Совета Федерации Федерального Собрания Российской Федерации от Астраханской области доклад
| Вид материала | Доклад |
- Федерального Собрания Российской Федерации доклад, 11203.74kb.
- Б. И. Шпигель Добрый день, уважаемые коллеги! Позвольте приветствовать вас в стенах, 815.4kb.
- Совета Федерации Федерального Собрания Российской Федерации Вслучае досрочного прекращения, 340.16kb.
- Совет федерации федерального собрания российской федерации аналитическое управление, 2186.99kb.
- Аппарата Совета Федерации Федерального Собрания Российской Федерации г. Екатеринбург, 1720.56kb.
- Совет федерации федерального собрания российской федерации, 1761.56kb.
- Внутренней и внешней политики, 13707.15kb.
- Государственную Думу Федерального Собрания Российской Федерации доклад, 1702.16kb.
- Государственную Думу Федерального Собрания Российской Федерации доклад, 364.99kb.
- Обращение Президента Республики Казахстан Н. А. Назарбаева к учаcтникам конференции, 141.25kb.
Медицинское страхование
Финансовая деятельность областного территориального фонда обязательного медицинского страхования (АОТФ ОМС) осуществлялась в соответствии с Территориальной программой обязательного медицинского страхования жителей Астраханской области на 2002 год.
Бюджет АОТФ ОМС на 2002 год утвержден в форме Закона Астраханской области «О бюджете Астраханского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования на 2002 год» (от 07.05.2002 № 22/2002-ОЗ) постановлением Государственной Думы Астраханской области от 26.04.2002 № 122/5.
По состоянию на 1 января 2003 года общее число зарегистрированных в фонде ОМС плательщиков составило 55886. На основе заключенного соглашения от 01.08.2001 фондом ОМС осуществляется тесное взаимодействие с налоговыми органами по проведению проверок, согласованию баз данных и другим вопросам. В соответствии с постановлениями Правительства РФ от 08.06.2001 № 458 «О порядке и условиях проведения реструктуризации просроченной задолженности (основного долга и процентов, пеней и штрафов) сельскохозяйственных предприятий и организаций по федеральным налогам и сборам, а также по страховым взносам в бюджеты государственных внебюджетных фондов» и от 01.10.2001 № 699 «О порядке и условиях проведения реструктуризации задолженности по страховым взносам в государственные социальные внебюджетные фонды, начисленным пеням и штрафам, имеющимся у организаций по состоянию на 1 января 2001 года» предусмотрено участие фонда ОМС в работе по согласованию графиков погашения задолженности и контроля за исполнением заключенных соглашений по предоставлению отсрочки (рассрочки). В соответствии с постановлением от 01.10.2001 № 669 заключено 109 соглашений на сумму задолженности по фонду ОМС 57296,17 тыс. руб. В результате контрольной деятельности 13 соглашений расторгнуто ввиду неисполнения принятых обязательств, по остальным 96 соглашениям в соответствии с утвержденными графиками поступили средства на общую сумму 3681 тыс. руб., по исполненным соглашениям произведено списание пени на сумму 98,16 тыс. руб.
На основании положений закона о банкротстве проводится работа по сокращению задолженности страхователями по платежам в фонды ОМС и стабилизации доходов. В истекшем году в адрес ликвидационных комиссий и арбитражных управляющих направлено 696 требований об уплате задолженности в фонды ОМС.
За 2002 год проверены списки работающих граждан на 511 предприятиях, приписки по численности застрахованных лиц составляют 1725 человек, в том числе на проверенных предприятиях числятся в списках люди, уволенные, умершие и не имеющие отношения к данному работодателю. На основании договора о финансировании за недостоверность представленной информации со страховой компании удерживается сумма, в том числе на ведение дел, и штрафные санкции. За подобные нарушения в 2002 году со страховых компаний взыскано 504,37 тыс. руб.
