Geum.ru

Актуальные вопросы охраны

Вид материалаДокументы

Содержание


Рассказова В.Н., Лучанинова В.Н., Иващенко В.П., Рассказова М.Е., Караблина С.Н.
ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет»
Подобный материал:
1   ...   79   80   81   82   83   84   85   86   ...   123

Рассказова В.Н., Лучанинова В.Н., Иващенко В.П., Рассказова М.Е., Караблина С.Н.


ВИЧ–ИНФЕКЦИЯ У ДЕТЕЙ ПРИМОРСКОГО КРАЯ, КЛИНИКА,

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ

МУЗ Детская городская клиническая больница №3 г. Владивостока,

ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет»,

г. Владивосток


По данным экспертов ВОЗ в мире 30,2 млн. людей, инфицированных ВИЧ, из них 3,8 млн. дети. В России от ВИЧ инфицированных матерей родилось 11422 детей, что составляет 3,7% от общего количества заболевших. В последние десятилетия в связи с ростом числа ВИЧ-инфицированных женщин, особую актуальность приобрели вопросы передачи инфекции от матери к ребенку. Ее вероятность составляет, по данным разных авторов, от 30 до 50%. Однако при своевременных мероприятиях по предупреждению передачи ВИЧ риск можно снизить до 1-2 %. В последнее время в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье» комплексу мероприятий, направленных на профилактику передачи ВИЧ от матери к ребенку, уделяется большое внимание. Цель исследования: выявить закономерности, определяющие прогноз и тяжесть течения ВИЧ-инфекции у детей, на основе изучения анамнестических, клинических, иммунологических и патоморфологических особенностей развития болезни.

За 1997-2008 гг. на диспансерном учете у врача-педиатра ККЦ СПИД состояло 553 ребенка, рожденных ВИЧ-позитивными женщинами. 545 из них родились в Приморском крае, 8 – прибыли из других территорий РФ. Диагноз «перинатальная ВИЧ-инфекция» установлен в 61 случае, 341 ребенок снят с диспансерного учета по достижении возраста 18 мес. и больше при отсутствии клинических и лабораторных проявлений ВИЧ-инфекции, 107 человек выбыли за пределы Приморского края. 44 ребенка умерли в разные периоды жизни, 8 из них – с диагнозом «перинатальная ВИЧ-инфекция». Диагноз «Перинатальная ВИЧ-инфекция» установлен 61 ребенку (11,0%) после достижения возраста 18 месяцев. Верификация диагноза проводилась в соответствии с клиническими рекомендациями и стандартами по диагностике ВИЧ-инфекции у детей: определение антител класса G к ВИЧ-иммуноглобулинам методом иммунного блоттинга, ВИЧ ДНК методом ПЦР, РНК ВИЧ в плазме («вирусная нагрузка»), с обязательным определением CD-4 Т-лимфоцитов в динамике. Иммунодиагностика осуществлялась посредством метода проточной цитометрии. Всем пациентам проводились клинический и биохимический анализ крови. Из 61 больных с диагнозом «Перинатальная ВИЧ-инфекция» – у 29 детей установлена 1 иммунологическая категория (нет иммуносупрессии), у 18 больных – 2-я иммунологическая категория и у 14 пациентов – 3-я иммунологическая категория – согласно классификации клинических категорий (США, Атланта, 1994). Иммунологические категории определялись на основе количества и процента клеток СД-4 у детей разного возраста. Согласно классификации иммунологических категория (США, Атланта, 1994) клиническая категория «А» выставлена 27 больным, клиническая категория «В» – 16, категория «С» – 10. В клинической категории «N» (без клинических проявлений) находились 8 детей.

Проведен клинико-статистический анализ историй жизни и историй родов матерей. Средний возраст женщин составил 22,6±1 год. Преобладали молодые люди фертильного возраста: 15-20 лет – 45,8%, 21-25 лет – 41,7%, 26-30 лет – 7,3%, и старше 30 лет -5,2%. Подавляющее большинство (77,1%) являлись официально безработными. Работающими считали себя 19,8%, учащимися – 3,1%, но в действительности все они вели асоциальный образ жизни. Средний возраст начала сексуальной жизни составил 15,08±0,11 лет. Парентеральным путем (введение наркотиков) были инфицированы 64,6%, половым – 35,4% женщин, во время беременности героин принимали 51%, опиоиды – 9,4% и эфедрон – 4,2%. Систематически употребляли наркотики 34,4% женщин, эпизодически – 30,2%. Во время беременности 82,3% женщин курили. У половины матерей была выявлена различная соматическая патология. Из гинекологических заболеваний у 43,7% беременных диагностирован кольпит, у 54,1% – псевдоэрозия шейки матки, у 13,5% –хронический сальпингоофорит и у 2,1% – гнойный бартолинит. Наиболее часто (83,3%) встречались заболевания, передающиеся половым путем: трихомониаз (39,5%), сифилис (25%), гонорея (18,7%). Более чем у половины женщин (65,6%) выявлены маркеры вирусных гепатитов С и В. Важно отметить, что у матерей детей с реализованным ВИЧ–контактом (в сравнении с нереализованным) в 1,8 раза чаще определялись вирусный гепатит С, В, В+С. Одновременно у 60% беременных определялись повышенные титры антител к хламидиям, цитомегаловирусу и вирусу герпеса, у 40% – к вирусу Эпштейна-Барра. В исследуемой группе родители всех детей имели отягощенный социальный анамнез (наркомания, алкоголизм, вирусный гепатит В и С). Ни одна женщина не встала на учет в женскую консультацию с первых недель беременности. 77,1% из них обратились к врачу на 28-37 неделе в связи с ухудшением здоровья. При этом ВИЧ-инфекция была выявлена во время беременности у 44,8% женщин. В связи с чем они не могли наблюдаться в соответствии с приказом МЗ РФ № 606 от 19.12.2003 г. (плановые обследования, специальное ведение беременности и родов, химиопрофилактика в течение беременности). Поэтому в 64,5% случаев проводилась химиопрофилактика с момента обращения, а 35,5% женщин – во время родов. Все дети рождались незрелыми с признаками внутриутробной гипотрофии, анемии и неврологическими нарушениями. Динамическое наблюдение показало, что в 100% случаев у детей, независимо от клинико-иммунологической категории заболевания, отмечалась гепатоспленомегалия, в 46% случаев генерализованная полилимфоадения, задержка физического (64%) и нервно-психического развития (32%). У 70% детей выявлены повышенные титры антител к хламидиям, цитомегало- и герпетическому вирусу, у 65% к вирусу Эпштейна-Барра, у 82% к вирусам гепатита В и С.

