Geum.ru

Актуальные вопросы охраны

Вид материалаДокументы

Содержание


Морозова Н.В., Холодок Г.Н., Ефименко М.В., Козлов В.К., Рыжавский Б.Я.
1 ХФ ДНЦ ФПД СО РАМН - НИИ охраны материнства и детств
Подобный материал:
1   ...   64   65   66   67   68   69   70   71   ...   123

Морозова Н.В.1, Холодок Г.Н.2, Ефименко М.В.2, Козлов В.К.2, Рыжавский Б.Я.1


КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ БРОНХОЛЕГОЧНОЙ ПАТОЛОГИИ У ДЕТЕЙ ХАБАРОВСКОГО КРАЯ

ГОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Росздрава 1

ХФ ДНЦ ФПД СО РАМН - НИИ охраны материнства и детств 2, г. Хабаровск


Болезни органов дыхания по официальным статистическим данным стабильно занимают в России первое место в структуре общей заболеваемости детей и подростков. Их распространенность в последние годы не снижается, а обнаруживает тенденцию к повышению. На протяжении последних десятилетий разработка проблем легочной патологии в педиатрии остается одним из важных научных направлений.

Целью исследования явилось изучение распространенности, этиопатогенеза и клинического течения бронхолегочных заболеваний у детей в Хабаровском крае. Внебольничная пневмония (ВП) – одна из распространенных форм острых респираторных заболеваний у детей, об актуальности которой свидетельствует сохраняющийся высокий уровень заболеваемости (Геппе Н.А., Волков И.К., 2007; Григорьев К.И. ,2005). В Хабаровском крае в последние годы регистрируется стабильно высокая заболеваемость ВП у детей, превышающая показатели в ДВФО и РФ (МИАЦ, Хабаровск, 2009). В ряде районов края заболеваемость ВП превышает краевые показатели в 2 и более раз. Наиболее высокая заболеваемость отмечена в Вяземском районе (3365,7 на 100тыс. детей от 0 до 14 лет), в Нанайском районе (2050,0) и Полины Осипенко (2046,5).

При исследовании 192 случаев ВП у детей в возрасте от 2 до 15 лет, госпитализированных в клинику НИИ ОМИД, установлено, что преобладающее количество детей с ВП (71,6%) имели неблагоприятный преморбидный фон, в структуре которого лидирующее значение принадлежит патологии ЦНС (27,7%), в 17,7% выявляли лимфатико-гипопластический диатез, в 14% иммунокомпрометированность, в 7% – аллергические заболевания.

Наиболее частым синдромом, определяющим тяжесть состояния больных, являлся бронхообструктивный синдром (БОС), который в 83,6% случаев диагностировался у детей первых 3-х лет жизни. Клинический симптомокомплекс острого респираторного заболевания присутствовал у всех пациентов, однако диагностическая ценность отдельно взятых симптомов была разной. Обращает на себя внимание небольшая частота классических симптомов ВП. Так, локальные физикальные изменения в легких в виде притупления перкуторного звука, ослабления дыхания, локальных хрипов выявлялись лишь в 30% случаев. У остальных детей выслушивалось жесткое дыхание, диффузные разнокалиберные хрипы. В 96% случаев пневмония характеризовалась средне тяжелым течением. Реакция со стороны гемограммы на инфекционный процесс отмечалась лишь в 16% случаев. Среди показателей с большей частотой документировалось повышение СОЭ: от 15 до 30 м/час в 45%, свыше 30 мм/час в 18% случаев. При проведении бактериологического исследования мокроты в 41,5% случаев верифицирован S.pneumoniae. По результатам мониторирования пневмотропной микрофлоры за период 2007-2009 гг. отмечено снижение частоты выявления S.pneumoniae до 15%, H.influenzae регистрируется с частотой 16-17%, увеличилось выявление S.aureus до 19 %, грамотрицательной микрофлоры семейства Enterobacteriaceae (преимущественно E.coli у детей раннего возраста) до 24 % и Pseudomonas aeruginosa до 9-11% случаев. При иммунологическом обследовании детей с ВП установлен лимфоцитоз (60,4%) без изменений соотношения субпопуляций лимфоцитов крови, отсутствие реактивных изменений клеточного иммунитета. Функциональная активность фагоцитов резко снижена, что свидетельствует об истощении энергетического потенциала и адаптационных резервов иммунокомпетентных клеток периферической крови.

Согласно литературным данным существенную роль в этиопатогенезе ВП играют атипичные возбудители (хламидии и микоплазма) (Папаян А.В. и др., 2004; Вишнякова Л.А. и др., 2008). M.pneumoniae в исследуемой группе детей с ВП выявлялась в 16% случаев. Однако нами верифицирована вспышка микоплазменных пневмоний в августе-декабре 2004 года, которая охватила г. Хабаровск и пос. Ванино. Клиническая оценка микоплазменных пневмоний, в отличие от традиционного мнения об их более легком течении по сравнению с бактериальными пневмониями, показала, что микоплазменные пневмонии не имеют существенных отличий от последних, что осложняет их этиологическую диагностику и отражается на своевременности и адекватности целенаправленной антибиотикотерапии. Вместе с тем необходимо отметить, что данные пневмонии чаще регистрируются у детей школьного возраста. Одна треть больных (30,7%) пневмонию переносили повторно. C.pneumoniae за последние 3 года регистрируется в спорадических случаях.