Согласно прогнозу управления Министерства РФ по налогам и сборам, на 2002 год предполагалось собрать 382 млн. руб. по единому социальному налогу и единому налогу на вмененный доход, в части, направляемой в фонд ОМС. Фактическая сумма поступлений в 2002 году на ОМС работающего населения составила 410,2 млн. руб. Прирост поступления страховых взносов за работающее население по сравнению с предыдущим годом составил 32 % (в абсолютном значении 100 801 тыс. руб.), что обусловлено увеличением общих доходов населения и ростом заработной платы.
Таблица 13. Анализ исполнения доходной части в 2002 году ТФОМС (млн. руб.)
| | Подлежит уплате | Фактически поступило | % выполнения плана |
| Страховые взносы | Прогноз поступлений по данным УМНС – 382 | 410,2 | 107,4 % |
| Платежи на ОМС неработающего населения | Утверждены в рай (гор) бюджетах – 370,2 | 360,8 | 97,5 % |
В бюджетах города и районных администраций области на 2002 год утверждены суммы страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование неработающего населения в размере 370,2 млн. руб. Фактическое поступление платежей за неработающее население на 01.01.2003 составило 360,8 млн. руб., что в сравнении с 2001 годом на 120,1 млн. руб. больше. В доходной части бюджета АОТФОМС платежи на ОМС неработающего населения составили 46,7 %
По представленным в Федеральный фонд ОМС (ФОМС) документам произведено списание пени по двенадцати районам Астраханской области на сумму 13,9 млн. руб. Заключено одно соглашение об условиях погашения задолженности перед фондом ОМС городской администрации на сумму 185,1 млн. руб., в том числе по страховым взносам 72,8 млн. руб. При условии выполнения обязательств по своевременной уплате текущих платежей соглашением предусмотрена отсрочка по уплате задолженности до 01.01.2006. В целом на территории области работа по исполнению постановления Правительства РФ от 23.08.2001 № 624 «О проведении реструктуризации задолженности плательщиков страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, имеющейся по состоянию на 1 января 2001 года» успешно завершена.
По-прежнему остается острой проблема планирования средств в бюджетах администраций на ОМС неработающего населения. Расчетная стоимость Территориальной программы ОМС определена в соответствии с Методическими рекомендациями по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, утвержденными 28.08.2001 Минздравом России и Федеральным фондом ОМС по согласованию с Минфином России, составила 1317,1 млн. руб.(с учётом индексации заработной платы и всех статей затрат). Утвержденная стоимость Территориальной программы ОМС на 2002 год – 765,0 млн. руб. Несмотря на то, что стоимость Программы государственных гарантий на территории изначально была определена с дефицитом, при планировании средств в бюджетах администраций муниципальных образований на ОМС неработающего населения средства закладываются не в полном объеме (с дефицитом в 25 %). Наиболее проблемная ситуация по вопросу планирования сложилась в Володарском (45 % от потребности), Красноярском (47 % от потребности), Приволжском (26 % от потребности) районам. Задолженность органов исполнительной власти перед фондом ОМС по текущим платежам за 2002 год составила 9,6 млн. руб. Кроме того, существует еще задолженность прошлых лет в сумме 64,1млн. руб.
Таблица 14. Исполнение бюджета фонда ОМС
| ДОХОДЫ | Сумма (тыс. руб.) | Исполнение (%) |
| Всего (в т.ч. остаток на начало года) в том числе: | 855765,5 | 110,8 |
| - остаток средств на начало года | 7544,3 | 100,0 |
| - единый социальный налог в части, подлежащей зачислению в территориальный фонд | 404995,9 | 106,0 |
| - страховые взносы на ОМС неработающего населения, подлежащие перечислению в территориальный фонд соответствующими органами исполнительной власти | 360722,9 | 95,2 |
| - иные поступления | 82502,4 | в 20,6 раза |
| из них: субвенции ФОМС (в т.ч. на оплату мед. помощи, оказанной гражданам Чеченской Республики) | 69485,9 | Х |
Общий процент исполнения доходной части бюджета фонда ОМС составил 110,8 %, что в 1,3 раза превышает соответствующий показатель прошлого года.
