Geum.ru

Пути улучшения диагностики и лечения меланомы кожи 14. 00. 14 Онкология

Вид материалаАвтореферат

Содержание


Практические рекомендации
Список опубликованны работ по теме диссертации
ТҮЙІНЗерттеудің өзектілігі
Зерттеу мақсаты.
Подобный материал:
1   2   3   4   5   6   7   8


Так, при хирургическом лечении 5-летняя выживаемость составила при
T3-4N0M0 составила 34,6±9,1%, а при дополнении лучевой терапией 27,2±13,2%, а при адъювантной полихимиотерапии 13,6±7,3%.

При поражении метастазами регионарных лимфатических узлов T3-4N1M0 использование дополнительной низкодозной иммунотерапии в сочетании с полихимиотерапией не улучшает отдаленные результаты лечения и безрецидивный период по сравнению с только адъювантной полихимиотерапией – 7,5±3,2 месяца и 5,0±3,1 месяца (р>0,05). При использовании высоких доз интерфероном-α в стадии T3-4N1M0, безрецидивный период составил 24,5±3,3 месяцев, а при полихимеотерапии 5,0±3,1 месяца (р<0,05)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ




  1. Состояние ранней диагностики меланомы кожи остается неудовлетворительным, так как около 40% пациентов на момент начала лечения имеется III или IV стадия опухолевого процесса. Повышение онкологической онконастороженности врачей общей лечебной сети путем регулярных лекций и обязательной последующей аттестации на знание ранних симптомов меланомы позволяет повысить уровень ранней диагностики и снизить запущенность меланомы кожи на примере г. Алматы с 39,2±6,8 % в 2005 году до 20,5±6,7% в 2006 году (р<0,05).
  2. Применение при меланоме кожи в предоперационном периоде нового вида дерматоскопии аппаратом «Скинскоп» позволяет увеличить эффективность выявления внутрикожных сателлитов (метастазов) с 26,0±3,4% при визуальном осмотре до 75±4,1% (р<0,001) и правильно выбрать объем оперативного вмешательства.
  3. Использование газоразрядной визуализации перед началом лечения меланомы кожи помогает определить субклинические метастазы во внутренние органы. Частота совпадений диагнозов при газоразрядной визуализации и последующих гистологических исследованиях составила 88,9±11,2%, с рентген исследованием 71,4±9,8%
  4. Уровень клеточного иммунитета является важным прогностическим фактором при локальных формах меланомы кожи. При рецидиве заболевания у больных меланомой кожи в 98,2±2,3% случаев до клинически определяемого рецидива, отмечается снижение основных показателей Т – клеточного иммунитета, включая СД3, СД4, СД8, СД4/СД8 (иммунно-регуляторный индекс – ИРИ) более чем на 30% от исходного.
  5. При локальных формах меланомы кожи в стадии Т1 N0 M0 с низким риском метастазирования послеоперационная лучевая терапия увеличивает
    5-летнюю выживаемость с 40,5±11,2% при чисто хирургическом лечении до 56,0±10,0% при комбинированном, а также приводит к увеличению безрецидивного периода с 36,0±3,1 до 45,0±1,7 месяцев (р<0,05). При инфильтрации глубоких слоев кожи локальных форм меланомы кожи стадии Т3-4N0 M0, лучевая терапия не улучшает результаты хирургического лечения, и даже приводит к снижению безрецидивного периода с 30,0±3,2 до 28,1±6,1 месяцев, а 5-летняя выживаемость при комбинированном лечении составила 27,2±13,1%, а при только хирургическом – 34,6±9,1% (р>0,05).
  6. Использование при меланоме кожи в стадии Т1N0M0 с низким риском метастазирования адъювантной низкодозной иммунотерапии интерфероном-α позволяет увеличить 5-летнюю выживаемость с 40,0±11,2 при чисто хирургическом лечении до 94,1±11,2%, а безрецидивный период с 36,0±3,1 месяцев до 59,3±3,1 (р<0,05).