В клинической картине преобладали: респираторный и инфекционный синдромы с локализованными гнойными очагами, синдром трофических расстройств, герпетическое поражение кожи и ВИЧ-ассоциированный дерматит. В структуре острой бронхолегочной патологии лидировали пневмонии (63%). При этом титры собственной условно-патогенной флоры увеличивались в 2 раза. Пневмонии имели торпидный характер течения, сопровождаясь гнойными отитами (14%), гнойными конъюнктивитами (66%), тубоотитами (92%) хламидийной, стафило- и стрептококовой этиологии. Острые респираторные заболевания протекали с бронхообструктивным синдром, длительным приступообразным кашлем, выраженными симптомами интоксикации и скудной аускультативной картиной. Течение кожного синдрома отличалось распространенным тяжелым гнойным процессом протейной, грибковой, стафило- и стрептококковой этиологии. Синдром трофических расстройств у большей части детей (98,9%) сопровождался белково-энергетической недостаточностью 2-3 степени.

В настоящее время для лечения ВИЧ-инфекции используются три класса противоретровирусных препаратов (ПРВП): нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ), ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ), ингибиторы вирусного фермента- протеазы (ИП). Специфическая высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААРТ) назначалась в соответствии с известными методическими рекомендациями. В лечении наблюдаемой группы ВИЧ-инфицированных детей применялись следующие схемы: 1) 2 препарата из группы НИОТ: Зидовудин (Retrovir AZT) +Диданозин (Videx) и 1 из группы ННИОТ: Невирапин (Viramune) и 2) 2 из НИОТ (Зидовудин+Ламивудин и 1 из группы ИП (Нельфинавир).в возрастных дозах из расчета на килограмм массы тела. В катамнезе через шесть месяцев после начатой антиретровирусной терапии отмечено: увеличение CD4 Т-лимфоцитов на 43% в группе детей со второй иммунной категорией (p<0,05) и на 23% – у ребенка с тяжелой (третьей); снижение копий РНК ВИЧ в 1 мл плазмы более чем в 1 млн. раз; уменьшение размеров печени и селезенки у 82,8% детей и нормализация биохимических показателей в 36,4% случаев. Отмечено снижение частоты респираторных заболеваний в 3,2 раза (p < 0,05). Полученные данные позволяют высоко оценить эффективность проводимой антиретровирусной терапии и рекомендовать ее дальнейшее применение у детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией.

На сегодняшний день 8 детей находятся без лечения, в связи с отсутствием клинико-иммунологических показаний, 32 больных получают стандартную схему терапии по протоколу 2НИОТ+1ННИОТ, 21 – альтернативную (2 НИОТ+ИП). Указанные протоколы включают в себя 1 или 2 препарата из различных антиретровирусных групп. Клиническое и иммунологическое улучшение отмечается у 52-ти больных, не было эффекта от лечения у 1 ребенка. В последнем случае двухкратно менялась схема лечения, но, в связи с резистентностью к препаратам, высокой иммуносупрессией (СД4 – 4%) и выраженными побочными эффектами, антиретровирусная терапия была отменена.

При патологоанатомическом исследовании аутопсийного материала 8 детей, умерших в терминальной стадии ВИЧ–инфекции в возрасте от 1 месяца до 17 лет, обнаружены как истощение, так и гиперплазия лимфоидной ткани, акцидентальная трансформация тимуса II – IV фазы, очаги экстрамедуллярного эритромиелоза с эозинофилией, гипемиелопоэз красного костного мозга с аномалией гранулоцитов типа Пельгера-Хьюета. Во всех наблюдениях полиорганная недостаточность морфологически документирована как общее истощение, паренхиматозная дистрофия внутренних органов, множественные расстройства микроциркуляции. У трети детей обнаружены дистрофические изменения в надпочечниках и миокардиодистрофия, в почках гидропический и очаговый некротический нефроз, у 5 детей выявлено повреждение печени в виде хронического вирусного гепатита В и С, портального фиброза и эритромиелобластоза. Кроме того, отмечались неспецифический энцефалит, серозно-десквамативный энтероколит. В качестве причин смерти определялись пневмоцистная пневмония с кандидомикозом слизистых и пневмомикозом, как сопутствующая или фоновая патология – артрогрипоз и гидроцефалия. Таким образом, значимыми факторами, определяющими прогноз развития и тяжесть течения ВИЧ–инфекции у детей являются: отягощенный перинатальный анамнез (наркомания, алкоголизм, вирусный гепатит В и С), рецидивирующие тяжелые респираторные инфекции и выраженные проявления дерматита. Выявлен большой процент осложнений при течении любой соматической и инфекционной патологии. Эффективность высокоактивной антиретровирусной терапии стандартными и альтернативными схемами составляет более 80%. Структура причин смерти у детей с ВИЧ-инфекцией совпадает с общероссийской.