Актуальные вопросы охраны

Вид материала

Документы

Содержание Осин А.Я., Ускова А.В.

Подобный материал:

• Основные темы научной программы конференции: -актуальные вопросы репродуктологии, иммунологии, 217.52kb.
• Семинар на тему: «Актуальные вопросы бухгалтерского учета и налогообложения в 2009, 29.1kb.
• Самара книги Актуальные вопросы профпатологии, 228.54kb.
• Самара книги Актуальные вопросы профпатологии, 315.49kb.
• Самара, 2010 Актуальные вопросы профпатологии, 263.41kb.
• Влияние аномалий естественных полей в областях активных геологических разломов на вегетативные, 95.32kb.
• Б. А. Сазонов Болонский процесс: актуальные вопросы, 6344.1kb.
• Методические указания для студентов специальность «Фармация», 106.16kb.
• Актуальные вопросы организации, 7512.81kb.
• Языкознание. Филология. Художественная литература. Литературоведение 117. Актуальные, 238.39kb.

Осин А.Я., Ускова А.В.

ВАРИАНТ КЛАССИФИКАЦИИ ПЕРВИЧНОГО ХРОНИЧЕСКОГО БРОНХИТА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Владивостокский государственный медицинский университет, г. Владивосток


Проблема хронического бронхита (ХБ) – одна из наиболее сложных в детской пульмонологии. В последнее время появились работы, свидетельствующие о значении и месте хронического бронхита у детей как самостоятельной нозологической формы (Б.А. Гойхенберг, 1990; Е.П. Антонова, 1996; С.Ю. Каганов, Н.Н. Розинова, Н.С. Лев, 2004; М.О. Смирнова, Н.Н. Розинова, 2004; Н.Д. Сорока, Н.В. Орлова, 2005; М.О. Смирнова и др., 2007). В Рабочей классификации основных клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей (Москва, 2009 г.) дано определение ХБ как хронического распространенного воспалительного поражения бронхов, диагностируемого при исключении других заболеваний, протекающих с синдромом ХБ.

Цель настоящего исследования состояла в изучении и усовершенствовании комплекса значимых диагностических критериев ХБ и в разработке на их основе рабочей классификации первичного ХБ у детей и подростков, доступной к применению в клинической практике различных специалистов детского и подросткового возраста.

Для достижения поставленной цели в объем исследования было включено 122 ребенка и подростков в возрасте от 7 до 18 лет, находившихся на лечении в пульмонологическом отделении МУЗ «Детская городская клиническая больница» г. Владивостока в течение 1996-2009 г.г. Диагностика ХБ осуществлялась по результатам комплексных исследований, включающих клинические, рентгенологические, бронхологические, функциональные, цитологические, иммунологические и гематологические методы. Специальные научные методы исследования предполагали оценку степени активности воспаления (САВ) по собственной технологии (А.Я. Осин и др., 2007; А.В. Ускова и др., 2008). Полученные данные были статистически обработаны путем биометрического анализа.

На основании проведенного исследования и данных литературы нами был разработан вариант рабочей классификации первичного ХБ как самостоятельной нозологической формы. Предлагаемая классификация предполагает выделение клинических форм ХБ (хронический обструктивный и необструктивный бронхит), локализацию поражения (одностороннее (лево- или правостороннее) или двустороннее поражение), тип эндобронхита (катаральный, катарально-гнойный, гнойный; локальный, диффузный), течение (прогре-диентное, регредиентное, стабильное) и период заболевания (обострение, ремиссия), а также определение САВ. Диагностическими критериями ХБ служили разработанные нами группы наиболее информативных признаков:

1. клинические (продуктивный кашель с отделением мокроты слизисто-гнойного или гнойного характера, симптомы интоксикации, деформации грудной клетки, стойкие физикальные изменения в легких – жесткое дыхание, диффузные разнотональные сухие и разнокалиберных влажные хрипы с обеих сторон, признаки бронхообструкции при ХОБ);
   
2. рентгенологические (усиление бронхососудистого рисунка со стойкой локальной или диффузной деформацией, расширение и потеря структурности корней легких, при ХОБ – повышение прозрачности легочных полей);
   
3. бронхоскопические (наличие диффузного эндобронхита катарального, катарально-гнойного или гнойного характера);
   
4. бронхографические (признаки деформирующего бронхита – деформация стенки бронхов в виде неровности контуров, наличия втяжений, выбуханий, стеноза бронха, замедление заполнения бронхов контрастным веществом, обеднение мелкими бронхиальными разветвлениями при отсутствии бронхоэктазов);
   
5. функциональные (вентиляционная недостаточность I-II-й степени; при ХОБ – обструктивный тип нарушения функции внешнего дыхания);
   
6. гематологические (воспалительная реакция периферической крови – увеличение СОЭ, лейкоцитоз различного типа в зависимости от стадии воспаления, лейкоцитарный дисбаланс, повышение уровня острофазовых белков, могут быть признаки анемии);
   
7. цитологические (при исследовании мокроты и бронхоальвеолярной лаважной жидкости (БАЛЖ) выявляют признаки деэпитализации, локального лейкоцитоза, дисбаланса, деструкции и вакуолизации клеток, мукоцилиарной недостаточности, микробной колонизации эпителия, нарушения фагоцитарной активности нейтрофилов и альвеолярных макрофагов и др.);
   
8. иммунологические (нарушения местного иммунитета, возможно развитие вторичного иммунодефицитного состояния – ИДС);
   
9. бактериологические и серологические (выделение из очага воспаления патогенной или условно патогенной микрофлоры, нарастание титра антител к антигенам).
   

