Geum.ru

Актуальные вопросы охраны

Вид материалаДокументы

Содержание


Нарыков Р.Х., Маланичева Т.Г., Мизерницкий Ю.Л.
С грибами рода
Подобный материал:
1   ...   67   68   69   70   71   72   73   74   ...   123

Нарыков Р.Х.1, Маланичева Т.Г.2, Мизерницкий Ю.Л.3


ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ У ДЕТЕЙ, АССОЦИИРОВАННОЙ

С ГРИБАМИ РОДА CANDIDA

ДГКБ №21, г. Казань,

Казанский государственный медицинский университе 2, г.Казань

ФГУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий» 3,

г. Москва


Выявленная нами ранее этиологическая значимость грибов рода Candida в формировании язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей (ЯБДК) требует совершенствования терапии и включения в ее состав антимикотиков.

При ЯБДК у детей, ассоциированных с грибами рода Candida, отмечается, не только кадидозная колонизация слизистой оболочки, но и развитие инвазивной формы кандидоза, что подтверждается обнаружением в сыворотке крови больных циркулирующего кандидозного антигена (ЦКА). Исходя из этого при данной патологии у детей показано применение противогрибковых препаратов, действующих преимущественно на грибы рода Candida и оказывающих системное действие. Таким препаратом является дифлюкан (флуконазол), который признан «золотым» стандартом в лечении и профилактике таких микозов.

Учитывая, что выявлена прямая корреляция между уровнем кандидозной антигенемии и тяжестью ЯБДК (r=0,89; p<0,01) у детей нами разработана схема лечения дифлюканом в зависимости от содержания в сыворотке крови ЦКА. Так, при высоком уровне ЦКА (10-4/10-5 мг/мл) препарат назначался в два этапа. На I этапе в виде внутривенных инъекций в дозе 6 мг/кг 1 раз в день в течение 3 суток. На II этапе – 7 дней внутрь в дозе 5 мг/кг, затем 1 раз в неделю однократно в течение месяца в дозе 150 мг (1 капсула). При умеренном уровне ЦКА (10-6/10-7 мг/мл) дифлюкан назначался внутрь по 5 мг/кг в течение 7 дней, затем 1 раз в неделю в дозе 150 мг в течение месяца. При низком уровне ЦКА в сыворотке крови (10-8/10-9 мг/мл) препарат применялся внутрь по 3 мг/кг в течение 7 дней, затем однократно в дозе 150 мг. У детей с ЯБДК, ассоциированной с грибами рода Candida, отмечались изменения показателей иммунного статуса – достоверное снижение количества CD3+-, СD4+-Т-лимфоцитов, соотношения CD4+/CD8+, IgA, IgG и фагоцитарного индекса, спонтанного и стимулированного НСТ-теста. Для коррекции выявленных нарушений нами использован иммуномодулирующий препарат – полиоксидоний, который назначался в составе комплексной терапии в дозе 0,1 мг/кг массы тела через день. Курс лечения составил 7 инъекций.

Для оценки эффективности проводимой комплексной антимикотичекой и иммуномодулирующей терапии больные с ЯБДК были разделены на две группы. В основную группу, включены 16 пациентов с ЯБДК, ассоциированной с грибами рода Candida, в возрасте от 6 до 15 лет, получавшие традиционное лечение, включающее в себя диетотерапию, эрадикационную терапию, репаранты, спазмолитики. В составе комплексной терапии в данной группе назначали дифлюкан по разработанной схеме в зависимости от уровня ЦКА в сыворотке крови и полиоксидоний. В контрольную группу было включено 14 детей с ЯБДК, ассоциированной с грибами рода Candida, в возрасте от 6 до 15 лет, получавшие аналогичное с обследуемой группой традиционное лечение без включения в его состав дифлюкана и полиоксидония. После проведенного курса лечения проводилось повторное углубленное обследования в динамике, включающее в себя ФГДС, определение в сыворотке крови ЦКА, культуральное микологическое и комплексное иммунологическое обследование. В дальнейшем дети находились под наблюдением в течение 2-х лет для контроля длительности ремиссии. Клиническую эффективность проводимой терапии оценивали на основе индивидуального терапевтического эффекта (ИТЭ), общего терапевтического эффекта (ОТЭ), а также средней продолжительности периода обострения и длительности стадии ремиссии. Оценку ИТЭ лечения проводили по проценту снижения степени тяжести ЯБДК, выраженной в баллах (по шкале тяжести патологических проявлений суммарный максималь ный балл составил 4, минимальный – 1) через 1 и 6 месяцев после проведения терапии. Для этого использовали формулу:

ИТЭ=,

где А1 – исходная степень тяжести заболевания (от 1 до 4 баллов),

А2 - степень тяжести после лечения (от 1 до 4 баллов).

