Стукалина,
А.И. Зинина, В.В. Кудрина, Е.Н. Загоруйко
Государственная медицинская академия, Новосибирск
THE EXPERIENCE OF MODERN ANTIDEPRESSANTS’ USE
IN PATIENTS WITH DEPRESSION OF DIFFERENT GENESIS
C.P. Korolenko, N.L. Bochkareva, O.P. Stukalina,
A.I. Zinina, V.V. Kudrina, Е.N. Zagoruiko
Medical State Academy, Novosibirsk
Summary: Tianeptine’s effectiveness and tolerance in treatment of 12 patients with depressive and anxiety-depressive disorders was studied. Patients with co morbid affective, personality and organic disorders had less significant clinical improvement. The importance of psychopharmacology and psychotherapy combination in treatment of affective disorders is emphasized.
Депрессивные расстройства являются одной из наиболее актуальных проблем современной медицины. Согласно данным ВОЗ, депрессией страдают более 110 миллионов человек в мире. Современные психические расстройства имеют тенденцию к изменению, усложнению, полиморфизму и сочетаемости. Данные особенности требуют новых подходов к лечению, определяют необходимость сочетания психотерапии и фармакотерапии, применения препаратов, сочетающих в себе различные эффекты и имеющих минимум побочных действий.
В этом контексте нами проведено исследование с целью оценки терапевтической эффективности, переносимости тианептина и динамики состояния у 12 пациентов, получавших лечение данным антидепрессантом. В анализируемой группе были пациенты, которые впервые обратились за помощью к психиатру и ранее антидепрессанты не принимали. Группа включала 10 женщин и 2 мужчин в возрасте от 21 до 71 года с депрессивными и тревожно-депрессивными расстройствами различного генеза.
В 7 случаях состояние диагностически рассматривалось в рамках депрессивного эпизода, в 2 случаях имела место коморбидность аффективного расстройства с личностными нарушениями, у 3 больных депрессивный эпизод развивался на фоне органического поражения головного мозга (сосудистого и травматического генеза). Степень выраженности депрессивного синдрома во всех случаях расценивалась как умеренная. До начала лечения уровень депрессии по шкале Гамильтона определялся показателями от 21 до 25 баллов (средний балл – 22,8). Пациенты принимали тианептин по 1 таблетке 3 раза в день, длительность лечения составила 60 дней.
В первые 10 дней отмечалось умеренное, хотя и менее заметное, снижение тяжести депрессивной симптоматики. По оценочной шкале Гамильтона снижение выраженности проявлений депрессии регистрировалось на уровне 18-28%. Сохранялась суточная динамика состояния, не отмечалось положительной динамики таких проявлений, как деперсонализационные, обсессивные и ипохондрические. Через 30 дней у большинства больных полностью редуцировалась тревожная симптоматика, субъективно тревога оценивалась в 2-7 баллов («норма»). Значительно снижалась субъективная оценка депрессивных проявлений – 7-8 баллов. По шкале Гамильтона выраженность депрессии уменьшалась на 35-65%. Улучшение было менее заметным при коморбидных расстройствах, когда отмечался более высокий уровень тревоги (субъективная оценка на «субклиническом» уровне), сохранялись обсессивные и деперсонализационные симптомы. К 60-му дню полное исчезновение симптоматики отмечалось у 9 больных, у 2 пациентов выявлено значительное улучшение – снижение тяжести депрессивной симптоматики, определяемое по оценочной шкале Гамильтона более чем на 50%.
При лечении разных форм депрессии, особенно, депрессий, сочетанных с другими расстройствами, нельзя преуменьшать значение и тем более игнорировать психотерапевтические подходы. Наиболее эффективной на практике оказывается комбинированная терапия, сочетающая фармакологические и психотерапевтические подходы. Особую роль играет сочетанный, т.е. психотерапевтический и фармакологический подходы, особенно при лечении пациентов, испытывающих затруднения в социальной адаптации и межличностных контактах.
ДЕПРЕССИВНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ НАРУШЕНИЯХ, СВЯЗАННЫХ СО СТРЕССОМ
Ц.П. Короленко, Е.Н. Загоруйко
Государственная медицинская академия, Новосибирск
DEPRESSIVE STATES IN STRESS-RELATED DISORDERS
C.P. Korolenko, Е.N. Zagoruiko
Medical State Academy, Novosibirsk
Summary: Depression, the most commonly experienced mental disorders in contemporary world, affects people of all ages and represents a major psychological, medical and social problem. This article provides professionals with an overview of current data on the depression as dual diagnosis, including personality disorders, PTSD and anxiety states. Depressive disorders are described with special emphasis on their psychodynamic and treatment – drug therapy, psychotherapy and the interactions of psychopharmacological therapy and psychotherapy. The presentation has a goal to promote a more understanding of depression for psychiatrists, psychologist and health professionals.
Последнее десятилетие в России характеризуется трансформацией прежнего, во многом традиционного общества в современное. Одновременно происходят видоизменение структуры психических нарушений и нарастание количества расстройств, не входивших в принятую еще в СССР до 1999 г. классификацию психических болезней. Влияние таких неблагоприятных факторов, как социальная незащищенность, экономическая нестабильность, безработица, отсутствие достаточной личной безопасности, приводит к состоянию эмоционального напряжения и создает условия для развития психических расстройств, в структуре которых депрессивные состояния приобретают характер аксиального синдрома и нуждаются в своевременной и адекватной терапии. Депрессивные состояния в настоящее время регистрируются не только в рамках больших депрессий, дистимии, но и в структуре ряда личностных расстройств, нарушений приспособления, посттравматического стрессового расстройства. Эпидемиологические исследования, проведенные в США и Великобритании, показали, что частота психических расстройств в популяции варьирует в пределах 10-15% в любой период времени (Goldberg, Huxley, 1992). Значительный процент от этих расстройств составляют депрессивные и/или тревожные состояния.
В генезе депрессии в современных условиях имеют значение многие факторы: биологические, социальные, психологические, культуральные. Marshall (1988) подчеркивает значение «стресса, бессилия и изоляции» в возникновении депрессивных расстройств. Brown и Harris (1978) акцентируют значимость социальных факторов. Goldberg и Huxley (1992) показали, что неблагоприятные межличностные отношения могут определить возникновение депрессии, которая, в свою очередь, нарушает отношения с близкими, оказывает отрицательное влияние на выполнение профессиональных обязанностей и социальную активность. Социальные обстоятельства оказываются сильнейшими предикторами выхода из болезни. Неблагоприятный социальный и психологический климат задерживает улучшение состояния даже при проведении адекватной фармакотерапии. Earll и Kincey (1982) установили, что пациенты, получающие психологическую терапию, выздоравливают при применении антидепрессантов быстрее и проявляют хорошую кооперацию в процессе лечения. Депрессивные состояния часто развиваются в рамках нарушения приспособления и являются реакцией на длительное воздействие множественных психосоциальных стрессоров, свойственных современному обществу в России.
Нарушение приспособления по своей клинической картине может быть очень разным, с преобладанием аффективной симптоматики (депрессии, тревоги, реакций отказа и отчаяния с волевой и эмоциональной апатией) или нарушением поведения (в виде гиперактивности, антисоциального, криминогенного и агрессивного поведения). Нарушение приспособления оказывает значительное влияние на карьеру человека, препятствуя её реализации. Пациенты испытывают затруднения с трудоустройством. Поглощенность обучающихся проблемами социального характера приводит к снижению успеваемости; прекращение профессиональной карьеры может сопровождаться невозможностью найти в дальнейшем свою социальную нишу. Пациенты с этими расстройствами часто попадают в поле зрения психотерапевтов и психологов, лечатся в отделениях неврозов, в том числе по поводу тревожно-депрессивных состояний. В клинике последних преобладающими симптомами являются депрессивное настроение, безнадежность и беспомощность, слезливость, сниженная самооценка. Терапия этих расстройств эффективна в случаях комбинации психофармакологических и психотерапевтических, особенно современных психоаналитических, подходов (коммуникативная психотерапия).
Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) развивается как результат воздействия чрезвычайного травмирующего события/событий. Носитель ПТСР лично пережил или был свидетелем убийств, сцен насилия, гибели близких или других людей, издевательств, подвергся угрозе физической целостности. При этом личностный ответ на стрессор включал: интенсивный страх, чувство беспомощности или состояние ужаса. Реакции человека на психологическую травматизацию, включающие избегание мыслей и чувств, связанных с психической травмой, отчуждение, чувство кратковременности будущего с отсутствием длительной жизненной проекции, входят в структуру ПТСР, являются свойственным любому человеку ответом на тотальное нарушение, связанное с ощущением потери смысла жизни, разрушением привычной стабильной системы, интегрирующей личность. Основные характеристики ПТСР включают, в частности: повторное переживание психической травмы во время бодрствования и в сновидениях; недостаточное эмоциональное участие в межличностных контактах и других социальных аспектах жизни; признаки нестабильности, депрессии и когнитивных нарушений (отвлекаемость на внутренние ассоциации, плохая концентрация внимания и т.д.).
Эмоциональные реакции лиц с ПТСР отличаются от реакций, имеющих место до возникновения этого нарушения. Эти изменения касаются отсутствия тонких оттенков эмоций и сильной выраженности, брутальности эмоциональных реакций. Лица с ПТСР подавляют свои эмоции, возможный “выброс” которых осуществляется в грубой форме. В обыденной жизни таких людей характеризует стремление к минимизации использования эмоций. Им присущ подсознательный страх “включения” эмоциональной сферы в связи с её предполагаемой деструктивностью.
Вследствие ужаса пережитой психотравмы возникает стремление не доверять своим чувствам, поскольку последние не совместимы с созданным до травмы имиджем реальности. Лишение чувства реальности противоречит здравому рассудку. Для того чтобы защитить себя, человек диссоциирует переживания. Они становятся нереальными, каким-то сонным кошмаром. Если травмирующее переживание носит единичный характер, диссоциация ограничивается этой ситуацией. Если психическая травма затрагивает всю личность, диссоциация оказывается структурированной в психике и приводит к формированию новой личности, подавление и/или отрицание эмоций которой становится одним из основных признаков. Мир обычных эмоций кажется недоступным и все более нереальным. Лица с ПТСР могут рассказывать об имевшей место травме холодным, безучастным голосом, находясь вне контакта со своими чувствами и не обращая внимание на эмоциональное состояние собеседника (Короленко с соавт., 1999).
Лица с ПТСР избегают ситуаций, потенциально способных напомнить им переживания, которые они испытали. Для них характерен уход от длительного планирования, в связи с отсутствием перспективы и настроенности на длительную жизнь. Наличие этих расстройств у лиц молодого возраста особенно деструктивно в связи с появлением дополнительных условий, способствующих возникновению различных химических аддикций, в частности, наркоманий.
Коррекция ПТСР может быть более эффективной, если учитываются система культуральных ценностей индивидуума, особенности семейных отношений, религиозные верования. Особенно важен анализ умения человека справляться с потерей и скорбью в социальном плане, наряду с реальной помощью, найти новую точку “кристаллизации”, обретения снова смысла жизни. Проведение таких коррекций в психотерапевтических группах помогает носителям ПТСР на фоне взаимной эмоциональной поддержки реинтегрироваться в обществе (Boehnlein, Sparr, 1993).
Литература:
Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В. Психодинамическая психиатрия.– М., 1999.- 465 с.
- Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В., Загоруйко Е.Н. Идентичность в норме и патологии.– Новосибирск: Наука, 2000.- 265 с.
- American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th. Rev. Ed.– Washington: American Psychiatric Association, 1994.
- Brown G.W., Harris T. Social Origin of Depression: a Study of Psychiatric Disorder in Women.- London: Tavistock, 1978.
- Earll L., Kincey J. Clinical Psychology in General Practice // J. Royal College General Practitioners.– 1982.– V.32.– P. 32-37.
- IСD-10. Classification of Mental and Behavioural Disorders. Clinical descriptions and guidelines.- World Health Organization, Geneva, 1992.
- Goldberg D., Huxley P. Common Mental Disorders.- London: Routledge, 1992.
- Marshall R. The role of ideology in the individualization of distress // Bul. Brit. Psycholog. Society.- 1988.– V.2.– P. 67-69.