Пути улучшения диагностики и лечения меланомы кожи 14. 00. 14 Онкология

Вид материала

Автореферат

Содержание Целью исследования Научная новизна Апробация работы Реализация результатов исследования. Структура и объем диссертации. Основная часть Материалы и методы диагностики меланомы кожи Материалы и методы лечения меланомы кожи Результаты исследования Дерматоскопия аппаратом «Скинскоп». Пример. Больной Я.Ш.Ш. – № истории 445, диагноз меланома кожи нижней конечности, до операции СД У пациентки – Н.В.С. – 19 лет № истории болезни – 2432 с меланомой кожи плеча T Лечение меланомы кожи Результаты адъювантного лечения меланомы кожи с локально-регионарными формами меланомы кожи. Практические рекомендации Список опубликованны работ по теме диссертации ТҮЙІНЗерттеудің өзектілігі Зерттеу мақсаты.

Подобный материал:

• План реферата. Актуальность темы. Определение меланомы. Эпидемиология меланомы. Классификация, 240.33kb.
• Реферат на тему : Меланома кожи, 870.72kb.
• Грибковые заболевания кожи, 31.78kb.
• Кудрявцев дмитрий Владимирович факторы прогноза и отдаленные результаты комбинированного, 483.51kb.
• Меланома, 231.45kb.
• Рак желудка у больных пожилого и старческого возраста: особенности диагностики и хирургического, 202.64kb.
• Эпидемиология рака молочной железы в приморском крае. Пути профилактики и ранней диагностики, 441.79kb.
• Список использованных сокращений, 505.52kb.
• Диагностики и лечения, 402.8kb.
• Совершенствование методов диагностики и лечения рака тела матки 14. 00. 14 онкология, 520.93kb.

УДК 616-006.6:615.37 На правах рукописи


БАЛТАБЕКОВ НУРЛАН ТУРСУНОВИЧ


Пути улучшения диагностики и лечения меланомы кожи


14.00.14 – Онкология


Автореферат


диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук


Республика Казахстан

Алматы, 2009

Работа выполнена в Казахском национальном медицинском университете имени С.Д. Асфендиярова


Научные консультанты: доктор медицинских наук,

профессор Абисатов Х.А.,


доктор медицинских наук,

профессор Кайдаров Б.К.


Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Баишева С.А.,


доктор медицинских наук,

профессор Петерсон С.Б.,


доктор медицинских наук

Анисимов В.В.


Ведущая организация Карагандинский государственный

медицинский университет


Защита состоится _____________ 2009 г. в ________ часов на заседании диссертационного совета Д. 09.11.01. при Казахском научно-исследовательском институте онкологии и радиологии по адресу: 050022, г. Алматы, проспект Абая 91


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Казахского научно-исследовательского института онкологии и радиологии


Автореферат разослан _________________ 2009 г.


Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Сейтказина Г.Д.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность. За последние 20 лет отмечен устойчивый рост заболеваемости населения меланомой кожи во всех регионах мира (В.В. Анисимов, 2000; В.Г. Лемехов, 2004; М.И. Давыдов, Е.М. Аксель, 2008; Lasithiotakis К. et. al. 2006; К. Wolf, 2007).

Несмотря на то, что меланома относится к визуально доступным локализациям опухоли, удельный вес поздних (ІІІ–ІV) стадиях среди впервые выявленных больных остается довольно высоким, колебаясь в пределах 30–47%.

Так, по статистическим данным в 2006 году среди больных с впервые выявленным диагнозом меланомой кожи пациенты с III–IV стадией в Азербайджане составили 47%, в Кыргызстане – 40,7%, в Казахстане – 33,7%, в России – 31,8% (Ж.А. Арзыкулов, Г.Ж. Сейтказина, 2007; М.И. Давыдов, Е.М. Аксель, 2008).

