Geum.ru

Актуальные вопросы охраны

Вид материалаДокументы

Содержание


Ракицкая Е.В., Учакина Р.В., Козлов В.К.
Подобный материал:
1   ...   77   78   79   80   81   82   83   84   ...   123

Ракицкая Е.В., Учакина Р.В., Козлов В.К.


СТАНОВЛЕНИЕ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ У ПОДРОСТКОВ

С НЕЙРОЭНДОКРИННЫМ СИНДРОМОМ

ХФ ДНЦ ФПД СО РАМН - НИИ охраны материнства и детства,

ГОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Росздрава, г. Хабаровск


Нейроэндокринный синдром (НЭС) сопровождается развитием быстропрогрессирующего осложненного ожирения, функционального гиперкортицизма, артериальной гипертензией, катаболическими стриями, нарушением толерантности к углеводам, гипер- дислипидемией. За период с 2005 по 2009 гг. под наблюдением в клинике НИИ ОМиД находилось 84 подростка с НЭС, получивших комплексное обследование и лечение. Поводом для обращения в клинику у всех обследованных детей стала совокупность жалоб в виде быстропрогрессирующего ожирения (82%), повышения АД (83,7%), появления трофических нарушений кожи в виде угревой сыпи, сальности, катаболических стрий в парааксиллярных областях, на животе, молочных железах, поясничной области (83,7%), выраженного цефалгического синдрома (92%). Установлено, что ранний дебют НЭС в 3,5 раза чаще встречается у мальчиков. Проведенный гендерный анализ выявил некоторое преобладание частоты НЭС у девочек (46%) в сравнении с мальчиками (38%). Средний возраст дебюта заболевания составил у девочек 13,9±2,5 лет, у мальчиков 12,2±4,5 лет, что согласуется с литературными данными. У всех подростков с НЭС проведена оценка формирования вторичных половых признаков, изучена структура нарушений репродуктивного здоровья. При оценке формирования вторичных половых признаков у девочек 10-13 лет выявлен высокий балл половой формулы (Tanner) ввиду быстрого роста молочных желез, высокой балльной оценки Ма (3-4-5), пубархе (3-4-5). В структуре нарушений формирования вторичных половых признаков у девочек в 7,1% случаев определен синдром неправильного пубертата: раннее появление адренархе (10-11 лет), гирсутный синдром различной степени выраженности (18%), причинами которого является относительная функциональная гиперпролактинемия и гиперандрогения, подтвержденные лабораторными исследованиями. Средний возраст менархе составил 13,5±2,3 лет, только в 32% случаев менструальный цикл установился в течение 1-го года. Частота нарушений менструального цикла возрастает в группе 13-17 лет: альгоменорея выявлена у 42,8% обследованных, вторичная аменорея составила 6%, к 17 годам только 58% девочек с НЭС имели регулярный менструальный цикл. Наиболее часто длительность менархе составляла 5-7 дней (76%), менее 5 дней – 21%, свыше 7 дней – 3% случаев. В 16-17 лет регистрировались олигоменорея (21,4%), опсоменорея (11,9%), у 7,1% девочек выявлена фиброзная мастопатия. Выявлена прямая сильная корреляционная связь нарушений менархе и степени ожирения (r=0,69), уровней пролактина (r=0,71) и ДГЭА-с (r=0,89). УЗИ выявило увеличение размеров матки, яичников, толщины эндометрия, в 26,2% случаев выявлены мультифолликулярные яичники, что достоверно чаще в сравнении с девочками с не осложненными формами СВД (p<0,001). В динамике отмечается некоторое изменение структуры выявляемой патологии: с 14 до 17 лет у большинства девочек происходит дифференцировка слоев матки на эндо- и миометрий, нарастает частота гипоплазии яичников (33,3%) и появляются их кистозные изменения (10,3%). Таким образом, у девочек с нейроэндокринным синдромом выявлена тенденция к ускоренному половому развитию, однако, совокупность психоневрологической, эндокринной патологии и высокий уровень соматической патологии, формируют своеобразие структуры патологии нарушений репродуктивного здоровья (НРЗ) с преобладанием пролиферативных процессов матки и яичников. Девочки с НЭС формируют самую высокую степень риска прогрессирования НРЗ в сравнении со всеми клиническими группами исследования.