В стадии Т3-4N0M0 с промежуточным риском метастазирования адъювантная низкодозная иммунотерапия интерфероном-α позволяет увеличить
5-летнюю выживаемость по сравнению с чисто хирургическим лечением с 34,6±9,5% до 80,0±8,9%, а безрецидивный период увеличить с 30,0±3,2 до 48,0±6,4 месяцев (р<0,05).
  1. Адъювантная полихимиотерапия при меланоме кожи II Б и III стадии позволяет добиться безрецидивного периода продолжительностью 14,1±4,7 месяцев, а 5-летняя выживаемость – 14,0±1,8%.
  2. Применение адъювантной иммунохимиотерапии с использованием низких доз интеферона α с последующими курсами полихимиотерапии при меланоме кожи II Б и III стадии увеличивает 5-летнюю выживаемость хирургического лечения по сравнению с адъювантной полихимиотерапией с 14,0±5,3% до 27,6±2,0%, а безрецидивный период с 14,1±4,7 месяцев до 20,6±2,5 месяцев (р>0,05.
  3. Использование высокодозной иммунотерапии интерфероном-α в адъювантном режиме при хирургическом лечении меланомы кожи II Б и III стадии не улучшает результаты 5-летней выживаемости по сравнению с адъювантной полихимиотерапией – 10,8±5,1% и 14,0±5,3% (р>0,05), однако позволяет увеличить безрецидивный период по сравнению с полихимиотерапией с 14,1±4,7 до 34,0±1,7 месяцев (р<0,05). Высокодозная терапия интерфероном-α сопровождается выраженными побочными эффектами (кардио-, нефро-, гепатотоксичность, грипоподобный синдром, лейкопения) и послужило поводом для остановки лечения у 29,6±8,7%, начавших лечение.

Практические рекомендации:
    1. Повышение онконастороженности врачей общей лечебной сети путем их аттестации увеличивает почти 2 раза уровень ранней диагностики и снижает запущенность при меланомы кожи
    2. При подозрении на меланому кожи использование дерматоскопии позволяет выявить наличие и локализацию внутрикожных метастазов меланомы кожи и правильно выбрать объем хирургического вмешательства.
    3. При локальных формах меланомы кожи рекомендуется определение клеточного иммунитета СД3, СД4, СД8, СД4 для своевременной диагностики рецидива или прогрессирования заболевания.
    4. Использование газоразрядной визуализации перед началом лечения меланомы кожи помогает заподозрить наличие субклинических метастазов во внутренных органах.
    5. При меланомы кожи с низким (Т1-2N0M0) и промежуточным риском метастазированием (Т3-4N1M0) наиболее эффективным является применении после хирургического лечения низкодозной иммунотерапии интерфероном-а.
    6. При поражении метастазами регионарных лимфатических узлов (Т3-4N1M0) с высоким риском метастазирования меланомы кожи наиболее эффективным является применение высокодозной иммунотерапии интерферон-α. Однако данный вид лечения сопровождается выраженными побочными эффектами (кардио-, нефро-, гепатотоксичность, грипоподобный синдром, лейкопения)и не может применяться у пожилых и ослабленных больных.
    7. Для повышения результатов выживаемости больных меланомой кожи наиболее эффективным и минимально финансово затратным является улучшение ранней диагностики. Это позволяет проводить хирургическое лечение на ранних стадиях, добиться высокой 5-летней выживаемости, хорошего качества жизни и не проводить токсичных дорогостоящих курсов адъювантной лекарственной терапии.


СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Балтабеков Н.Т., Габдрахманова К.К., Чаунина О.В. и др. Рентгенологическая динамика метастатических поражений легких и средостения при использовании иммунотерапии α-интерфероном-2b // Материалы 4-й съезда онкологов, рентгенологов и радиологов Республики Казахстан и юбил. конф. Алмат. город. онкол. диспансера. – 2001. – 13–14 сентября. – С. 386.
  2. Балтабеков Н.Т. Иммуномодулирующая терапия в онкологии. Проблемы тактики, перспективы развития // Сб. науч. тр., посвящ. 30-летию образования кафедры онкологии КазНМУ и году здоровья в Республике Казахстан. – Алматы, 2002. – С. 82–84.
  3. Балтабеков Н.Т. Иммунотерапия интроном «А» при злокачественной меланоме // Материалы VIII междунар. конгр. по иммунореабилитации «Аллергия, иммунология и глобаль, (Канны, Франция, 21–24 апреля, 2002 г.) (International journal on Immunorehabilitation). – 2002, March. – Vol. 4, N 1. – P. 132.
  4. Балтабеков Н.Т. Иммунологические аспекты в лечении распространенных форм меланомы // IV Всемир. конгр. по астме; IX междунар. конгр. по клинической патологии, (Бангкок, Таиланд, 15–23 февраля 2004 г.), (International Journal on immunorehabilitation. Вып.: Физиология и патология иммунной системы). – 2004, февр. – T. 6, N 1. – P. 83.
  5. Пред. пат. № 15385 Республика Казахстан. Способ иммунотерапии злокачественных новообразований / Балтабеков Н.Т.; заявитель и патентообладатель РГКП «Казахский научно-исследовательский институт онкологи и радиологии» М-ва здравоохранения Республики Казахстан. – № 2003/0998.1; заявл. 16.07.03; опубл. 03.12.04.
  6. Пред. пат. № 16153 Республика Казахстан. Способ иммунотерапии при гематогенных метастазах в легкие и средостения / Балтабеков Н.Т.; заявитель и патентообладатель «КазНИИ онкологи и радиологии» – № 2004/0192.1; заявл. 19.02.04; опубл. 15.06.05.
  7. Балтабеков Н.Т. Современные тенденции в лечении распространенных форм меланомы // Онкология и радиология Казахстана. – 2006. – № 3. – С. 108–112.
  8. Балтабеков Н.Т., Сон А.Р. Новые подходы в диагностике злокачественных новообразований // Современные возможности радиационной онкологии: сб. науч. тр. республик. науч.-практ. конф., (Алматы, 7–8 сентября 2006 г.). – 2006. – С. 86.
  9. Балтабеков Н.Т. Пути улучшения хирургического лечения меланомы кожи // Вестн. Мед. центра упр. делами Президента Республики Казахстан. – Астана, 2006. – № 2 (18). – С. 151–153.
  10. Балтабеков Н.Т. Новые подходы к диагностике и лечению меланомы кожи // Вестн. Каз. нац. мед. ун-та. – Алматы, 2006. – № 1 (31). – С. 131–138.
  11. Балтабеков Н.Т. Анализ использования различных схем иммунотерапии интерфероном-α при меланоме кожи // Онкология и радиология Казахстана. – 2006. – № 3 (12). – С. 73–77.
  12. Балтабеков Н.Т. Иммунотерапия интерфероном-α при меланоме кожи // Здоровье и болезнь. – 2006. – № 6 (55). – С. 24–25.
  13. Балтабеков Н.Т. Результаты использования дерматоскопии в комплексной диагностике меланомы кожи // Материалы междунар. науч.-практ. конф. «Современные возможности радиационной онкологии», (Алматы, 7–8 сентября 2006 г.). – 2006. – С. 89.
  14. Балтабеков Н.Т. Роль иммунитета в прогнозе меланомы кожи // Мед. журн. Западного Казахстана. – 2007. – № 1 (13). – С. 41–43.
  15. Балтабеков Н.Т. Новые подходы к диагностике меланомы кожи // Медицина и экология. – 2007. – № 2 (43). – С. 65–67.
  16. Балтабеков Н.Т. Новые подходы к диагностике и лечению меланомы кожи // Материалы Республик. науч.-практ. конф. «Актуальные проблемы клинической онкологии: ранняя диагностика и современные подходы в лечении онкологических больных». – Семей, 2007. – С. 151–153.
