Geum.ru

Актуальные вопросы охраны

Вид материалаДокументы

Содержание


Сичинава З.А., Кравцов Ю.А., Белякова О.А.
Подобный материал:
1   ...   91   92   93   94   95   96   97   98   ...   123

Сичинава З.А., Кравцов Ю.А., Белякова О.А.


Гормоноиндуцированное варикоцеле у ребенка

с лейдигомой

Краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи

(материнства и детства, г. Владивосток


В научной литературе представлено немного данных о гормональном влиянии на этиологию варикоцеле. В тоже время, достаточно широко известным является факт зависимости варикоцеле от процесса полового созревания. Варикозное расширение вен семенного канатика наблюдается чаще всего в возрасте от 16 до 30 лет, то есть в период наибольшего развития половой функции. Пик возникновения варикоцеле приходится на возраст 14-18 лет. Затем частота варикоцеле несколько снижается после 30 лет, старше 40 лет варикоцеле встречается редко (А.В. Люлько с соавт., 1985). Таким образом, частота появления и прогрессирование варикоцеле полностью соответствует динамике тестостерона в крови у мужчин. В исследованиях по ангиологии в последние десятилетие появились данные о влиянии половых гормонов на сосудистую стенку, в том числе, на стенку венозного сосуда. Одним из механизмов реализации воздействия половых гормонов на венозную стенку является их взаимодействие с соответствующими рецепторами, выявляемыми гистохимическими методами исследования. В связи с этим очень интересна работа Mashiah A. с соавт. (1999) по определению концентрации рецепторов эстрогенов и прогестерона в нормальных и варикозных поверхностных венах. Срезы нормальных и варикозных сегментов поверхностной вены обрабатывали антителами к рецепторам эстрогенов и прогестерона и оценивали интенсивность окрашивания ядерного материала. Рецепторы обоего типа обнаружены в ядрах интимы и мышечной оболочки сосудов как у женщин, так и у мужчин. В наружном слое они присутствовали только в ядрах клеток vasa vasorum. Концентрация рецепторов эстрогенов в неварикозных сегментах варикозных вен была ниже, чем в нормальных сосудах. В варикозных сегментах она была выше, чем в неварикозных отделах той же вены, особенно у женщин. Концентрация рецепторов прогестерона в неварикозных сегментах у женщин была также выше, чем у мужчин. Высказано предположение об участии половых гормонов в патогенезе варикозного расширения вен.

Эти данные по варикозным венам подтверждены и другими публикациями, в частности, исследованием китайских авторов (Li Nan-Lin, с соавт., 2002), которые в препаратах вены голени 29 здоровых людей и 32 больных с варикозным расширением вен голени изучали присутствие рецепторов эстрогена и прогестерона. Рецепторы обоих гормонов определялись в интиме и медиа у мужчин и женщин. В адвентиции их находили только в ядрах vasa vasorum. Уровень рецепторов эстрогена был ниже в неварикозных сегментах варикозных вен. Сделан вывод о том, что половые гормоны могут быть важным фактором развития варикозных вен. Исследования Ю.П. Воронцова и соавт. (1979) показали, что отсутствие редукции венозного оттока от левого яичка у значительной части больных с левосторонним варикоцеле ставит под сомнение исключительность почечной венозной гипертензии как причины развития варикоцеле у детей, так как в 17,3% наблюдений варикоцеле развилось при нормальных условиях оттока из левой почечной вены. Непосредственной причиной развития варикоцеле, ряд авторов считает начинающийся в период полового созревания повышенный приток артериальной крови к половым органам, который выявляет несостоятельность тонуса стенки яичковой вены и ведёт к дилатации гроздьевидного сплетения (А.З. Нечипоренко, 1969; Ю.С. Куликов и соавт., 1977; А. Palomo, 1949).

Негерминогенные опухоли достаточно редки и составляют от 0,5% до 3% всех новообразований яичка. Это весьма разнородная группа неоплазий, включающая опухоли стромы полового тяжа, гонадобластомы, мезенхимальные, смешанные первичные негерминогенные и вторичные опухоли яичка. Ввиду небольшого числа наблюдений, точные данные о соотношении различных видов негерминогенных новообразований этой локализации отсутствуют, а сведения о них носят описательный характер. Андрогенсекретирующие опухоли яичек (андробластомы) встречаются нечасто. Обычно это лейдигомы, секретирующие исключительно тестостерон. Лейдигома – доброкачественная опухоль и локализуется в одном яичке. Пораженное яичко увеличено, при пальпации болезненное. Опухоль вызывает ложное преждевременное половое развитие, которое обусловлено автономной гиперсекрецией андрогенов. В отличие от истинного преждевременного полового развития, ложное преждевременное половое развитие неполное, т. е. не сопровождается стимуляцией сперматогенеза.

В качестве примера, подтверждающего возможную зависимость развития варикоцеле от повышения уровня половых гормонов, приводим собственное наблюдение «острого» развития варикоцеле у ребенка с гормональноактивной опухолью яичка – лейдигомой. Ребенок В-гов Иван, 6 лет, история болезни № 276, поступил в детское хирургическое отделение ККЦ СВМП 16.02.09 с диагнозом «Опухоль левого яичка (лейдигома). Преждевременное половое развитие. Варикоцеле слева I-II ст.». Ребенок заболел около 6 мес. назад, родители заметили признаки преждевременного полового развития, заключающегося в увеличении полового члена, мошонки, появлении скудного оволосения на лобке. При обследовании пациента в клинике СВМП выявлен высокий уровень половых гормонов (тестостерон повышался до 6,6 нг/мл). Отмечалась макрогенитосомия, формула полового развития по Таннеру P 2, Ax1, F3, T2. При УЗИ яичек с ЦДК выявлено опухолевидное образование в нижнем полюсе левого яичка, признаки варикоцеле в виде расширения вен семенного канатика слева, наличия обратного кровотока (регургитации по венам) – не выявлено. 19.02.09 операция – удаление опухоли левого яичка. Гистологическое заключение № 4506-4515 от 20.02.09 – ткань лейдигоидной опухоли яичка (лейдигома), без малигнизации, После удаления опухоли в ближайшем послеоперационном периоде отмечался быстрый регресс признаков преждевременного полового развития, включая спадание вен семенного канатика слева. Осмотрен через три месяца после операции – признаков варикоцеле нет, уровень половых гормонов нормализовался (тестостерон крови 0, 34 нг/мл). Дданный пример подтверждает возможность возникновения гормоноиндуцированной флебопатии со стороны вен лозовидного сплетения в период активного полового созревания. Ускоренное или преждевременное половое развитие у детей может стать фактором, стимулирующим появление варикоцеле. Возникающее под действием половых и стимулирующих гормонов усиленное кровоснабжение яичка приводит к переполнению его венозного русла, открытию артериально-венозных шунтов. При затрудненном венозном оттоке из яичка появляется варикоцеле. Таким образом, в патогенезе венной гипертензии при варикоцеле играет роль как «проксимальный» механизм повышения венозного давления (вследствие ретроградного заброса крови), так и «дистальный» механизм, за счет усиленного притока крови от яичка.