Пути улучшения диагностики и лечения меланомы кожи 14. 00. 14 Онкология

Вид материала

Автореферат

Содержание Пример. Больной Я.Ш.Ш. – № истории 445, диагноз меланома кожи нижней конечности, до операции СД У пациентки – Н.В.С. – 19 лет № истории болезни – 2432 с меланомой кожи плеча T

Подобный материал:

• План реферата. Актуальность темы. Определение меланомы. Эпидемиология меланомы. Классификация, 240.33kb.
• Реферат на тему : Меланома кожи, 870.72kb.
• Грибковые заболевания кожи, 31.78kb.
• Кудрявцев дмитрий Владимирович факторы прогноза и отдаленные результаты комбинированного, 483.51kb.
• Меланома, 231.45kb.
• Рак желудка у больных пожилого и старческого возраста: особенности диагностики и хирургического, 202.64kb.
• Эпидемиология рака молочной железы в приморском крае. Пути профилактики и ранней диагностики, 441.79kb.
• Список использованных сокращений, 505.52kb.
• Диагностики и лечения, 402.8kb.
• Совершенствование методов диагностики и лечения рака тела матки 14. 00. 14 онкология, 520.93kb.

Результаты исследования иммунного статуса у больных меланомой кожи. Иммунологическая реактивность, а именно показатели клеточного иммунитета были проанализированы у 122 пациентов с меланомой кожи и у 41 больного с предопухолевыми заболеваниями, включая невусы, папилломы и гемангиомы.

Из 122 пациента меланомой кожи у 120 иммунологический статус определялся не только до лечения, но и после, каждые 2 месяца в течение первого года и каждые 3 месяца, начиная со второго года в течение 5 лет.

Начиная с 1997 по 2000 год, определялся и гуморальный, и клеточный иммунитет с помощью моноклональных антител СД₃, СД₁₆, СД₄, СД₈, СД₄/СД8.

Первое исследование клеточного иммунитета делалось при подозрении на меланому кожи, при этом в случае выявления доброкачественного процесса, дальнейшее наблюдение за больным не проводилось.

При подтверждении диагноза меланомы через месяц после операции повторно определялось состояние иммунного статуса больных (таблица 8).

Таблица 8 – Уровень клеточного иммунитета СД₄/СД₈ у больных с различными формами меланомы кожи и доброкачественными пигментными образованиями кожи

Заболевание	Количество больных	Показатель отношения СД4/СД8 (иммунорегуляторный индекс)
Поверхная меланома кожи.	54	0,85±0,25
Нодулярная форма меланомы кожи	42	0,5±0,2
Язвенно-инфильтрационные формы меланомы кожи с воспалением гиперемией	20	2,5±0,3
Ахроматические (красные, розовые) меланомы кожи	6	2,8±0,1
Доброкачественные пигментные опухоли кожи	41	1,7±0,3
Всего	163

У лиц пожилого возраста старше 75 лет форма роста меланомы и наличие воспаления не влияло на уровень основных показателей противоопухолевого клеточного иммунитета. У этих больных и при ранних поверхностных формах и при изъязвленных узловых, СД₄/СД₈ был в среднем 0,6±0,1.

При доброкачественных пигментных образованиях уровень СД₄/СД₈ клеточного иммунитета был в норме – и равнялся 1,7±0,3. При травмированных или пролиферирующих невусах этот показатель был выше и соответствовал 2,0±0,1 (таблица 8 и рисунок 2).





Рисунок 2 – Уровень клеточного иммунитета СД₄/СД₈

у больных с различными формами меланомы кожи и

доброкачественными пигментными образованиями кожи

При оценке влияния различных видов лечения на показатели клеточного иммунитета мы проследили изменения СД₄/СД₈ до лечения и затем через 2 и через 6 месяцев после лечения.

Так, у 19 пациентов с меланомой кожи, подвергавшихся только хирургическом лечению, отмечалось снижение количественных показателей клеточного иммунитета через месяц после лечения на 60,0±5,5% от исходных показателей, через 2 месяца на 28,1±10,2%, и через 6 месяцев практически у всех больных отмечалось увеличение значения СД₄/СД₈ выше исходных цифр на 15,0±8,2%.

Пример. Больной Я.Ш.Ш. – № истории 445, диагноз меланома кожи нижней конечности, до операции СД₄/СД₈ – 1,15, через месяц после хирургического вмешательства – 0,6, через полгода – 1,3 (рисунок 3).





Рисунок 3 – Изменения иммунитета при

хирургическом лечении меланомы кожи


Проведение химиотерапии при меланоме кожи так же сопровождалось снижением показателей СД₄/СД₈. Так, у 21 пациента через месяц после проведения полихимиотерапии в среднем после каждого из 6 курсов отмечалось снижение на 10,0±6,2% от исходного уровня.

Проведение высокодозной иммунотерапии интерфероном-α в дозе 9 мл МЕ/м² сопровождалось выраженным, самым значительным снижением СД₄/СД₈ среди всех исследованных нами методов противоопухолевого лечения. Так, из 14 больных, у которых было проведено введение внутривенно интерферона α в дозе 9 мл МЕ/м², отмечено снижение СД₄/СД₈ на 70,2±12,2% от исходных цифр. Причем, у 2 пациентов при меланоме T₄N₁M₀ показатели иммунитета СД₄/СД₈ снизились до 0,1 и ниже в течение 6 месяцев так и не восстановились, и больные погибли на фоне прогрессирования процесса. У остальных 12 пациентов показатели СД₄/СД₈ восстановились через 2 месяца, а через 6 месяцев отмечалось повышение СД₄/СД₈ в 2 раза выше исходного.