На ранних стадиях развития меланому трудно отличить от других пигментных образований кожи, по этому точность диагностики ее врачами общей лечебной сети не превышает 37–49%. Ситуация усугубляется тем, что даже среди больных с «начальными» формами меланомы кожи у 45,6% к началу лечения имеются клинически не определяемые внутрикожные, регионарные, отдаленные метастазы (Р.И. Вагнер с соавт., 1996; О.М. Конопацкая, 2001; С.И. Коровин, 2003; В.В. Анисимов, 2004; Л.В. Демидов, 2004).

Диагностике меланомы кожи посвящены ряд монографий и диссертационных работ основной целью которых была оценка состояния первичного очага меланомы кожи, включая клинические, цитологические и гистологические методы исследования, термографию, крупнофракционную ренгенографию ультрозвуковое исследование (Р.И. Вагнер с соавт. 1996; Л.В. Демидов 1998; В.В. Анисимов, 2000; С.В. Фрадкин с соавт. 2000; О.М. Конопацкая, 2001).

Однако на сегодняшний день не достаточно изучены методы диагностики, позволяющие определить скрытые внутрикожные и внутриорганные метастазы меланомы кожи.

Стандартным методом лечения данной опухоли является хурургическое вмешательство. При своевременном выявлении на ранних, начальных этапах развития меланомы (I А и I В стадии) хирургические лечение рассматривается как адекватный метод, приводящих у 80–90% больных 10-летний рубеж без проявлений болезни (M.C. Balch et al, 1992; Mc W.H. Carthy et al, 1998). В то же время с увеличением степени распространенности опухоли, при ІІ и ІІI стадииэффективность хирургического метода резко снижается, и 50–80% таких больных погибают течение первых двух-трех лет с момента установления диагноза (M.C. Balch et al, 1992; A.C. Buzaid et al, 1997).

Проблемы и неудачи хирургического метода связаны с развитием после операции местного рецидива или регионального и отдаленного метастазирования (А.С. Барчук, 2004).

С целью профилактики появления рецидива и метастазов используются дополнительные адъювантные методы лечения, включающие лучевую терапию, полихимиотерапию, иммунотерапию (C.M. Barlch et all. 2000; G. Tseoulias, P.Boasberg, 2001; P. Whitaker at all. 2004; Л.В. Демидов, 2004; Л.Д. Носов, 2004; В.Д. Кудрявцев, 2009).

До настоящего времени недостаточно уделяется внимание иммуннологическому статусу пациента при выборе адъювантных методов лечения (В.П. Кузнецов, 2000; С.А. Баишева, 2008).

С целью повышения эффективности хирургичекского лечения, а также для профилактики дальнейшего прогрессирования опухолевого процесса в дальнем зарубежье проведено большое количество проспективных кооперативных протоколов с применением различных дозовых режимов рекомбинантого интерферона-α у больных меланомой кожи ІІ и ІІI стадий (E.T. Greagan et al, 1997; J.J. Grob et al, 1998; J.M. Kirkwood et al, 2000). Полученные результаты в этих исследованиях были неоднозначными, во многом спорными.

По данным Европейского общества медицинской онкологии (ЕSMO) до сих пор не решен вопрос, какой вид адъювантного лечения (лучевая, химио- или иммунотерапия) наиболее предпочтителен у больных меланомой кожи.

Таким образом, на сегодняшний день низкий уровень ранней диагностики меланомы кожи, неудовлетворительные результаты лечения требуют разработки новых подходов к диагностике и лечению как первичной меланомы кожи, так и ее субклинических метастазов. Все это послужило поводом для проведения настоящего исследования.

Целью исследования является улучшение эффективности диагностики и лечения меланомы кожи.

Задачи исследования:

1. Оценить состояние ранней диагностики меланомы кожи в общей лечебной сети, и на основании полученных данных разработать меры по ее улучшению.
   
