Актуальные вопросы охраны
| Вид материала | Документы |
- Основные темы научной программы конференции: -актуальные вопросы репродуктологии, иммунологии, 217.52kb.
- Семинар на тему: «Актуальные вопросы бухгалтерского учета и налогообложения в 2009, 29.1kb.
- Самара книги Актуальные вопросы профпатологии, 228.54kb.
- Самара книги Актуальные вопросы профпатологии, 315.49kb.
- Самара, 2010 Актуальные вопросы профпатологии, 263.41kb.
- Влияние аномалий естественных полей в областях активных геологических разломов на вегетативные, 95.32kb.
- Б. А. Сазонов Болонский процесс: актуальные вопросы, 6344.1kb.
- Методические указания для студентов специальность «Фармация», 106.16kb.
- Актуальные вопросы организации, 7512.81kb.
- Языкознание. Филология. Художественная литература. Литературоведение 117. Актуальные, 238.39kb.
Сиротина О.Б.
ВОЗМОЖНОСТИ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ ТИМОМ
И ТИМОМЕГАЛИИ У ДЕТЕЙ
ГОУ ВПО Дальневосточный государственный медицинский университет,
НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Хабаровск-1 ОАО «РЖД»,
г. Хабаровск
Проводили ультразвуковое исследование (УЗИ) 59 пациентам с объемными образованиями средостения в возрасте от 4 месяцев до 16 лет. После оперативного лечения, гистологическое исследование образований выявило наличие тимом (8), лимфом (12) – 4 ходжкинских и 8 неходжскинских, тератоидных опухолей (6), ганглионевром у (5), бронхогенных кист (4), липом (3), нейробластом (3), ганглионейробластом (2), тимомегалия (16). Тимомы локализовались в переднем средостении, имели овальную форму, неровные контуры, среднюю или пониженную эхогенность структуры, закругленные полюса, несколько неоднородную структуру с тяжистостью, неравномерный кровоток, с хаотичностью и прерывистостью сосудов, преимущественно артериального спектра, с индексом резистентности (ИР) 0,44-0,58 (низкорезистентный),
Тимомегалия выявлялась в виде диффузного увеличения тимуса, либо одной из его долей, средней эхогенности, разной степенью изменения кровотока в железе, от неизмененного, до неравномерно усиленного, с ИР 0,48-0,82. Наиболее специфичным признаком являлось сохранение острых углов полюсов и ровности контуров Тм при тимегалии в отличие от закругления и неровности контуров или полюсов при опухолевом поражении.
Выводы: УЗИ является высокоинформативным методом диагностики патологии тимуса у детей, который позволяет уточнить структуру образования, особенности его васкуляризации и провести дифференциальную диагностику тимомегалии и тимомы.
Сиротина О.Б.
ОСОБЕННОСТИ ВИЗУАЛИЗАЦИИ ТИМУСА У ДЕТЕЙ С ЭНДОКРИНОПАТИЯМИ
ГОУ ВПО Дальневосточный государственный медицинский университет,
НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Хабаровск-1 ОАО «РЖД»,
г. Хабаровск
Проведено УЗИ 138 детям в возрасте от 2 до 8 лет на аппарате ACUSON 128 XP, Logiq 700 Expert, En Visor Fhilips с использованием линейного датчика с частотой 7 MHz, конвексного датчика с частотой 3,5-5 MHz. Оценивали размеры тимуса (Тм) (длина, ширина, толщина), анатомические особенности, контуры, эхогенность и однородность структуры, наличие и характер включений, состояние капсулы и окружающих органов и тканей и васкуляризация органа при цветном доплеровском картировании (ЦДК), рассчитывались масса и объём Тм.