Так, пациентка Т.И.Л. – 63 года, № истории болезни 4030, обратилась с диагнозом меланома кожи нижней конечности в стадии T₄N₁M₀, состояние после хирургического лечения удаление основного очага и паховой лимфоаденэктемии. Перед началом высокодозной иммунотерапии индекс СД₄/СД₈ – 1,3, через месяц после лечения 0,1, лейкопения 0,8 · 10⁹, через 2 месяца СД₄/СД – 0, через 3 месяца прогрессирование опухолевого процесса и больная погибла на фоне метастатического поражения головного мозга.

Использование низких доз интерферона α после хирургического лечения сопровождалось повышение СД₄/СД₈ у большинства больных в 2 раза выше исходного, через 6 месяцев уровень СД₄/СД₈ составлял в среднем.1,5±0,2. Так, из 25 больных, у которых проводилось исследование клеточного иммунитета при использовании низкодозной иммунотерапии, у 22 пациента нормальные показатели СД₄/СД₈ сохранялись в норме в течение 48 месяцев. При этом ни у одного пациента не было выявлено рецидива заболевания. У 1 пациента из 25 СД₄/СД₈ после проведения низких доз интерферона-α не изменился и находился на уровне 0,6, возраст больного был 82 года, и пациент каждые 2 недели получал поддерживающие дозы интерферона-α по 3 мл МЕ в течение одного года.

При контрольном обследовании через 4 года данных за прогрессирование процесса нет, СД₄/СД₈ – 0,5. У пациентки – Н.В.С. – 19 лет № истории болезни – 2432 с меланомой кожи плеча T₃N₀M₀ через 3 года после окончания лечения появились внутрикожные метастазы, больная обратилась в ОНЦ РАМН, была предложена ПХТ – цисплатин, дакарбазин, мюстофан. После 2 курсов –
ПХТ-метастазы в головной мозг, и больная погибла на фоне прогрессирования процесса. Следует отметить, что показатели СД₄/СД₈ у нее поднимались после поддерживающей терапии довольно быстро до 1,8–2,0, но через 4–5 месяцев отмечалось снижение до 1,2–0,8 и поддерживающая терапия проводилась только 9 месяцев после хирургического лечения.

Пациент Х.В.В., 52 года, № истории болезни – 1061 диагноз меланома кожи стопы, через 3 года после окончания лечения, отмечено стойкое снижение СД₄/СД₈ до 0,5. Предложено дообследование, от которого пациент отказался, и явился через 7 месяцев с жалобами на боли в правом подреберье, слабость, повышение температуры тела по вечерам до 38º. При обследовании клеточный иммунитет СД₄/СД₈ – 2,5. При УЗИ печени метастатическое поражение правой доли. Больному предложили курс высокодозной иммунотерапии, от которой после первого же введения он отказался из-за токсических проявлений. С паллиативной целью назначены поддерживающие курсы низких доз интерферона-α по 3 мл МЕ 2 раза в неделю с чередованием введения дексаметзона по 8 мг на 200 мл физраствора, состояние больного стабилизировалось. Данный вид лечения больной получал в течение 9 месяцев, продолжительность жизни после выявления прогрессирования процесса составила 18 месяцев.

Таким образом, низкодозная терапия интерфероном-α, проведенная после хирургического лечения, обладает иммуностимулирующим эффектом у большинства больных, и консолидирующий эффект длится в среднем 38 месяцев, в зависимости от реактивности иммунной системы.

Иммуностимулирующий эффект выявлен также при хирургическом лечении, сопровождающимся длительным заживлением раны или длительной лимфореи. Так, у 7 пациентов, которым проводилось широкое иссечение опухоли без наложения кожных швов, отмечалось повышение в 2 раза показателей СД₄/СД₈ от исходных. При этом в течение 2 лет отмечались высокие показатели СД₄/СД₈, и в этот период у пациентов рецидива и прогрессирования болезни не было выявлено.

В то же время рецидив заболевания в 98,2±2,3% сопровождался стойким снижением СД₄/СД₈ продолжительностью более 6 месяцев.

Так, больной С.Н.И., 61 год, № истории болезни 272, диагноз меланома кожи спины IV степень инвазии по Кларку T₃N₀M₀. После операции через месяц СД₄/СД₈ – 0,9, при контрольном исследовании через 6 месяцев СД₄/СД₈ – 0,49. Жалобы на общую слабость, утомляемость. При обследовании УЗИ печени и
R-графии легких метастазов нет, периферические лимфоузлы не увеличены. Для исключения прогрессирования заболевания больному предложена профилактическая аксилярная лимфоаденэктемия. Гистология №2311-17 одиночный метастаз в лимфатический узел.

Таким образом, рецидив заболевания сопровождался снижением СД₄/СД₈ продолжительностью от 3 до 6 месяцев. Однако не всегда снижение СД₄/СД₈ сопровождалось рецидивом заболевания. Снижения иммунитета отмечались при ОРВИ, при значительных эмоциональных стрессах, а так же у пожилых больных, При этом через 2–3 месяца после ОРВИ СД₄/СД₈ восстанавливался, а у пожилых больных корреляции между снижением СД₄/СД₈ и появлением рецидива не было выявлено.