2. Усовершенствовать диагностику меланомы кожи за счет внедрения нового вида дерматоскопии аппаратом «Скинскоп» и определить возможность выявления им скрытых субклинических внутрикожных метастазов.
   
3. Определить возможность выявления субклинических висцеральных метастазов с помощью газоразрядной визуализации (ГРВ) и сравнить ее результаты с рентгенологическими и гистологическими заключениями.
   
4. Изучить состояние клеточного иммунитета у больных с меланомой кожи до, во время и после лечения и выявить зависимость между его изменениями и появлением рецидива или прогрессирования заболевания.
   
5. Сравнить результаты адъювантной лучевой и адъювантной низкодозной иммунотерапии интерфероном альфа при локальных формах меланомы кожи с низким и промежуточным риском метастазирования.
   
6. Оценить эффективность различных видов адъювантной терапии, включая полихимиотерапию, высокодозную иммунотерапию ИФα, а также иммунохимиотерапию у больных с локально-регионарными формами меланомы кожи промежуточным и высоким риском метастазирования.
   
7. Разработать с учетом полученных данных практические рекомендации по улучшению диагностики и лечения меланомы кожи.
   

Научная новизна:

Показано, что повышение онконастороженности врачей общей лечебной сети путем чтение лекций не улучшает результаты ранней диагностики. В то же время, проведение аналогичных мероприятий с последующей обязательной аттестацией врачей общей лечебной сети на знание симптомов и современных методов диагностики меланомы кожи позволяет повысить уровень ранней диагностики почти в 2 раза и снизить запущенность меланомы кожи в г. Алматы с 39,2±6,8% в 2005 году, до 20,5±6,4% в 2006 (p<0,05).

Установлено, что применение при диагностике меланомы кожи нового не инвазивного вида дерматоскопии аппаратом «Скинскоп», ранее использовавшимся в Японии в косметологической практике, позволяет в 75,0±4,1% случаев выявить скрытые при обычном осмотре внутрикожные, субклинические метастазы (сателлиты) и помогает правильно выбрать границы хирургического вмешательства (получен приоритет №2009/1105.1 от 04.09.2009).

Выявлено, что использование газоразрядной визуализации (ГРВ), ранее применявшиеся для определения состояния здоровья космонавтов на орбитальных станциях, позволяет выявить у больных с меланомой кожи субклинические метастазы во отдаленных органах. Частота совпадений результатов, полученных при газоразрядной визуализации и при гистологическом исследовании биопсийного материала составляет 88,9±11,2%. Определены характерные признаки онкологического процесса при ГРВ исследовании.

Показано, что эффективность лечения меланомы кожи зависит не только от стадии заболевания, но и от исходного уровня клеточного иммунитета. Выявлено, что коррекция клеточного иммунитета низкими дозами интерферона-α после хирургического лечения больных с локальными формами меланомы кожи позволяет проводить иммунотерапию не постоянно, а только при снижении клеточного иммунитета (индекса CD₄/CD₈), что позволяет увеличить 5-летнюю выживаемость при Т₁N₀M₀ c 40,0±11,2% до 94,1±11,2% (р<0,001), а также повысить качество жизни пролеченных больных и снизить финансовые затраты на лечение почти в 10 раз. (Предпатент РК на изобретение №15385 от 30.04.2004).

Доказано, что лучевая терапия проведенная после хирургического лечения улучшает результаты лечения меланомы кожи только при первом и втором уровни инвазии по Кларку при Т_1-2N₀M₀, когда опухолевый процесс носит локальный и поверхностный характер. При поражении более глубоких слоев кожи Т_3-4N₀M₀ лучевая терапия не только не улучшает результаты хирургического лечения, но и способствует более быстрому появлению прогрессирования процесса.