  17. Балтабеков Н.Т., Турекеев Б.А., Тастанбекова С.Т. К вопросу о биотерапии меланомы кожи // Вопросы морфологии и клиники. – Алматы, 2007. – Вып. 21. – С. 38–43.
  18. Балтабеков Н.Т., Ержанов С.И., Нурманов С.Р. и др. Редкий случай меланомы (практическое наблюдение) // Вопросы морфологии и клиники. – Алматы, 2007. – Вып. 21. – С. 44–46.
  19. Балтабеков Н.Т. Социально-экономические и медицинские аспекты противораковой борьбы при меланоме кожи // Центр.-Азиат. науч.-практ. журн. по общественному здравоохранению. – 2007. – Vol. 6, N 2–3. – С. 113.
  20. Балтабеков Н.Т., Бекешев Х.Х., Балтаев Н.А. и др. Анализ лечения меланомы кожи // Вопросы морфологии и клиники. – Алматы, 2007. – Вып. 21.–
    С. 24–31.
  21. Балтабеков Н.Т., Ивакин А.А., Тастанбекова С.Т. Эпидемиология, факторы риска, профилактика злокачественной меланомы кожи // Вестн. Каз. нац. ун-та им. аль-Фараби. Серия «Биологическая». – Алматы, 2007. – № 5 (35). –
    С. 149–151.
  22. Балтабеков Н.Т., Сон А.Р., Хамзин А.Х. и др. Метод газоразрядной визуализации в диагностике злокачественных образований // Вопросы морфологии и клиники. – Алматы, 2007. – Вып. 21. – С. 32–37.
  23. Балтабеков Н.Т., Тастанбекова С.Т., Балтаев Н.А. и др. Меланома кожи. Состояние диагностики и лечения // Материалы V-го съезда онкологов и радиологов СНГ, (Ташкент, 14–16 мая 2008 г.). – 2008. – С. 336.
  24. Балтабеков Н.Т., Турекеев Б.А., Тастанбекова С.Т. Пути улучшения результатов хирургического лечения меланомы кожи // Материалы V-го съезда онкологов и радиологов СНГ, (Ташкент, 14–16 мая 2008 г.). – 2008. – С. 337.
  25. Балтабеков Н.Т. Интерфероны в лечении злокачественных новообразований // Вестн. Каз. нац. ун-та им. аль-Фараби. Серия «Биологическая». – Алматы, 2008. – № 1 (36). – С. 185.
  26. Балтабеков Н.Т. Иммунологические аспекты лечения меланомы кожи // Новости здравоохранения. – 2008. – № 23–24. – С. 38–39.
  27. Балтабеков Н.Т. Адъювантная высокодозная иммунотерапия интерфероном-α при меланоме кожи // Новости здравоохранения. – 2008. – № 23–24. – С. 44–45.
  28. Балтабеков Н.Т. Состояние диагностики меланомы // Медицина. – 2009. – № 2. – С. 23–26.
  29. Балтабеков Н.Т. Меланома кожи. Перспективы улучшения диагностики и лечения, пилотные исследования // Медицина. – 2009. – № 2. – С. 11.
  30. Балтабеков Н.Т. Диагностика и лечение меланомы кожи // Consilium. – 2009. – № 1. – С. 27–30.
  31. Балтабеков Н.Т. Адъювантная химиотерапия меланомы кожи: обзор литературы // Consilium. – 2009. – № 1. – С. 31–33.
  32. Балтабеков Н.Т., Абисатов Х.А., Кайдаров Б.К. Выбор объема хирургического лечения при меланоме кожи // Вестник хирургии Казахстана. – 2009. – № 1. – С. 10–11.
  33. Балтабеков Н.Т., Абисатов Х.А., Кайдаров Б.К. и др. Ошибки при хирургическом лечении меланомы кожи // Вестник хирургии Казахстана. – 2009. – № 1. – С. 13.
  34. Балтабеков Н.Т., Абисатов Х.А., Кайдаров Б.К. Роль дерматоскопии в снижении рецидивирования при лечении меланомы кожи // Вопросы дерматологии и венерологии. – 2009. – № 3–4. – С. 14–15.
  35. Балтабеков Н.Т., Абисатов Х.А., Кайдаров Б.К. Интерферон α в лечении метастазов меланомы кожи // Материалы междунар. конгр. по реабилитации в медицине и иммунореабилитации, (Дубай, ОАЭ, 6– февраля 2009 г.). – 2009. – С. 116.
  36. Балтабеков Н.Т., Абисатов Х.А., Кайдаров Б.К. Адъювантная высокодозная иммунотерапия интерфероном α при локальных формах меланомы кожи // Материалы междунар. конгр. по реабилитации в медицине и иммунореабилитации, (Дубай, ОАЭ, 6–9 февраля, 2009 г.). – 2009. – С. 115.