Доля поступления единого социального налога в части, подлежащей зачислению в фонд ОМС, составила 47,8 %, страховых взносов на ОМС неработающего населения, подлежащих перечислению в фонд ОМС соответствующими органами исполнительной власти, – 42,5 %, иных поступлений – 9,7 %, из них субвенции Федерального фонда ОМС на финансирование Территориальной программы ОМС – 8,2 %.
Страховые взносы на ОМС неработающего населения в бюджете АОТФ ОМС на 2002 год запланированы в сумме 379 000 тыс. руб. Фактически за отчетный год в фонд ОМС поступило из бюджетов всех уровней 360722,9 тыс. рублей, что составило 95,2 % от плановых назначений и 149,9 % от фактических поступлений на данные цели 2001года.
Таблица 15. Поступления, помимо субвенций ФОМС (тыс. руб.)
| - поступление средств за лечение граждан других субъектов РФ – | 4063,1 |
| – недоимка, пени, штрафы по взносам в территориальный фонд ОМС - | 6023,4 |
| - возмещение финансовых средств, затраченных на оказание медицинской помощи населению Чеченской Республики – | 485,9 |
| - погашение задолженности по уплате страховых взносов, пеней и штрафов на ОМС неработающего населения – | 94,7 |
| - финансовые санкции от СМО – | 500,0 |
| – возврат средств за лечение застрахованных СМО граждан, оказавшихся за пределами территории – | 874,3 |
| - возврат от СМО средств нецелевого использования – | 1406,5 |
| - средства от продажи полисов – | 35,3 |
| - единый налог на вмененный доход - | 0,2 |
| - средства от продажи имущества - | 3,8 |
| - возврат средств на ведение дела от ОАО СФ «АНТА-МЕД» – | 4,4 |
| - возврат средств финансовой помощи от ЛПУ – | 10,8 |
Всего поступило средств по статье «Иные поступления» 82502,4 тыс. руб.
В значительной мере дефицит финансового обеспечения Территориальной программы ОМС в 2002 году покрыт за счет субвенций Федерального фонда, которые за отчетный период определились в сумме 69000,0 тыс. рублей (8,1% всей доходной части фонда ОМС), что составило 97,9% от полученных средств в прошлом году.
Расходы на финансирование Территориальной программы ОМС определились в сумме 800003,0 тыс. рублей, что составило 93,5% от всех доходов фонда ОМС в 2002 году (тогда как Методическими рекомендациями по составлению бюджета территориального фонда ОМС, утвержденными 06.03.98 №1077/22/и ФОМС по согласованию с Минфином России 06.03.98 №12-3-7, на указанную цель в проекте бюджета должно быть предусмотрено не менее 89% доходов фонда ОМС по основной деятельности).
| РАСХОДЫ | Сумма (тыс. руб.) | Исполнение бюджетных назначений (%) |
| Всего в том числе: | 854314,6 | 110,7 |
| Финансирование Территориальной программы обязательного медицинского страхования – всего | 800003,0 | 113,2 |
| в том числе: – на выполнение территориальной программы ОМС | 786152,4 | 113,6 |
| в том числе: – на формирование нормированного страхового запаса | 0,0 | |
| - на выполнение управленческих функций территориальным фондом | 13850,6 | 92,3 |
| Финансирование иных мероприятий, предусмотренных нормативными правовыми актами Российской Федерации по обязательному медицинскому страхованию - | 54311,6 | 83,6 |
| в том числе: финансирование мероприятий по здравоохранению в рамках региональных целевых программ: | 48299,6 | 78,0 |
| - «Детство и материнство» | 37300,0 | 86,7 |
| - «Неотложные меры по совершенствованию профилактики внутрибольничных инфекций в Астраханской области на 2001-2003 годы» | 10999,6 | 58,2 |
Остаток средств на конец года, включая нормированный страховой запас, – 1450,9 тыс. руб.
Значительный удельный вес в общих расходах фонда ОМС в 2002 году составили расходы на финансирование Территориальной программы обязательного медицинского страхования (93,6 %).
В рамках Территориальной программы ОМС Астраханским фондом ОМС оплачены за медицинские услуги, оказанные в ЛПУ других субъектов РФ гражданам, застрахованным на территории Астраханской области, в сумме 5153,8 тыс. руб.