Установлено, что применение после хирургического лечения высоких доз интерферона-α по 9 млн МЕ /м² при меланоме кожи II-Б и III стадии с промежуточным и высоким риском метастазирования, позволяет увеличить безрицидивный период по сравнению с адъювантной полихимиотерапией с 14,1±4,7 до 34,0±1,7 месяцев (р<0,001). Однако результаты 5-летней выживаемости практически не отличаются от адъювантной полихимиотерапии – 10,8±5,1% и 14,0±5,3%, (р>0,05).

Использование высоких доз интерфероном-α сопровождалось выраженными побочными эффектами, что является причиной для остановки лечения у 29,6±8,7% больных, начавших лечение. (Предпатенты РК на изобретение №2003/10998.1 от 03.12.04 и №16153 от 15.06.05,).

Положения, выносимые на защиту

1. Состояние ранней диагностики при меланоме кожи остается неудовлетворительным. Повышение онкологической настороженности врачей общей лечебной сети путем их аттестации на знания характерных призников меланомы кожи позволяет почти 2 раза повысить уровень ранней диагностики и снизить запущенность меланомы кожи на примере г. Алматы в с 39,2± 6,8% в 2005 году до 20,5±6,1% в 2006 г. (р <0,05).
   
2. Уточняющая диагностика с помощью дерматоскопии аппаратом «Скинскоп» позволяет выявить скрытые при стандартных методах диагностики субклинические внутрикожные метастазы и правильно выбрать объем оперативного вмешательства в каждом конкретном случае.
   
3. Эффективность лечения меланомы зависит от объема и массы опухоли, поэтому своевременное выявления начальных признаков наличия метастазов в отдаленных органах с помощью метода газоразрядной визуализации (ГРВ) является перспективным направлением в клинической онкологии. метастазов.
   
4. Уровень клеточного иммунитета является важным прогностическим фактором при локальных формах меланомы кожи, который позволяет заподозрит рецедив заболевания за 3–6 месяцев до клинического проявления.
   
5. При меланоме кожи с низким и промежуточным риском метастазирования наилучшие показатели выживаемости больных были выявлены при применении после хирургического лечения низкодозной иммунотерапии интерфероном-α.
   
6. При поражении метастазами регионарных лимфатических узлов (Т_3-4N₁M₀) с высоким риском метастазирования меланомы кожи наиболее эффективным является применение высокодозной иммунотерапии позволяющая увеличить безрецедивный период с 5,0±3,1 месяца при полихимиотерапии до 24,5±3,3%
   (р <0,05).
   

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на IV съезде онкологов, рентгенологов и радиологов Республики Казахстан (Республика Казахстан, Алматы, 13–14 сентября 2001 г.); VIII Международном конгрессе по иммунореабилитации (Франция, г. Канн, 19–24 апреля 2002 г.); V съезде иммунологов и аллергологов стран СНГ (Россия, г. Санкт-Петербург, 5–11 июля 2003 г.); II Всемирном конгрессе по иммунопатологии (Россия, г. Москва, 14–17 мая 2004 г.); V съезде онкологов и радиологов СНГ (Узбекистан, г. Ташкент, 14–16 мая 2008 г.). Материалы диссертации доложены на клинических конференциях Карагандинского областного, онкологического диспансера, онкологического диспансера Восточно-Казахстанской области г. Усть-Каменогорска, онкологического диспансера г. Астаны.

Реализация результатов исследования. Результаты исследований внедрены в практическую работу городского онкологического диспансера г. Алматы; Карагандинского областного онкодиспансера; Областного онкодиспансера ВКО; Онкологического диспансера г. Астана. Получены 5 актов внедрения.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 36 научных работ, в том числе 17 статей в изданиях, рекомендованных Комитетом по контролю в сфере образования и науки, получено 2 предпатента и одна приоритетная справка на изобретение Республики Казахстан.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 148 страницах, состоит из введения, 6 разделов, заключения, включающего выводы и практические рекомендации, списка использованных источников. Работа иллюстрирована рисунками, таблицами и дополнена приложениями.

Диссертационная работа является фрагментом НИР КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова, регистрационный № 0109РК00018.


ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