Geum.ru

Актуальные вопросы охраны

Вид материалаДокументы

Содержание


Пичугина С.В., Морозова О.И., Самарская Е.М., Локалова О.А.
ХФ ДНЦ ФПД СО РАМН – НИИ охраны материнства и детства
Подобный материал:
1   ...   72   73   74   75   76   77   78   79   ...   123

Пичугина С.В.1, Морозова О.И.1, Самарская Е.М.2, Локалова О.А.2


СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ МУКОВИСЦИДОЗА

В ХАБАРОВСКОМ КРАЕ

ХФ ДНЦ ФПД СО РАМН – НИИ охраны материнства и детства,

МУЗ Детская городская больница № 2,

Перинатальный центр, генетическая консультация, г. Хабаровск


Муковисцидоз (МВ) – одно из наиболее частых моногенно наследуемых заболеваний с полиорганной манифестацией. В Хабаровском крае в течение 7 лет организовано оказание медицинской помощи больным МВ, используя рекомендации Российского центра МВ. За последние 10 лет в Хабаровском крае зарегистрировано 33 больных с диагнозом МВ. Постоянно наблюдается 27 больных. Среди наблюдающихся нами детей 8 больных (24.3%) проживают в г. Хабаровске. Из районов Хабаровского края 21 ребенок (63,6%). Наибольшее число больных 8 детей из г. Комсомольска-на Амуре. В Хабаровском сельском районе проживают 4 (12,1%)больных. Из ЕАО – 3 ребенка, из Амурской области на учете состоит 1 человек. Регулярно получают лечение в отделении, соответственно программе: 1 раз в квартал – 4 больных, 1 раз в 6 месяцев – 3 человека, 3 детей посещают отделение 1 раз в год. Из общего числа больных преобладают мальчики –19 чел. (70,4%). Средний возраст пациентов составил 8.8 лет. Детей раннего возраста наблюдается 9 человек, а старше 18 лет – 8 больных.

Диагностика базировалась на наличии хронического бронхолегочного процесса, кишечного синдрома, положительного потового теста. У большинства больных проявления МВ появились в перый год жизни – 18 больных (66,7%), У большинства из этих больных признаки МВ у больных проявлялись с первых месяцев жизни, в виде повторных тяжелых бронхитов, пневмонии, коклюшеподобный кашель с вязкой мокротой.

В соответствии с Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации №185 от 22.03.2006 г. «О массовом обследовании новорожденных детей на наследственные заболевания» с 2006 года в г. Хабаровске проводится скрининг новорожденных на Муковисцидоз. Диагностика с использованием неонатального скрининга проводилась в 4 этапа. За это время положительный скрининг выявлен у 8 новорожденных, диагноз МВ подтвержден у 5 больных. Больным с выявленным положительным скринингом проведено этапное обследование, и уточнение диагноза диагноз МВ подтвержден у 6 больных. Больным сразу же было назначено лечение, тяжелой клинической картины у них не было. Этой группе больных проводилась ДНК-диагностика. В последние два года с целью постановки диагноза МВ в г. Хабаровске в генетической консультации ПЦ и НИИ ОМиД проводятся генетические исследования. Это важно не только в перспективе терапии, но и для возможности первичной профилактики, то есть предупреждение рождения больного МВ, что в настоящее время может быть гарантировано практически в 100% случаев в перспективных и информированных семьях. Кроме того ДНК-обследование помогает в дифференциальной диагностике сложных форм МВ, определении характера течения болезни и подходов для своевременного лечения. С целью ДНК-диагностики нами у 32 детей с рецидивирующей и хронической бронхолегочной патологией и у 14 здоровых детей проведено молекулярно-генетическое обследование МВ. Изучалось 9 мажорных мутаций (Phe 508del, Gly551Asp, Trp1282Ter, Asn1303Lys, 394delTT, Arg334Trp, 382delT, 2143delT) в гене – трансмембранном регуляторном белке МВ (тест системы производство НПФ "Литех", Москва) с использованием форменных элементов крови с визуализацией методом электрофореза в 3% агарном геле.

В результате проведенного генетического исследования 32 детей у 9 (28,1%) выявлено носительство однонуклеотидных замен в гене МВ, у пятерых – сочетание 2-х различных мутаций. Наиболее часто определяли полиморфизм Trp1282Ter, 7 случаев из 9, хотя по данным Ивановой В.И. и соавт. (2006) наиболее часто обнаруживается мутация Phe 508del. При обследовании детей группы контроля мутаций в гене МВ не обнаружено. Диагноз МВ с использованием молекулярно-генетического метода установлен 3 детям: У двоих из них с учетом клинической симптоматики предположена компаунд – мутация (две разные мутации, расположенные в разных хромосомах, в итоге синтезируется дефектный белок) и мутация в гомозиготном состоянии обнаружена у 1 ребенка в возрасте 1,5 месяцев с обструктивным синдромом.

«Золотым стандартом» диагностики МВ во всем мире остается потовый тест, определяющей концентрацию хлоридов и натрия в потовой жидкости. Начиная с 2003 года нами с диагностической целью потовая проба проведена у 252 больных и только 16 (6,5%) проб были положительные. Пробы проводились классическим методом по Гибсону-Куку и экспресс методом, используя Makroduct и Nanoduct.