Расходы на содержание исполнительной дирекции фонда ОМС в 2002 году составили 13850,6 тыс. рублей (92,3 % к плановым назначениям).
На финансирование мероприятий по здравоохранению в рамках региональных целевых программ, утвержденных в установленном порядке для медицинских учреждений, функционирующих в системе ОМС, было направлено в отчетном периоде 48299,6 тыс. рублей, что составило лишь 78 % от утвержденных в бюджете фонда ОМС на данные цели ассигнований ввиду отсутствия финансовых возможностей у территориального фонда ОМС.
Прочие расходы утверждены в бюджете фонда ОМС в сумме 3100,0 тыс. рублей, израсходовано по данной статье 6012,0 тыс. рублей или 193,9 % от плановых назначений, в том числе указанные средства направлены на:
- оплату лечения иногородних граждан – - 5813,2 тыс. руб.
- информационно-публицистическую деятельность - 100,0 тыс. руб.
В 2002 году за лечение иногородних жителей в Астраханский фонд ОМС поступили денежные средства в размере 4063,1 тыс. руб., в том числе по счетам, предъявленным в 2002 году, – 3598,4 тыс. руб.
Кроме того, Астраханским фондом ОМС получены средства в сумме 485,9 тыс. руб. из Федерального фонда ОМС в виде субвенции за оказанные медицинские услуги гражданам Чеченской Республики.
Дебиторская задолженность региональных фондов ОМС Астраханскому фонду ОМС с учетом задолженности прошлых лет по состоянию на 01.01.2003 составила 1496,1 тыс. руб., в том числе за 2002 год – 1484,6 тыс. руб.
Основная доля задолженности приходится на следующие территориальные фонды:
- фонд ОМС Москвы - 304,3 тыс. руб.,
- Московский областной фонд - 75,5 тыс. руб.,
- фонд ОМС Республики Дагестан - 143,3 тыс. руб.,
- фонд ОМС Республики Калмыкия - 295,9 тыс. руб.,
- Волгоградский фонд - 137,2 тыс. руб.
Задолженность территориальных фондов ОМС сложилась главным образом по переходящим счетам (497,1 тыс. руб.) и счетам, для оплаты которых необходимо представление информации по результатам экспертизы качества лечения.
Кредиторская задолженность АОТФОМС по взаиморасчетам с территориальными фондами ОМС по состоянию на 01.01.2003 отсутствует.
Контрольно-ревизионным отделом фонда ОМС в 2002 году в целях осуществления контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования проведено 65 документальных проверок, в т.ч.: в лечебных учреждениях – 62; в страховых компаниях – 3.
В результате документальных проверок в ЛПУ выявлено 20,1 млн. руб. нецелевого использования средств ОМС.
По итогам проверок восстановлено средств нецелевого использования в сумме 2,2 млн. руб. Информация по результатам всех проверок направляется в органы управления здравоохранения для принятия мер по восстановлению средств нецелевого использования средств ОМС. В 2002 году средств бюджета на восстановление направлено не было.
В соответствии с распоряжением Главы Администрации Астраханской области от 14.08.2002 № 869-р «О создании комиссии» работники АОТФ ОМС принимали участие в проверке использования средств обязательного медицинского страхования в страховых компаниях, лечебно-профилактических учреждениях.
По страховым медицинским организациям установлено следующее:
- С февраля по июнь 2002 года ООО СФ «АНТА-МЕД» не производила оплату ЛПУ за мед.услуги, остатки средств ОМС (в виде резервов и РПМ) на 01.01.2002 использовались на управленческие расходы.
- Только за 7 месяцев 2002 года страховая компания «АНТА-МЕД» израсходовала на собственное содержание 4,6 млн. руб.(выплата кредита в сумме – 1 млн. руб., % по кредиту, ссуда сотрудникам), таким образом имеет место факт нецелевого использования средств ОМС, нарушение условий договора о финансировании, где норматив расхода на ведение дела составляет 1,8 %, а не 7,4 % по факту проверки.