В результате проведенного обследования ХНБ был диагностирован у 84 (68,9±4,2%) детей и подростков, ХОБ – у 38 (31,1±4,2%) пациентов. Следует отметить, что изменения в легких при проведении клинического, рентгенологического и бронхологического исследования локализовались как с двух сторон, так и преимущественно в одном легком. Таким образом, можно выделить локализацию поражения: двустороннее или преимущественно одностороннее (право- или левостороннее). Рентгенографических признаков пневмосклероза выявлено не было. При проведении бронхоскопии процесс был либо локализованным, либо распространенным (диффузным) и носил катаральный, катарально-гнойный или гнойный характер.

При проведении динамического наблюдения детей и подростков с ХБ были определены варианты течения ХБ:

1. регредиентное – с положительной динамикой, снижением частоты и тяжести обострений, более длительными периодами ремиссии (наблюдалось у 67 детей и подростков, что составило 54,9 ±4,5%);
   
2. прогредиентное – с отрицательной динамикой, учащением и нарастанием тяжести обострений, короткими периодами ремиссии, наличием физикальных и рентгено-бронхологических изменений в легких в период ремиссии (наблюдалось у 9 человек, что составило 7,4±2,4%);
   
3. стабильное – без существенных изменений состояния (наблюдалось у 46 пациентов, что составило 37,7±4,4%).
   

Степени активности инфекционно-воспалительного процесса определяли по собственной технологии, включающей 3 последовательных этапа:

1-й этап – оценка маркеров активности воспаления (МАВ),

2-й этап – подсчет индексов активности воспаления (ИАВ),

3-й этап – определение степени активности воспаления (САВ).

1-й этап включал определение информативных клинических, гематологических, биохимических, цитологических и эндоскопических МАВ. Изменения каждого из предложенных МАВ оценивали по 4-балльной шкале в баллах: 0 баллов – отсутствие признака для качественных МАВ (показатель в пределах нормы для количественных МАВ), 1 балл – слабо выраженные изменения признака, 2 балла – умеренно выраженные изменения, 3 балла – резко выраженные изменения.

2-й этап заключался в расчете индексов активности воспаления (ИАВ): клинического, гематологического, цитологического, биохимического, эндоскопического. Величину каждого ИАВ выражали частным от деления суммы баллов (Σ баллов), полученных при оценке МАВ, на число оцениваемых признаков активности воспаления (n). Значения ИАВ колебались в теоретически допустимых пределах от 0 до 3,0 баллов. Применение лишь той или иной группы МАВ не обладало достаточной информативностью для диагностики САВ при ХБ. Для объективизации диагностики был предложен интегративный ИАВ, который рассчитывался по формуле:

Интегративный ИАВ = (ИАВ_клин. + ИАВ_гем. + ИАВ_биох. + ИАВ_цитол. + ИАВ_энд.) : n

3-й этап определял степень активности воспаления (САВ) в соответствии с величиной интегративного индекса: 0-я САВ при ИАВ 0 – 0,1 балла, I-я САВ при ИАВ 0,1 – 1,1 балл, II-я САВ при ИАВ 1,1 – 2,1 балла, III-я САВ при ИАВ 2,1 – 3,0 балла. При этом каждая САВ указывала на выраженность инфекционно-воспалительного процесса: 0-я САВ – на его отсутствие, I-я САВ – на минимальный, II-я САВ – на умеренный, III-я САВ – на максимально выраженный.

При проведении обследования детей и подростков были получены следующие результаты. В период обострения ХБ (всего 56 детей и подростков) не выявляли 0-ю и I-ю САВ, у 20 (35,7±6,4%) пациентов встречалась II-я САВ, у 36 (64,3±6,4%) – III-я САВ. Во время ремиссии у больных ХБ (всего 66 детей и подростков) у 16 (24,3±5,3%) обследованных диагностировали 0-ю САВ, у 38 (57,5±6,1%) – I-ю САВ, у 12 (18,2±4,7%) – II-ю САВ, а III-ю САВ не определяли. Из возможных осложнений ХБ могут быть выделены сухой интерлобарный плеврит, выявляемый чаще при рентгенологическом исследовании в виде уплотнения и утолщения междолевой плевры, легочное сердце, хроническая эмфизема легких.

Таким образом, представленные клинические формы первичного ХБ у детей и подростков, их диагностические критерии, вариант классификации заболевания развивают теоретическую проблему данной патологии и могут быть использованы в практической деятельности врача-педиатра.