Группа детей с эндокринопатиями (гиперплазия щитовидной железы, эутиреоидный зоб, диффузный токсический зоб, аутоиммунный тиреоидит) составила 38 человек (контрольная группа составила 100 человек). У 21 ребёнка в возрасте от 2 до 7 лет с эндокринопатиями при УЗИ отмечалось увеличение линейных размеров Тм, преимущественно за счёт передне-заднего в 1,6-2,3 раза по сравнению с контрольной группой и увеличение возрастных параметров объёма и массы Тм в 2,0-2,4 раза, отсутствовали признаки возрастной инволюции. У 7 детей в возрасте 2-3 лет линейные размеры, объём и масса Тм соответствовали возрастным нормативам. У 2 детей ( 2,3 года и 2,7 лет) определялись нижние границы возрастной нормы Тм. У 1 ребёнка 2,5 лет клинически и рентгенологически предполагалась опухоль переднего средостения; при УЗИ в переднем средостении определялось опухолевидное образование, размерами 6,4х4,0х6,8см, округлой формы, с чёткими (без признаков инвазивного роста), неровными, бугристыми контурами, пониженной эхогенности, гомогенной структуры. При пункционной биопсии под контролем ультразвука получена цитограмма: эпителиальные клетки, лимфоциты, макрофаги. По данным УЗИ и цитоскопии выставлен диагноз: тимома, который был подтверждён гистологически после проведенного оперативного лечения. Во всех случаях клинического проявления гипертиреоза (12) при УЗИ отмечалось значительное увеличение Тм (m=42±6,4г), в 1 случае в Тм определялись единичные, мелкие полостные включения диаметром от 0,3 см до 0,6см, при ЦДК отмечалась гиперваскуляризация органа, преимущественно периферических, субкапсулярных отделов за счёт множественных мелких сигналов в основном артериального спектра. При динамическом наблюдении в ходе консервативного лечения до состояния эутиреоза при УЗИ отмечалось постепенное уменьшение размеров Тм вплоть до нормальных со снижением васкуляризации органа (определялись единичные зоны кровотока в верхних и нижних полюсах Тм преимущественно венозного спектра). Таким образом, при УЗИ у детей с эндокринопатиями выявлено увеличение размеров Тм и изменение характера кровотока в виде гиперваскуляризации, особенно в случаях гипертиреоза, которые постепенно нормализовались в ходе консервативного лечения.
Сичинава З.А., Кравцов Ю.А., Новикова М.В., Лукъяненко Е.М.
ОРГАНИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ У ДЕТЕЙ
И ПОДРОСТКОВ В УСЛОВИЯХ АВТОНОМНОГО ЦЕНТРА
АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ
Городской Центр Амбулаторной Хирургии (ГЦАХ)
на базе МУЗ «Детская поликлиника №12», г. Владивосток
На сегодняшний день наиболее приемлемой структурой, обеспечивающей интенсификацию хирургической помощи в амбулаторных условиях, являются Центры амбулаторной хирургии с дневными хирургическими стационарами, в которых можно выполнять многие виды хирургической помощи, в том числе операции средней степени сложности и комплексную терапию хронических хирургических заболевании (Апанасенко Б.Г.). По данным зарубежной хирургической практики, дети являются наиболее подходящими кандидатами для проведения операций без продолжительной госпитализации (в амбулаторных условиях). Более 60% операций у детей в США проводится в амбулаторных условиях. Хирургические вмешательства, выполняемые во внегоспитальных условиях, обеспечивают уровень помощи, сопоставимый с больничной, но без неудобств и опасностей, связанных с госпитализацией. Кроме того, разлука с родителями сводится к минимуму. Это имеет наибольшее значение для детей дошкольного возраста, которые все еще зависят от своих матерей, воспринимаемых как наиболее важный объект защиты во время стресса. Важное значение имеет сохранение привычного для ребенка питания и снижение опасности контакта с внутрибольничными инфекциями.
Планируемое хирургическое вмешательство должно быть ограничено минимальной кровопотерей и наименьшими физиологическими нарушениями. Большинство детей, подвергающихся операциям, нуждаются в наркозе или весьма глубокой седации, кроме того, они плохо воспринимают всяческие инъекции после пробуждения. Поэтому механизмы анестезии остаются ведущим фактором в выборе контингента пациентов и характера вмешательства, которое может быть выполнено в амбулаторных условиях. Состояние ребенка должно быть хорошим, необходима компенсация любого хронического заболевания. Минимальный возраст в основном здорового младенца, когда операция может быть проведена в амбулаторных условиях, четко не установлен. Мы считаем разумным ограничить отбор доношенными и нормально развитыми детьми, успешно преодолевшими период новорожденности (3-6 мес), анестезиологический риск которых составляет не более IA и ПА по Гологорскому.
С августа 2001 года во Владивостоке действует Центр амбулаторной хирургии на 4 койки. Он работает в автономном режиме, т.е. не располагается на базе стационара, является самостоятельным подразделением и не оказывает круглосуточной медицинской помощи.