- При наличии задолженности по оплате оказанных медицинских услуг одним лечебным учреждением, страховая фирма «АНТА-МЕД» авансирует другие.
По лечебно-профилактическим учреждениям установлено следующее:
- За счет средств ОМС сотрудникам администрации ЛПУ производятся выплаты по трудовым договорам, заключенным с УЗГА, в нарушение ст. 144, 145 Трудового кодекса Российской Федерации, принятого 30.12.2001 № 197-ФЗ (ГКБ № 3).
- Установлены факты нецелевого использования средств ОМС (ритуальные услуги, ремонтные работы, АОСПК) (ГКБ № 3).
Обязательное медицинское страхование населения Астраханской области организовано в соответствии с договорами обязательного медицинского страхования работающих (на 01.12.2002 – 15640 действующих договоров) и неработающих граждан (13 договоров), договорами финансирования обязательного медицинского страхования (4 договора), договорами на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию (274 договора). Соотношение застрахованного работающего и неработающего населения в среднем составляет 41,8 % и 58,2 %.
Количество застрахованных по обязательному медицинскому страхованию (имеющих полисы ОМС) на 01.12.2002 составляет 877750 человек или 86,9 % к постоянно проживающему населению территории области. Представлены данные по застрахованности и обеспеченности полисами по страховым медицинским компаниям (Таблица 16).
Таблица 16. Численность застрахованного населения и обеспеченность полисами ОМС на 01.12.2002
| Название СМО | Численность застрахованного населения | Обеспеченность застрахованного населения полисами ОМС | Доля обеспеч. в %% | ||||
| всего | работающие | неработающие | всего обл. | работающие | неработающие | ||
| «АНТА-МЕД» | 444630 | 219313 | 225317 | 444630 | 219313 | 225317 | 100,00 |
| «ГАРАНТИЯ» | 239561 | 13838 | 225723 | 239561 | 13838 | 225723 | 100,00 |
| «ГАЗПРОММЕДСТРАХ» | 152166 | 91212 | 60954 | 148813 | 91212 | 57601 | 94,01 |
| «МЕДВЕДЬ-ЛУКОЙЛ» | 5111 | 5111 | 0 | 5111 | 5111 | 0 | 100,00 |
| | | | | | | | |
| ИТОГО | 889758 | 340791 | 548967 | 877750 | 340788 | 536962 | 98,65 |
| %% от нас. области (1008 тыс.) | 88,18 | | 86,99 | | |||
Распределение страхового поля (по работающим и неработающим) между СМО в системе ОМС Астраханской области на конец 2002 года представлено следующим образом: «АНТА-МЕД» – 50,7 %, «Газпроммедстрах» – 21,5 %, СК «ГАРАНТИЯ» – 27,3 %, СМК «Медведь Лукойл» – 0,6 %.
Ежемесячно не принималось к оплате и удалялось из поля застрахованных после проверки на правильность и полноту представления информации («двойное» страхование, достоверность количества застрахованных и др.) до 20 % представленных записей. Из числа застрахованных СФ «АНТА-МЕД» в среднем удалялось 215967 записей в реестре (33,5 % от представляемых данных), «Гарантия» – 265 записей (2,7 % от представляемых данных), «Газпроммедстрах» 177 записей (0,80 %), «Медведь-Лукойл» 2 записи (0,03 %).
Большое количество удалённых записей из страхового поля «АНТА-МЕД» возникало за счёт претензий этой компании на часть страхового поля и оспаривания заключённых другими страховыми компаниями договоров на неработающее население. Серьёзной проблемой на сегодняшний день является отсутствие чёткого разграничения страхового поля между страховыми медицинскими организациями, что отчасти явилось следствием несовершенства законодательства и отсутствием единых подходов федеральных структур к его реализации (Федерального фонда ОМС, с одной стороны, и Министерства антимонопольной политики и поддержки предпринимательства РФ, с другой). В результате того, что СМО и органы местного самоуправления в каждом конкретном случае при заключении договоров страхования неработающего населения трактуют законодательство в свою пользу, значительная часть населения оказалась застрахованной дважды.