Балтабеков Нурлан Турсунович


Тері меланомасын анықтау мен

емдеу тәсілдерін жетілдіру жолдары


14.00.14 – онкология мамандығы бойынша медицина ғылымының

докторы дәрежесін алу үшін ұсынылған диссертация


ТҮЙІН

Зерттеудің өзектілігі. Соңғы 20 жылда бүкіл дүние жүзінде тері меланомасымен аурушылық көрсеткіштері тұрақты өсуде. Қазіргі кезде оны бастапқы даму кезеңінде анықтау және оған шипалы емдеу тәсілдерін қолдану толық дәрежеде жетістірілмеген.

Өкінішке орай, жалпы емдеу шебіндегі дәрігерлердің тері меланомасын дәл анықтау көрсеткіші 37–49%-дан аспайды, ал науқастары алғашқы рет анықталған адамдардың 45,6%-да клиникалық тәсілдермен анықталмаған ісіктік алаңның айналасындағы тері асты қабатында, аймақтың лимфа бездерінде, ішкі ағзаларда метастаздар болады. Оларды жүйелі түрде анықтау үшін жаңа тәсілдерді жасақтауды талап етеді.

Тері меланомасын емдеудегі негізгі тәсіл – хирургиялық, бірақ оның шипалығы ісіктің ерте даму кезінде анықталуында. Тері меланомасының кеш анықталуына байланысты, тек хирургиялық тәсілдің шипалылық қасиеті төмен. Осыған байланысты операциядан кейін сәулелік, химиотерапиялық, иммунологиялық ем тәсілдері қолданылуда. Бірақ аталмыш ем тәсілдерінің тері меланомасының даму сатысына байланысты, салыстырмалы түрде жүргізілген сараптамалы ғылыми-зерттеу жұмыстары әлде де жеткіліксіз. Әсіресе, ісікке қарсы қолданылатын иммунологиялық дәрілердің тиімді мөлшерлері жөнінде әртүрлі көзқарастар қалыптасып, толық шешімін таппаған.

Зерттеу мақсаты. Тері меланомасын анықтау және емдеу нәтижелерін жақсарту.

Бұл жұмыс 1997 жылдан 2009 жылдар аралығында Алматының қалалық онкология диспансерінде, Қазақ онкология, радиология және балалар хирургиясы мен аурулары ғылыми-зерттеу институттарында, О.Н. Малицкаяның косметикалық клиникасында, диагностикалық орталықта жүргізілді. Науқасын анықтауға қатынасқан адамдар саны 633, олардың 297 тері меланомасы, 336-да қатерсіз терідегі қалдар мен тері ақаулары. Оларға қалыпты қолданыстағы тексеру тәсілдеріне қосымша алғашқы рет 437 науқасқа жаңа «Скинскоп» аспабы арқылы дерматоскопия, 85 науқасқа газоразрядты визуальдық томография (ГРВ), 163 науқасқа иммунологиялық СД3, СД16, СД4 және СД4/СД8 индекстері қолданылды.

Жалпы емдеу шебінде жұмыс жасайтын Алматы қаласының емханалық дәрігерлеріне меланоманың клиникалық белгілері мен замани жаңа анықтау тәсілдері жөнінде 37 дәріс оқылып, одан кейін оларды онкология кафедрасының қызметкерлері аттестациялады. Нәтижесінде тері меланомасының кеш анықталу көрсеткіші 39,2±6,8%-дан 20,5±6,7%-ға төмендеді.

«Скиноскоп» аспабы арқылы жасалған дерматоскопия арқылы 112 науқастың 75,0±4,1%-да ісіктік ошақтың маңайында көзге көрінбеген тері асты метастаздары, ал лупа арқылы тексерілген 196 науқастың тек қана 26,0±3,4%-да аталмыш аймақта метастаздар анықталды (р<0,001).

Газоразрядты визуалдық томографияны (ГРВ) қолдану арқылы 88,9±11,2%-да әртүрлі ағзаларда метастаз барлығы анықталып, ол гистологиялық тәсілмен дәріптелінді.

Әрбір 2 ай сайын жүргізілген иммунологиялық тексеру арқылы меланоманың 98,2±2,3%-да рецидив пайда болып, 3–6 ай бұрын болжауға болатындығы анықталды. Тері меланомасымен ауырған науқастарда ісіктің даму сатысына және жүргізілген ем тәсілдеріне байланысты әртүрлі деңгейде иммунологиялық көрсеткіштер байқалды.