В условиях ГЦАХ за 2001-2009 гг. выполнено более 2023 оперативных вмешательств под общей анестезией и оказана консервативная помощь около 500 детям. Анестезиологическое пособие при операциях андрологического профиля включало в себя комбинацию общей анестезии и местной блокады с использованием анекаина, лидокаина. Данный способ обезболивания обеспечивает безболезненное пробуждение, снижает частоту использования анальгетиков в послеоперационном периоде. Многообразный подход к обезболиванию предусматривает использование разных режимов аналгезии для достижения наибольшего эффекта, наступающего благодаря синергизму действия различных аналгетиков. Одновременно снижаются частота и тяжесть побочных реакций, так как используются сниженные дозы аналгетиков, обладающих разным по характеру побочным действием. Применяемые методы аналгезии обеспечивают надежное обезболивание в послеоперационном периоде, позволяют ускорить выписку, и значительно уменьшить или совсем отказаться от применения наркотиков. Региональную невральную блокаду или инфильтрацию зоны операции раствором локального анестетика можно проводить наряду с поверхностным наркозом, это обеспечивает хорошее обезболивание во время операции и в послеоперационном периоде и раннюю выписку. Если блокаду выполняют до начала операции, сразу после наступления сна, то при этом снижается потребность в общей анестезии, что в свою очередь, ускоряет выведение из наркоза, сокращает частоту развития тошноты и рвоты, ускоряет восстановление аппетита и возвращение домой. В ГЦАХ местная анестезия используется практически в 100% операций, за исключением случаев, когда имеются противопоказания или ее проведение технически невыполнимо.
В структуре оказания хирургической помощи детям и подросткам среди плановых операций преобладают андрологические оперативные вмешательства (циркумцизия, френулотомия). Эти данные указывают на необходимость введения ставки детского уролога-андролога в штат ГЦАХ. Учитывая необходимость применения щадящих вмешательств в амбулаторной практике, мы использовали в своей работе операции, дающие минимальную травматичность. Например, при фимозе использовали пластику крайней плоти по способу Ю.А.Кравцова, вместо традиционного обрезания, при этом крайняя плоть сохраняется, а стенозируюшее кольцо препуциального мешка расширяется.
Учитывая приведенные данные, был произведен отбор оперативных вмешательств, наиболее приемлемых для амбулаторной детской хирургии.
Для хирургического амбулаторного лечения варикоцеле применяли способ операции подпаховым доступом по Мармару, при этом используем оптическое увеличение (бинокулярная лупа) и микрохирургический инструментарий. У детей операцию выполняли под общим наркозом, подросткам оперативное вмешательство проводили под местной анестезией. Значительную группу составили больные с грыжами брюшной стенки и водянки оболочек яичка и семенного канатика. Для оперативного лечения аномалий вагинального отростка применяли операции по методу Росса, по Дюамелю. При хирургическом лечении пупочных грыж использовали способ подкожной аннулорафии.
В амбулаторном хирургическом центре возможно проводить хирургическую коррекцию гипоспадии (головчатая и венечная, стволовая формы), протезирование яичка при его отсутствии, маскулинизирующие операции по поводу микропениса. В зарубежной амбулаторной хирургии эти оперативные вмешательства являются повседневными. В нашем лечебном учреждении приняты следующие критерии готовности к выписке: адекватность и стабильность жизненно важных функциональных показателей (АД, PS, SpО2); отсутствие признаков нарушения дыхания; достижение уровня сознания соответственно возрастному развитию; возможность свободно проглатывать жидкость и наличие кашлевого рефлекса; отсутствие тошноты, рвоты или головокружения; возможность нахождения во внебольничных условиях с учетом уровня развития. Решение о выписке принимается коллегиально хирургом и анестезиологом с оформлением соответствующей записи в истории болезни.
Операции у детей и подростков в условиях амбулаторной хирургии дают минимальный уровень послеоперационных осложнений (0,01%), не требующих лечения в круглосуточном стационаре, отсутствуют осложнения общесоматического характера (ОРВИ, энтероколиты, внутригоспитальная инфекция).
Автономный хирургический амбулаторный центр имеет ряд преимуществ по сравнению с традиционной формой оказания хирургической помощи детям в круглосуточном стационаре: уменьшаются сроки ожидания больным плановых операций; освобождаются койки в специализированных хирургических отделениях для более объемных оперативных вмешательств; исключается возможность развития внутригоспитальной инфекции; в значительной мере исключается психоэмоциональная травма для ребенка, связанная с госпитализацией и пребыванием в стационаре без родителей; достигается значительная экономия на каждое хирургическое вмешательство; создаются условия для реализации программы оздоровления населения.
Таким образом, амбулаторные хирургические вмешательства в детской хирургической практике являются приоритетными по ряду нозологических единиц, включая гнойную хирургию, диагностический этап обследования, патологию передней брюшной стенки, малые андрологические и урологические вмешательства. Использование стационарзамещающих технологий снижает заболеваемость детей инфекционными болезнями, включая ОРВИ и кишечные инфекции. Амбулаторный вид хирургического лечения является наиболее приоритетным в плане психологической адаптации ребенка, родителей к хирургическому вмешательству.