Страховыми медицинскими организациями осуществлялась работа по оплате профилактических осмотров работников народного образования из средств резерва оплаты медицинских услуг и запасного резерва по согласованию с фондом ОМС.
На конец 2002 года в системе ОМС Астраханской области функционировало 84 лечебно-профилактических учреждения, имеющие лицензии на осуществление ими видов деятельности и услуг по программе обязательного медицинского страхования.
Все лечебные учреждения, работающие в системе ОМС, лицензированы и прошли аккредитацию, однако к концу 2002 года истёк срок лицензий у следующих ЛПУ: Приволжская ЦРБ, Тумакская УБ, Волго-Каспийская УБ, Каралатская УБ, Сасыкольская УБ, ГКБ № 4, городская поликлиника № 2, ГДКТП № 1.
В соответствии с госзаказом количество работающих в ОМС круглосуточных и дневных коек в 2001 году составило 69,3 % (8099 коек) и увеличилось в 2002 году на 6,5 %. По г.Астрахани койки, работающие в системе ОМС, составляют основную часть от их количества в городских ЛПУ – 79,7 % коечного фонда. В районах области количество коек, предназначенных для застрахованных по ОМС больных, составляет до 83,9 %. Увеличивается количество пролеченных больных в стационарах, работающих в системе ОМС (Таблица 17).
Таблица 17. Динамика изменения коечного фонда и количества
пролеченных больных в системе ОМС за 2002 год (в %)
| Наименование показателя | 2000 | 2001 | 2002 |
| Количество коек в ЛПУ, работающих в системе ОМС, от общего по области | 68,0 | 69,3 | 75,8 |
| Количество пролеченных больных в стационарах, работающих в ОМС | 80,7 | 84,9 | 88,7 |
Лечебные учреждения работали в соответствии с утвержденными государственными заказами на предоставление населению области гарантированной бесплатной медицинской помощи.
По сельским районам выполнение госзаказов в среднем составило по пролеченным в стационаре больным 103,4% (за 2001 год – 103,7%), по койко-дням – 111,2% (за 2001 год – 106,5%). В Ахтубинском, Лиманском, Харабалинском районах отмечены значительно большие показатели по сравнению с плановыми по койко-дням при соответствующем росте количества пролеченных от плана (Таблица 18).
По амбулаторно-поликлиническим учреждениям выполнение госзаказов в районах области составило 57,1% (за 2001 год – 56,7%). По лечебным учреждениям г.Астрахани процент выполнения госзаказов по пролеченным больным составил 123,5%, по койко-дням – 116,9%, по амбулаторно-поликлинической деятельности – 99,6%. Существенный прирост показателей выполнения объемов программы государственных гарантий в г.Астрахани сложился исключительно за счет ведомственных медицинских учреждений.
Таблица 18. Выполнение объемов программы государственных гарантий обеспечения жителей области бесплатной медицинской помощью по системе ОМС (в %)
| Районы | Количество пролеченных больных | Количество койко-дней | Количество посещений | |||
| 2001 | 2002 | 2001 | 2002 | 2001 | 2002 | |
| Ахтубинский | 97,2 | 110,7 | 114,5 | 125,9 | 54,8 | 58,5 |
| Володарский | 111,2 | | | | 62,7 | 63,5 |
| Енотаевский | | 103,8 | 107,9 | 104,2 | 61,2 | 52,1 |
| Икрянинский | 110,7 | | | | 49,5 | 50,0 |
| Камызякский | | 107,6 | 110,2 | 108,1 | 61,3 | 65,7 |
| Красноярский | 109,1 | | | | 65,8 | 57,7 |
| Лиманский | | 108,4 | 112,6 | 119,5 | 62,4 | 62,3 |
| Наримановский | 89,9 | | | | 54,5 | 47,7 |
| Приволжский | 91,3 | 102,1 | 103,8 | 113,5 | 29,6 | 43,0 |
| Харабалинский | 137,7 | | | | 50,3 | 56,7 |
| Черноярский | | 81,6 | 91,2 | 90,0 | 51,8 | 49,4 |
| г.Знаменск | 101,1 | | | | 78,9 | 58,4 |
| г.Астрахань | | 113,7 | 118,5 | 121,8 | 90,1 | 99,6 |
| г.Астрахань (без ведомств) | 92,2 | | | | | 98,6 |
В 2002 году в целом оплачено счетов лечебным учреждениям, работающим в системе ОМС (с учётом целевых программ), на сумму 821493,52 тыс. руб., причём на долю медицинских услуг, оказанных в стационаре, приходится 70,1 % (в 2001 году – 73,7 %) и на долю амбулаторно-поликлинической помощи – 29,9 % (26,3 %).