Иммунологиялық зерттеу 163 науқасқа қолданылып, олардың 122-де меланома, 41-де қалдар мен әртүрлі тері ақаулары болды.

Жалпы емделген науқастар емдеу тәсілдеріне байланысты 6 топқа бөлінді: І топ (49 науқас) – сәулелік ем, ІІ топ (38 науқас) – операция + иммунология (3 млнМЕ), ІІІ топ (64) – хирургиялық ем, ІV топ (37) – операция + иммунотерапия (9млнМЕ/м2), V топ (47) – операция (химиоиммунотерапия), VІ топ (43) – операция + полихимиотерапия.

Салыстырмалы түрде жүргізілген әртүрлі емдердің нәтижелерін сараптағанда, тері меланомасының Т1-4N0M0 даму сатысында 5 жылдан артық өмір сүру мерзімі ІІ-топтағы ауруларда, ал Т3-4N1M0 – ІV топтағы ауруларда анықталды, бірақ бұл топтағы науқастарда асқыну үрдістері жиі байқалуына байланысты, 29,6±8,7% науқас жоспарланған иммунопрепараттарды ала алмады.





SUMMARY


Nurlan T. Baltabekov


Improvement methods of diagnostics and

treatment of skin melanoma


Doctoral thesis for a degree of doctor of medicine on specialty


14.00.14 – Oncology


This thesis is devoted to the following topical questions of diagnostics and treatment of skin melanoma: increase of the early skin melanoma diagnostics by the first contact doctors, timely detection of intradermal and distant metastasis, selection of treatment methods in case of local and local-regional skin melanoma.

Originality of the Research: It>1 No Mo, the five-year survival after surgical treatment constitutes 90–95%; and in case of common form, tumor of 4 mm and more (II B), or in case of metastasis in regional lymph nodes, 50–80% patients die during two-three years upon diagnosis (V. V. Anissimov, 2000). Unfortunately, accuracy in the skin melanoma diagnostics made by the first contact doctors does not exceed 37–49%. At that, 45, 6% patients with initial form of the disease before commencing the treatment have regional and distant metastasis not detected clinically.

The standard treatment method of skin melanoma is the surgical treatment supplemented by X-ray therapy, chemotherapy and immunotherapy. According to the European Society of Medical Oncology (ESMO), it has not been decided yet which type of adjuvant postoperational or prophylaxis therapy shall be preferred relating to patients with local and local-regional skin melanoma. Thus, unsatisfactory results of the diagnostics and the treatment of skin melanoma motivated this research.

Objective of the Research is enhancing efficiency of the skin melanoma diagnostics and treatment. To achieve the objective stated the following goals were specified: improving early skin melanoma diagnostics in a general treatment network; defining possibility of detection of latent metastasis by means of dermatoscopy and gas-discharge visualization; detecting efficiency level of the different adjuvant treatment in case of local and local-regional skin melanoma.

Materials for the diagnostic study have included information about 633 patients suspected skin melanoma and examined for the period of 1997–2009 in Almaty.

It was demonstrated that increase in oncosuspicion among the first contact doctors by attestation allows the twofold increasing efficiency of the early detection in Almaty.

It was defined that use of the new type of dermatoscopy by means of skinscope allows detecting intradermal metastasis in 75, 0 ± 4, 1% cases.

It was detected that use of the gas-discharge visualization (GDV) previously applied to define health status of cosmonauts in the orbital stations allows detecting distant metastasis.

It was demonstrated that the cell-bound immunity level is an important prognostic factor in case of local skin melanoma.

Materials for detection of the treatment efference of skin melanoma have included information about 278 patients with skin melanoma having been treated for the period of 1997–2004 in Almaty.

Depending on adjuvant treatment method the patients were divided into six groups.

The treatment has included the following: X-ray therapy, immunotherapy with small doses of interferon α, polychemotherapy, immunochemotherapy, immunotherapy with high doses of interferon α, and surgical treatment.

It was detected that the most effective method of the adjuvant treatment of local forms is the immunotherapy with small doses of interferon α, allowing increasing five-year survival in comparison with the surgical treatment from 38,0 ± 6,0% to
89,4 ± 2,4% (p<0,01).