Geum.ru

Актуальные вопросы охраны

Вид материалаДокументы

Содержание


Крукович Е.В., Бондарь Г.Н. , Подкаура О.В., Чижова Л.А.
Подобный материал:
1   ...   44   45   46   47   48   49   50   51   ...   123

Крукович Е.В. 1, Бондарь Г.Н. 1, Подкаура О.В. 1, Чижова Л.А.2


КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ОСТРОЙ РЕСПИРАТОРНОЙ ПАТОЛОГИИ У ДЕТЕЙ, РОЖДЕННЫХ ОТ ЖЕНЩИН С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ И ВИЧ-АССОЦИИРОВАННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет» 1,

МУЗ «Детская Городская Клиническая Больница № 3» 2, г. Владивосток


Патология органов дыхания у детей по-прежнему остается в центре внимания педиатров. Сегодня в мире врачи говорят об эпидемии ВИЧ-инфекции, которая сопровождается высоким процентом летальности, тяжестью течения, особенностями сопутствующей патологии, особенно у детей. К 6 годам 36% детей умирают или переходят в стадию СПИД, 20% из них – в течение первого года жизни и более 4% – в течение каждого последующего. Острая респираторная патология у ВИЧ инфицированных детей, протекающая на фоне прогрессирующего дисбаланса иммунной системы и иммунного реагирования, привели к поиску новых диагностических и профилактических мероприятий.

Цель работы: выявит клинические, патоморфологические и иммунологические особенности течения острой респираторной патологии у детей, рожденных от женщин с ВИЧ-инфекцией и ВИЧ-ассоциированными заболеваниями.

Под нашим наблюдением находились 80 детей медико-социального отделения (МСО) МУЗ ДГКБ № 3 г. Владивостока, в возрасте от 1 месяца до 5 лет. В исследуемой группе 69 детей были рождены от женщин с ВИЧ-инфекцией и с ВИЧ-ассоциированными заболеваниями. У 11 детей выставлен диагноз В20. Диагноз перинатальной ВИЧ-инфекции был подтвержден специальными методами исследований: определение антител к ВИЧ-иммуноглобулинам класса G методом иммунного блоттинга, ВИЧ ДНК методом ПЦР, РНК ВИЧ в плазме («вирусная нагрузка»), с обязательным определением CD4 Т-лимфоцитов в динамике. Клинический диагноз ВИЧ инфекции у детей верифицирован на основании современных клинико-лабораторных критериев и включает: клиническую категорию А (4 чел), категорию В (6 чел), категорию С (1 чел). Иммунную категорию выставляли на основании возрастного содержания СД4 Т-лимфоцитов. В исследуемой группе: 10 чел. имели вторую категорию (умеренная иммуносупрессия) и 1 ребенок – третью категория (тяжелая иммуносупрессия). Все дети, находящиеся в МСО имели отягощенный социальный анамнез и находились на попечении государства. Из анамнеза выяснено, что 97% женщин в Женской консультации не наблюдались (обследованы те беременные женщины, которые находились в местах лишения свободы). Анализируя факторы антенатального периода выявлено, что только 7% беременных женщин не имели в анамнезе перенесенного вирусного гепатита, в 57% отмечено сочетание гепатитов В и С. При анализе хронических интоксикаций было выявлено, что более половины женщин страдали наркоманией, 30% алкоголизмом, 10% имели синдром зависимости от психостимуляторов и 20% – никотиновую зависимость. В анамнезе у всех женщин диагностированы урогенитальные заболевания (сифилис, гонорея, уреоплазмоз, хламидиоз и другие).

Наиболее частыми признаками у данных детей являются персистирующая генерализованная лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, снижение массы тела и отставание в психомоторном развитии, анемия. Иммунодефицит повышает восприимчивость детского организма к различным инфекциям и отражается на их течении. Несмотря на соблюдении санитарно-эпидемического режима в МСО (многократное проветривание, кварцевание палат, изоляция больных в отдельные боксы и др.) дети имели от 7 до 15 эпизодов острой респираторной патологии, в 75% случаев имеющих затяжное либо осложненное течения. Обращает на себя внимание рецидивирующие инфекции дыхательных путей, при этом течение патологического процесса у них носило характер периодически возникающих частых эпизодов острой инфекции, принимающих длительное течение, так что иногда было трудно установить, когда кончается одно заболевание и начинается другое. Все дети имели от одного до 3-4 фоновых состояний различной степени тяжести. 70% детей были недоношенными, 55% – с признаками внутриутробной гипотрофии, половина в данной группе детей были незрелыми к сроку гестации, 7% родились в состоянии асфиксии и в 100% случаев – поражение ЦНС.