Из приведенных диаграмм (Рисунок 15, Рисунок 16) видно, что выплаты на одного застрахованного имеют существенные различия в отдельных половозрастных группах, особенно среди лиц старшего возраста.
Рисунок 15. Суммы выплат за стационарную помощь на одного застрахованного соответствующего возраста и пола, произведенных в 2002 году
Рисунок 16. Суммы выплат за амбулаторно-поликлиническую помощь на одного застрахованного соответствующего возраста и пола, произведенных в 2002 году
Проведенное районирование территории Астраханской области по потребности выплат на одного застрахованного за год позволяет выделить три различающихся группы муниципальных образований.
К первой группе территорий со среднегодовым уровнем выплат ниже 900 руб. относятся Красноярский, Енотаевский и Черноярский районы и г.Знаменск. Это косвенно указывает на меньшую обращаемость за медицинской помощью в рамках системы ОМС на данной территории.
Ко второй группе со средними выплатами на одного застрахованного (от 900 до 1000 руб.) относятся Володарский, Камызякский, Приволжский, Наримановский районы.
К третьей группе с высоким уровнем выплат на одного застрахованного (более 1000 руб. за год) относятся Икрянинский, Лиманский и Харабалинский районы и г.Астрахань, что можно связать с перевыполнением госзаказа.
Наивысший уровень ежемесячных выплат на одного застрахованного отмечается в Харабалинском районе – 1207 руб., а наименьший – в г.Знаменске – 757 руб.
Лечебно-профилактические учреждения, обеспечивающие медицинскую помощь по системе ОМС, вправе оказывать платные медицинские услуги и услуги по программам ДМС. Однако в настоящее время ДМС в нашем регионе находится в стадии становления и не вполне соответствует принятой практике проведения медицинского страхования, в частности, тем, что не предусматривается сочетание программ обязательного и добровольного медицинского страхования. Фактически в большинстве случаев ДМС представляет собой своеобразную форму предоставления платных медицинских услуг.
Организацией и проведением ЭКМП (экспертизой качества медицинской помощи) занимаются 76 экспертов, из которых 21 состоят в штате компаний, 55 – внештатные.
Проведено 1399 проверок в стационарах и 1148 в поликлиниках. Общая сумма финансовых средств, удержанных с медицинских учреждений по результатам ЭКМП, составила 343550,6 руб., что более чем в два раза меньше по сравнению с 2001 годом (747443,1 руб.). В пересчёте на тысячу застрахованных, удержания по страховым компаниям составили: «АНТА-МЕД» – 658,5 руб., СК «Гарантия» – 106,8 руб., «Газпроммедстрах» – 713,8 руб., «Медведь-Лукойл» – 403,8 руб.
Анализу подвергаются случаи повторных госпитализаций граждан, случаи со значительными отклонениями от стандартов в сроках лечения в сторону уменьшения или завышения, непрофильная госпитализация.
Сумма возмещения от применения регрессных исков по возмещению затрат на медицинскую помощь, оказанную застрахованным, пострадавшим в результате противоправных действий юридических и физических лиц, составила 6174,4 руб.
Работа комитета по качеству оказания медицинской помощи на территории Астраханской области, занимающегося рассмотрением сложных конфликтных случаев, по мнению представителей СМО, не всегда осуществлялась достаточно оперативно.
Проводилась работа с заявлениями и жалобами в страховые компании и фонд ОМС (2544 обращения).