Диагноз муковисцидоза устанавливался на тщательном сопоставлении следующих показателей: клинико-анамнестических данных и высокого уровня хлоридов в секрете потовых желез (потовая проба). Всем больным муковисцидозом и детям из группы риска помимо общепринятого минимума исследований проводятся дополнительные методы исследования: копрограмма, исследование функции внешнего дыхания, посев мокроты на микрофлору и чувствительность к антибиотикам, определение сатурированного кислорода с помощью Пульсоксиметра. У больных изучался биохимический состав крови. Проводилась рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекции. Изучался архив рентгенограмм. Детям старше 7 лет проводилась спиральная компьютерная томография грудной клетки. Результаты обследования соответствуют характеру течения заболевания. Больным проводилось ультразвуковое исследование органов брюшной полости и сердца, электрокардиография, фиброэзофагодуоденоскопия. Проводилась оценка физического развития, высчитывался массово-ростовой индекс (МРИ). По показаниям дополнительно проводилась: рентгенография придаточных пазух носа, определялся уровня Ig Е общего и специфических, иммуноглобулинов, маркеры гепатита. Дети консультировались фтизиатром, аллергологом-иммунологом, эндокринологом, гастроэнтерологом, кардиологом, торакальным хирургом. Каждый ребенок с момента постановки диагноза наблюдается одним врачом, который хорошо знаком с особенностями течения заболевания у данного больного. В лечении применялись новые подходы в терапии данной категории больных, включающие диету, заместительную терапию микросферическими ферментами, поливитаминные комплексы, препараты желчных кислот, проведение антибактериальной терапии с учетом чувствительности микрофлоры в сочетании с муколитиками, элементы кинезитерапии, каждый ребенок обеспечен тренажерами дыхания. Выбор антибиотика определяется видом микроорганизмов, выделяемых из бронхиального секрета больного МВ, и их чувствительностью к антибиотикам. Достигнуты хорошие результаты лечения хронической синегнойной инфекции при проведении профилактических курсов внутривенной антибиотикотарпии. Больные МВ госпитализируются в стационар каждые 3 – 6 месяцев для проведения противорецидивного лечения. В течение 6 лет успешно используется метод внутривенного введения антибиотиков с использованием периферического венозного катетера, а старшим детям практикуется внутривенно введение антибиотиков в домашних условиях. Преимуществами переноса лечения из больницы в дом пациента являются: отсутствие риска перекрестной и суперинфекции, снятие психоэмоциональных проблем, связанных с госпитализацией. Одним из наиболее эффективных ингаляционных средств является Пульмозим – Дорназа-альфа. Пульмозим рекомбинантная человеческая ДНКаза обладает выраженным муколитическим противовоспалительным эффектом. Кроме этого раннее назначение этого препарата улучшает функцию легких, снижает частоту обострений бронхолегочных процессов, улучшает нутритивный статус, влияет на маркеры воспаления, предотвращает колонизацию маркеров Ps.aeruginosa. У наблюдаемых нами детей, постоянно применяющих Дорназа-альфа в дозе 2.5 мг ежедневно, достоверно (на 31%) снизилась частота респираторных эпизодов, уменьшилась тяжесть течения бронхолегочных обострений, частота и длительность госпитализаций и курсов антибактериальной терапии. Отмечено улучшение показателей ЖЕЛ на 6% и ОФВ1 на 7 %. В лечении больных МВ с успехом применяются современные методики кинезитерапии: постуральный дренаж, мануальная перкуссия и вибрация грудной клетки (клопфмассаж), активный цикл дыхания и аутогенный дренаж, разработаны дыхательные упражнения с помощью флаттера и дыхательных тренажеров (Threshold PEP). Поощряется желание пациентов заниматься любыми видами спорта (волейбол, езда на велосипеде, танцы, лыжи, плавание и др.) Многим оказывается помощь в приобретении медикаментов и медицинского оснащения (небулайзеров, приборов для кинезитерапии). В настоящее время все больные обеспечены препаратом Пульмозим в полном объеме. Ежегодно, благодаря помощи фармацевтической фирмы Roche и Solvey Pharma наши больные обеспечиваются новыми небулайзерами, спейсерами, носовыми душами, контейнерами для хранения Пульмозима.

Таким образом, полученные результаты современного лечения и наблюдения свидетельствуют об эффективности госпитального этапа лечения. Благодаря совершенствованию лечебно-реабилитационных режимов, раннему назначению Пульмозим улучшается функция легких, снижается частота обострений бронхолегочных процессов, улучшает нутритивный статус, влияет на маркеры воспаления, предотвращает колонизацию маркеров Ps.aeruginosa. Все это влияет на продолжительность жизни, и, соответственно, число наблюдаемых больных этой патологией увеличиваются. Однако, несмотря на существенные достижения в терапии МВ, качество диагностики этого заболевания все еще далеко до идеального. Для улучшения обслуживания больных с МВ необходима система оказания медико-социальной помощи в рамках Пульмонологического центра с Центром Муковисцидоза в условиях НИИ охраны материнства и детства. Организация Центра позволит решить вопросы ранней диагностики, т.к. группа больных с подозрением на МВ будет сосредоточена в клинике НИИ ОМиД. Будут решены вопросы: Генетической диагностики в семьях, имеющих больных детей; проведение компьютерной томографии легких; обучение родителей и пациентов современным методам кинезитерапии, организация образовательных программ для родителей; решение вопросов контроля диспансерного наблюдения, ведения регистра; отработка методов лечения и реабилитации больных МВ; осуществление преемственности педиатрической и терапевтической службы.