При исследовании мокроты детей первого года жизни с ВП методом ПЦР в 17,8% случаев обнаружена C.trachomatis. Анализ клинико-лабораторных показателей пневмоний, ассоциированных с C.trachomatis, показал, что в 2/3 случаев имеет место гиподиагностика пневмонии, и как следствие, поздняя и неадекватная антибиотикотерапия. Для пневмонии, обусловленной Chlamydia trachomatis, характерно наличие урогенитального хламидиоза у матери во время беременности, начало заболевания в первые месяцы жизни, длительный догоспитальный этап течения и лечения заболевания. Ключевыми клинико-лабораторными показателями являются отсутствие лихорадки либо ее субфебрильный характер, наличие острой дыхательной недостаточности, при относительно нетяжелом состоянии больных, легкая степень анемии, наличие умеренного лейкоцитоза, моноцитоза, эозинофилии в гемограмме, отсутствие эффекта от лечения бета-лактамными антибиотиками, в том числе защищенными, и аминогликозидами.

Особую актуальность в педиатрической практике на современном этапе представляет проблема частых, рецидивирующих инфекций нижних дыхательных путей. Исследования последних лет свидетельствуют, что под маской повторных пневмоний, рецидивирующих обструктивных бронхитов, их сочетаний, неконтролируемой бронхиальной астмы могут скрываться не диагностированные хронические бронхолегочные заболевания и врожденные пороки развития легких (Нечаева Г.И. и др., 2004).

Под нашим наблюдением находилось 703 ребенка в возрасте от 1 года до 17 лет с повторными бронхолегочными заболеваниями, госпитализированных в клинику НИИ ОМиД за период с 2001 по 2006 год. Структура заболеваний у данной группы больных была предсталена следующим образом: рецидивирующий обструктивный бронхит, повторные, частые (2 и более раз) пневмонии, в том числе с бронхообструктивным синдромом (БОС), пневмонии затяжного течения, в т.ч. с БОС, резистентные к стандартной антибактериальной терапии, бронхиальная астма в сочетании с повторными пневмониями и рефрактерной к проводимой базисной терапии.

Клинико-лабораторные и инструментальные исследования проводили согласно разработанному дифференциально-диагностическому алгоритму, включающему трансторакальную биопсию ткани легкого с морфологическим исследованием биоптата. Биоптаты и фрагменты легких подвергались обзорному изучению, а также морфометрическому исследованию неспавшихся альвеол, бронхов малого калибра (бесхрящевых) с применением аппарата «МЕКОС» (медицинские компьютерные системы). Клинико-морфологическая верификация диагноза позволила выделить в 120 случаях исследуемых больных основные группы патологии: гипоплазия и дисплазия бронхолегочной системы, изолированно или в сочетании, что трактовалось как врожденный тканевой порок легких с условным названием «бронхолегочная дисплазия» (БЛД). Результаты данного исследования дают основание считать, что выявленные изменения являются морфологическим субстратом рецидивирующих бронхолегочных заболеваний. Клинические наблюдения, лабораторные и экспериментальные исследования позволили нам сформировать основные критерии, позволяющие заподозрить наличие у ребенка БЛД, которыми являются: отягощенный антенатальный анамнез (наличие вирусно-бактериальных инфекций, гестозы, анемия), ранний пульмонологический анамнез, рецидивирующий бронхолегочный процесс, который клинически реализуется повторными пневмониями, в том числе протекающими с бронхообструктивным синдромом, рецидивирующими обструктивными бронхитами. Спектр пневмотропных возбудителей, инициирующих обострение бронхолегочного процесса, характеризуется высокой частотой выявления признанных пневмотропных возбудителей: гемофильной палочки и пневмококка, и с достаточно высокой частотой включает грамотрицательные микроорганизмы кишечной группы и псевдомонад, представляющие проблемную группу бактерий условно-патогенной группы с точки зрения резистентности к антибактериальным препаратам.

Таким образом, заболеваемость острой пневмонией в Хабаровском крае превышает показатели в ДВФО и РФ и не имеет тенденции к снижению. Установлено отсутствие типичных признаков ВП бактериальной природы у детей в большинстве случаев, что может затруднять клиническую диагностику и отражается на своевременности и адекватности проводимой терапии. C.trachomatis и M.pneumoniae играют существенную роль в этиологии ВП, что требует включения в стандарт обследования больных дополнительных диагностических методов. Установлен неадекватный иммунный ответ на бактериальную инфекцию, выражающийся в лейкопении, снижении фагоцитарной активности клеток макрофагального ряда по данным иммунограммы. Морфологическим субстратом рецидивирующих бронхолегочных заболеваний в большинстве случаев являются тканевые пороки развития легких, что диктует необходимость углубленного обследования больных и проведения оптимальной терапии в условиях специализированного стационара.