Таблица 19. Наиболее часто встречающиеся обращения и жалобы
| Наименование | Количество обращений | Признано обоснованными |
| обеспечение страховыми полисами | 798 | 790 |
| выбор лечебного учреждения и врача | 218 | 184 |
| организация работы ЛПУ | 178 | 153 |
| этика и деонтология медицинских работников | 2 | 2 |
| качество медицинской помощи | 197 | 174 |
| лекарственное обеспечение | 445 | 425 |
| отказ в оказании медицинской помощи | 69 | 56 |
| взимание платы с застрахованных в ЛПУ | 327 | 308 |
| выделение средств для оплаты медуслуг | 5 | 0 |
| консультации | 314 | |
| ВСЕГО | 2544 | 2066 |
Порядок рассмотрения жалоб и заявлений предусматривает обязательную беседу с заявителем, что позволяет уточнить обстоятельства, приведшие к конфликтной ситуации. Застрахованному лицу письменно сообщают результаты экспертизы и принятые меры по его жалобе.
Сведения о работе фонда ОМС и страховых медицинских компаний периодически (в соответствии с разработанным планом) предоставляются в средства массовой информации.
С целью правового обеспечения работы фонда ОМС в 2002 году выполнялась следующая работа.
- Проводилась правовая экспертиза и подготовка новых договоров (65). Были разработаны и подготовлены договоры аренды, подряда, обслуживания, предоставления услуг и т. д. Разрабатывались и составлялись протоколы разногласий, дополнительные соглашения (95) к уже действующим договорам.
- Осуществлялась юридическая консультация переписки с учреждениями и организациями о составлении и заключении договоров и соглашений.
- Принималось участие в разработке правил ОМС населения на территории Астраханской области. Осуществлялась систематизация законодательства в области обязательного медицинского страхования. Разрабатывались информационные письма страховым медицинским организациям и лечебно профилактическим учреждениям Астраханской области.
- Подготавливались исковые заявления, отзывы на исковые заявления: Страховые компании – ООО СК «АНТА-МЕД», ООО СК АФ «Газпроммедстрах», ООО СК «Анта»; Лечебно профилактические учреждения – ООД, ОДКБ, ГКБ № 2, Харабалинская ЦРБ, городская поликлиника № 2. Защищались нарушенные права застрахованных в системе обязательного медицинского страхования, представлялись интересы фонда ОМС в арбитражных судах и судах общей юрисдикции, прокуратуре, налоговой полиции.
- Представлялись интересы фонда ОМС в Региональной энергетической комиссии, АО «Астраханьэнерго» (о статусе АОТФОМС), прокуратуре, милиции, подразделениях судебных приставов, судебных исполнителей. Подготавливались ответы на претензии к фонду ОМС. Разрабатывались претензии к кредитным организациям.
- Подготавливались рекомендации по применению законодательства Российской Федерации для отделов фонда. Разрабатывалась организационно-распорядительная документация фонда ОМС.
Развитие информационного обеспечения фонда ОМС базировалось на концепции информатизации системы ОМС в Российской Федерации на 2000-2005 годы. Функционирует локальный почтовый сервер для обработки запросов от лечебных учреждений, страховых медицинских организаций.
На информационном сервере был организован доступ к электронной почте внутри Intranet сети, что позволило увеличить оперативность доставки и получения документов. В настоящее время к информационному серверу подключены все страховые медицинские организации и ЛПУ. В течение года по модему ЛПУ наработали с информационным сервером более 600 часов.
С увеличением вычислительной нагрузки на Intranet сеть фонда ОМС закономерно возникает вопрос поддержания вычислительного парка машин в рабочем состоянии и обеспечения необходимого уровня вычислительной мощности. За 2002 год Астраханским областным фондом ОМС был приобретен 21 персональный компьютер, что повлекло за собой установку нового и перемещение уже имеющегося оборудования, профилактические работы более чем на 30 рабочих местах. В 2002 году отделом информационного обеспечения завершена замена 10 Мб локальной вычислительной сети на 100 Мб. Фонд ОМС в своей деятельности интенсивно использует информационные ресурсы компьютерной сети Internet.