Моноинфекция диагностирована в 32% случаев. Острые респираторные заболевания, вызванные только вирусом гриппа встречались в 30,2% случаев, аденовирусная инфек ция в 34,7%, РС-вирусная инфекция – 14,3%, парагриппозная инфекция регистрировалась в 12,6% случаев, короновирусная – в 4,6% и микоплазменная – в 3,4%. Микстинфекция диагностировалась в виде ассоциации микроорганизмов: Chlamidia trachjmatis+грипп, Ureaplasma urealyticum+аденовирусная инфекция, Mycoplazma hominis+грипп, цитомегаловирус в сочетании с разными вирусами . Микстассоциации вирусов гриппа (Н3N2, H1N1и В) встречались в 15% случаев, сочетание аденовирусов и вирусов гриппа-20%, РС-вирусная инфекция и грипп в 7,7%.

При исследовании показателей иммунного статуса выявлено: Т-клеточный иммунодефицит (снижение СД3,СД4-лимфоцитов, повышение СД8-клеток, инверсия иммунорегуляторного индекса СД4/СД8 и поликлональная активация В-лимфоцитов (гипериммуноглобулинемия). Высокое содержание IgA,IgM,IgG и содержание ЦИК, что свидетельствует высокой функциональной активности В-лимфоцитов.

Проведен анализ течения респираторной патологии на фоне перинатальной ВИЧ-инфекции. Большинство случаев острых респираторных заболеваний протекало с бронхообструктивным синдром, длительным приступообразным кашлем, выраженными симптомами интоксикации и скудной аускультативной картиной. В группе детей с реализованным перинатальным ВИЧ-контактом длительность неосложненных форм ОРЗ составила 10-14 дней; гипертермический синдром был выражен и нуждался в оказании неотложной помощи в течении 5-7 дней; токсический синдром (разной степени выраженности) отмечен у 78% детей и у каждого второго ребенка выявлены осложнения. В клинической картине обструктивного бронхита также отмечены особенности: волнообразное, часто рецидивирующее течение, выраженный респираторный синдром, характеризующийся сухим приступообразным (часто коклюшеподобным) длительным (до 2,5-3 недель) кашлем в начале заболевания и влажным с большим количеством мокроты в конце; бронхолегочный синдром – на фоне жесткого дыхания обилие сухих разнотональных хрипов; у одной трети детей отмечалось несоответствие выраженных симптомов интоксикации и клинико-рентгенологической картины; длительность БОС не менее 19±2,6 дня. Острые пневмонии (ОП) в этой группе детей имели торпидный характер течения, наиболее частыми осложнениями ОП были: гнойные отиты (14%) и гнойные конъюнктивиты (76%). Обращает на себя внимание особенности гипертермического (температурная кривая у четверти больных носила субфебрильный характер) и бронхолегочного (выраженный периоральный цианоз, часто разлитой; скудность аускультативных данных или обилие разнокалиберных влажных хрипов) синдромов. Рентгенологическая картина имела также ряд особенностей: от наличия мелких очаговоподобных теней с реакцией корней до массивных затемнений.

Основной причиной смерти детей с ВИЧ-инфекцией являлась пневмоцистная пневмония. При морфологическом анализе преобладали: акцедентальная трансформация тимуса от 1 до 4 степени. Морфологическая картина со стороны лимфоидной системы характеризовалась как истощением лимфоидной ткани (лимфатических узлов различных групп, селезенки), так и ее гиперплазией. Имелись дистрофические процессы в надпочечниках. Со стороны почек преобладала морфологическая картина гидротического и некротического нефроза. Поражение крови и кроветворных органов сопровождалось экстрамедуллярной пролиферацией миелоидного ростка с эозинофилией, гипермиелопоэзом костного мозга с аномалией Пельгера–Хьюета гранулоцитов. Все процессы сопровождались полиорганной недостаточностью, общим истощением, множественными расстройствами микроциркуляции, дистрофическими изменениями со стороны отдельных органов: миокарда и почек, печени, белой пульпы селезенки. Необходимо отметить, что в связи с небольшой статистической выборкой и асимметричностью распределения провести достоверный статистический анализ в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции не удалось, однако нами отмечена тенденция более тяжелого течения респираторных заболеваний дыхательных путей и, не смотря на проводимое комплексное лечение, течение имеет волнообразное, часто рецидивирующее течения; выявлен большой процент осложнений. После перенесенных заболеваний таким детям требуется длинный реабилитационный период. Учитывая полученные данные, необходим более дифференцированный подход к лечению острых бронхолегочных заболеваний в данной группе детей, и при назначении этиопатогенетического лечения всегда учитывать не только преморбидный фон ребенка, клиническую и иммунологическую категорию ВИЧ-инфекции, но и схемы проводимой высокоактивной антиретровирусной терапии.