Снижение степени тяжести заболевания от исходного уровня на 50% и выше расценивали как высокий ИТЭ, на 25-49% – как средний, а ниже 25% – как его отсутствие. Общий терапевтический эффект лечения оценивали по проценту больных, продемонстрировавших положительный ИТЭ. Оценка эффективности проводимой терапии в основной группе детей с ЯБДК показала, что ОТЭ составил 81,3%, тогда как в контрольной группе – 14,3% (р<0,001). Снижение степени тяжести заболевания от исходного уровня у детей получавших дифлюкан и полиоксидоний составило в среднем на 41,1%, а у детей, ее не получавших – на 4,7% (р<0,001). При этом, высокий ИТЭ (на 50% и выше) в основной группе отмечался в 43,7% случаев, а в контрольной группе отсутствовал, тогда как средний ИТЭ – отмечен в 37,5% и в 14,3%, соответственно. Отсутствие эффекта в группе больных, не получавших дифлюкан и полиоксидоний, отмечалось в 4,5 раза чаще, чем у детей ее получавших (соответственно 85,7% и 18,8%; р<0,001). У детей основной группы с ЯБДК, ассоциированной с грибами рода Candida, на фоне проводимой терапии период обострения сокращался в 1,4 раза – с 20 до 14 дней. Так, исчезновение болевого синдрома к 5 дню от начала терапии отмечалось у 62,5% больных, диспептических явлений (изжога, отрыжка кислым) к 7 дню – у 68,8%, болезненности при пальпации к 10 дню – у 81,2%, отрицатальный симптом Менделя к 12 дню – у 87,5%. В контрольной группе уменьшение болевого синдрома к 5 дню от начала терапии отмечалось только у 14,2% больных, диспептических явлений к 7 дню – у 21,4%, болезненности при пальпации к 10 дню – у 35,7%, отрицательный симптом Менделя к 12 дню – у 35,7 %. Проведенная в динамике ФГДС в обследуемой группе детей с ЯБДК, ассоциированной с грибами рода Candida, показала, что после лечения в 100% случаев исчезли серые опалесцирующие наложения со дна язвы (отмечались до лечения у 13,3%), а также отмечалась полная эпителизация язвенного дефекта. Исчезла и застойная гиперемия двенадцатиперстной кишки, которая отмечалась до лечения вокруг язвы. То есть у больных отмечалась полная эндоскопическая ремиссия заболевания. В контрольной группе детей с ЯБДК, осложненной микотической инфекцией, данные ФГДС в динамике показали замедление репарации язвенного дефекта, а также сохранение застойной гиперемии слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки вокруг язвы. То есть у данной группы больных эндоскопическая ремиссия не была достигнута. Изучение отдаленных результатов в обследуемой группе на основе клинического наблюдения за детьми в течение 2-2,5 лет показало, что средняя длительность ремиссии составила 24 месяца, тогда как в контрольной группе – лишь 8 месяцев (р<0,001), то есть увеличилась в 3 раза. Так, в обследуемой группе продолжительность ремиссии составила от 9 до 12 мес. – у 12,5% больных, от 12 до 18 мес. – у 18,8%, от 18 до 24 мес. – у 25,0%, а более 24 мес. – у 43,7%, тогда как в контрольной группе: от 3 до 6 мес. – у 14,3%, от 6 до 9 мес. – у 21,4%, от 9 до 12 мес. – у 28,5%, от 12 до 18 мес. – у 21,4%, от 18 до 24 мес. – у 7.2%, а более 24 мес .– у 7,2%. Результаты микологического обследования после проведенного лечения в обследуемой группе детей были отрицательные в 93,8% случаев, тогда как в контрольной – в 7,1% (р<0,001). Уровень ЦКА в сыворотке крови в 68,8% случаев снизился до следовых количеств, а в 31,2% – уменьшился до низкого уровня, тогда как в контрольной группе у 71,4% больных сохранялся на прежнем уровне, а у 21,4% – увеличился на 1 класс и только у 7,2% – уменьшился на 1 класс. Комплексное иммунологическое обследование у больных с ЯБДК, ассоциированной с грибами рода Candida, получавших в составе комплексной терапии дифлюкан и полиоксидоний, по сравнению с контрольной группой, выявило выраженную положительную динамику со стороны показателей клеточного, гуморального звеньев иммунитета и фагоцитарной активности нейтрофилов. Так, отмечается достоверное повышение относительного и абсолютного количества СD3+-Т-лимфоцитов соответственно с 57,3±3,2% до 65,8±3,4% (р<0,001) и с 1,04±0,25 до 32,2±1,8 (p<0,01), относительного и абсолютного количества СD4+-Т-лимфоцитов – с 23,2±1,7% до 32,2±1,8% (р<0,001) и с 0,48±0,26 до 0,93±0,25 (р<0,05), соотношения СD4+/CD8+ – с 0,69±0,01 до 1,0±0,01 (р<0,001), СD56+-Т-лимфоцитов – с 24,7±3,2% до 35,3±3,1% (р<0,001), IgG – c 10,9±1,9 г/л до 14,2±1,8 г/л (р<0,05), фагоцитарного индекса – с 50,5±8,2% до 65,3±7,9% (р<0,05), стимулированного НСТ-теста – с 51,9±3,6% до 62,3±3,5% (р<0,001) и спонтанного НСТ-теста – с 6,4±2,0 до 12,3±2,6% (р<0,001). Таким образом, комплексная терапия ЯБДК у детей, ассоциированной с грибами рода Candida, антимикотиком – дифлюканом с индивидуальным подбором схемы лечения в зависимости от уровня кандидозной антигенемии и иммуномодулятором - полиоксидонием приводит к общему терапевтическому эффекту в 81,3% случаев и высокому индивидуальному терапевтическому эффекту (43,7%). Это проявляется в сокращении периода обострения в 1,4 раза и продлении срока ремиссии в 3 раза. На фоне клинической эффективности отмечается более выраженное снижение количества кандидозного антигена в сыворотке крови и нормализация иммунологических показателей, таких как CD3+, CD4+, CD56+, CD4+/CD8+, IgG, ФИ, стонтанного и стимулированного НСТ-теста. С целью повышения эффективности данный способ терапии может быть широко использован в лечении ЯБДК, осложненной инвазивным кандидозом.