Формирование вторичных половых признаков у юношей с НЭС сопровождалось высокой частотой (12,9%) длительно (более 3 лет), сохраняющейся гинекомастии в 16-17 лет, достигающей балльной оценки Ма2, 3, задержкой полового развития и гипогонадизма в 13-17 лет (9,6%). Гипоплазия, водянка, киста придатка и киста яичка, микропенис встречались у мальчиков с одинаковой частотой (6,4%). О декомпенсации функциональных резервов и истощении адаптационных механизмов ЦНС, способствующих глубоким гормональным и метаболическим нарушениям при нейроэндокринном синдроме, свидетельствуют полученные результаты нейрофизиологического обследования (ЭЭГ). Установлено, что у 68,0% обследованных отсутствовало зональное распределение биоэлектрической активности головного мозга, регистрировалось усиление лимбико-ретикулярных влияний (42%), выраженный таламо-кортикальный десинхроноз (65%). Выявленные изменения подтверждают незрелость и высокую степень астенизации ЦНС подростков с данным синдромом, что способствует резкому снижению стрессоустойчивости. Предикторами нарушения формирования репродуктивной системы определены: гипоксическое повреждение головного мозга в анте- и перинатальном периодах. В структуре нарушений полового развития у подростков с НЭС в сравнении с подростками с не осложненными формами СВД в препубертатном периоде преобладает задержка полового развития (p<0,05), в пубертатном – пролиферативные изменения железистой ткани гонад и молочных желез. Указанные изменения имеют сильную прямую корреляционную связь с уровнями гормонов тиреоидной системы (ТТГ, Т3, СТ4), пролактином, ДГЭА-с, Е2 (r=0,56 – r=0,75) (p<0,001).

Выявлены типичные для синдрома изменения в виде формирования «плоского типа» сахарной кривой, свидетельствующей о функциональном гиперинсулинизме, гипердислипидемии, способствующие формированию инсулинорезистентности. Выявленные отклонения имеют сильную прямую корреляционную связь с уровнями артериальной гипертензии (r=0,71), нарушениями репродуктивного здоровья в обеих гендерных группах (r=0,51- r= 0,79), уровнями кортизола (r=0,54), эстрадиола (r=0,81) и тестостерона (r=0,72), формируя высокую группу риска по раннему атеросклерозу, ишемической болезни сердца, нарушениям эндокринного статуса в молодом возрасте. Установлено, что гормональный статус подростков с нарушениями полового развития характеризуется содержанием концентрации тиреоидных гормонов на нижней границе возрастной нормы. В сравнении с здоровыми детьми выявлены минимально нормальные (субпороговые) уровни наиболее активного гормона – трийодтиронина (р<0,01), тенденция снижения содержания тироксина и свободного тироксина, без активации тиреоидстимулирующей функции гипофиза. У девочек при задержке полового развития девочек выявлено значительное повышение гонадостимулирующей функции гипофиза за счет повышения уровней гонадотропинов, в большей степени за счет ФСГ, и усиления тиреотропной функции ТТГ. При нарушениях менструального цикла выявлено снижение Т3 и Т4 (p< 0,05), что может быть расценено, как субклиническая тиреоидная недостаточность. При кистозно-пролиферативных изменениях гонад у девочек отмечалось повышение гипофизарной активности, что проявлялось высокими уровнями содержания пролактина (740,0±81,2 мМЕ/мл и 241,2±27,8 мМЕ/мл), снижением секреции ТТГ в 1,6 раза ниже, в сравнении со здоровыми, повышением уровня эстрадиола (p< 0,01).