Geum.ru

Актуальные вопросы охраны

Вид материалаДокументы

Содержание


Сичинава З.А., Кравцов Ю.А., Дуболазова И.Ю.
Подобный материал:
1   ...   92   93   94   95   96   97   98   99   ...   123

Сичинава З.А., Кравцов Ю.А., Дуболазова И.Ю.


ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВАРИКОЦЕЛЕ У ДЕТЕЙ

И ПОДРОСТКОВ В УСЛОВИЯХ АМБУЛАТОРНОГО ЦЕНТРА

Городской центр амбулаторной хирургии, г. Владивосток


Варикоцеле является актуальным урологическим заболеванием подросткового и взрослого возраста. Наибольшее распространение в его хирургической коррекции получили обструктивные методы оперативного лечения, прежде всего, в силу эффективности и малой травматичности. К обструктивным методам хирургического вмешательства относятся операции: Иваниссевича (Ivanissevich O., Gregorini H., 1918), Паломо (А.Palomo, 1949). Микрохирургическое лигирование вен семенного канатика из минидоступа по Мармару (Marmar J.L., DeBenedictis T.J.,Praiss D.,1985), Лапароскопическая варикоцелэктомия, рентгенэндоваскулярная эмболизация яичковой вены (трансфеморальным, мошоночным доступом), микрохирургическая варикоцелэктомия по Гольдштейну (Goldstain M. et al., 1992).

За длительный период использования операции Иваниссевича выявлены определенные ее недостатки: травматичность, связанная с необходимостью широкого доступа через переднюю брюшную стенку, и, как следствие, заметный послеоперационный рубец. Операция сопровождается относительно большим числом рецидивов (до 10%, Исаков Ю.Ф., Ерохин А.П. 1979) и возникновением вторичных водянок яичка при перевязке сопутствующих лимфатических сосудов (Щеплев П.А., Таневский В.Э. 2003). Наиболее полно, на наш взгляд, отвечает требованиям амбулаторной хирургической практики операция подпаховым доступом по Marmar или микрохирургическая варикоцелэктомия. Технически правильное ее выполнение с применением оптического увеличения и микрохирургического инструментария, исключает повреждение лимфатических сосудов и яичковой артерии. Несомненным преимуществом подпахового доступа является возможность ревизии семявыносящего протока при наличии нарушении сперматогенеза, а также возможность попутной хирургической коррекции водянки оболочек яичка. Болевой синдром после операции Мармара не выражен, поскольку не затрагиваются мышцы передней брюшной стенки.

В амбулаторном хирургическом центре оперативное лечение варикоцеле начато в 2001 году. Первоначально использовался способ Иваниссевича. В дальнейшем от этого способа мы отказались, в связи с наличием вышеперечисленных осложнений и последствий. С 2004 года мы применяем операцию Мармара (микрохирургическую варикоцелэктомию). Для сравнительного изучения результатов оперативного лечения варикоцеле было проведено рандомизированное исследование у 2 групп детей и подростков с варикоцеле. Степень выраженности варикоцеле, по классификации Н.А.Лопаткина (1998), была II-III степенями, преобладали пациенты с III степенью.

Все пациенты поступали для оперативной коррекции варикоцеле после консультации уролога, УЗИ органов мошонки и исследования сперматогенеза (у подростков с 16 лет). В первую группу пациентов с варикоцеле составили дети и подростки, оперированные в амбулаторном хирургическом центре по способу Мармара. Всего выполнено 35 операции, из них под общим ингаляционным (фторотановым) наркозом -21. У 14 пациентов операция выполнялась под комбинированным обезболиванием – внутривенной седатацией препаратами группы атарактиков в сочетании с местной анестезией. У троих пациентов операцию Мармара дополняли наложением тестикуло-нижнеэпигастрального венозного анастомоза, в связи с выявленным у них перед операцией синдромом «артерио-мезентериальной» компрессии. Больного переводили в послеоперационную палату сразу по окончании оперативного вмешательства. Средний срок пребывания в АХЦ после операции составил 1,5 часа. После контрольного осмотра хирурга и анестезиолога больного отпускали домой.

В послеоперационном периоде больным назначали амбулаторное лечение, включающих в себя анальгетики ненаркотического ряда (кетанов, кетонал, нурофен-форте, мовалис), десенсибилизирующие препараты, антибиотикотерапия – по показаниям, физиолечение на область послеоперационной раны, дезагреганты. Первую перевязку выполняли на вторые сутки послеоперационного периода. После второй перевязки рекомендовали открытое ведение послеоперационной раны с обработкой швов 1% раствором бриллиантовой зелени. Снятие швов на 10-е сутки.

Вторую группу составили дети и подростки с варикоцеле, всего 105 пациентов, оперированные методом лапароскопической окклюзии яичковой вены (аналог операции Иваниссевича) – группа сравнения. Оперативное лечение было проведено в амбулаторном хирургическом центре и детском хирургическом отделении Краевого клинического центра охраны материнства и детства. Операции выполнялись под эндотрахеальным, интубационным наркозом. Проводилось клипирование ствола яичковой вены титановыми скобками, с последующим пересечением. При наличии рассыпного типа строения вены, клипировалось от 2 до 3 венозных стволов. В послеоперационном периоде ребенка переводили для наблюдения в отделение реанимации и интенсивной терапии, на следующий день пациента переводили в общее отделение, выписывали на 4-5 сутки послеоперационного периода. Пациенту назначали курс антибиотиков, аналгетики, десенсибилизирующие препараты и дезагреганты.

Срок наблюдения за больными первой группы (операция Мармара) составил от 1 года до 5 лет. За этот период не было выявлено нарушений трофики яичек, отмечено улучшение показателей спермограммы (12 подростков старше 16 лет). Выявлен 1 рецидив после операции Мармара на этапе освоения методики операции, что составило 2.9%.

Во второй группе (лапароскопическая окклюзия) выявлено 6 пациентов с рецидивами (6,3%). 4 пациента из 2 группы были повторно оперированы по Мармару, 2 – лапароскопически. Необходимо отметить, что рецидив заболевания выявлялся довольно рано, до 6 месяцев после операции. У одного пациента выявлена вторичная водянка оболочек яичка. Косметический результат операции был сравним в обеих группах.

Мы считаем оптимальным вмешательством по поводу варикоцеле в амбулаторной практике операцию Мармара подпаховым доступом (микрохирургическая варикоцелэктомия), как наиболее эффективный, безопасный и малотравматичный способ обструктивного хирургического вмешательства при варикоцеле.

В качестве обезболивания в амбулаторных условиях наиболее оптимальным является применение комбинированной анестезии: внутривенной атаралгезией в сочетании с пролонгированной проводниковой блокадой и местной инфильтрационной анестезией. Данная методика не требует длительного послеоперационного наблюдения в лечебном учреждении.

Таким образом, операция по поводу варикоцеле может быть выполнена без госпитализации больного, в условиях центра амбулаторной хирургии, где возможно комплексное лечение и наблюдение больного.