Geum.ru

Актуальные вопросы охраны

Вид материалаДокументы

Содержание


Копылов Е.Н., Сафонова Е.А., Шарова Ю.В., Чумаков С.Н.
Медико-санитарной помощи
Подобный материал:
1   ...   42   43   44   45   46   47   48   49   ...   123

Копылов Е.Н.1,2, Сафонова Е.А.1, Шарова Ю.В.1, Чумаков С.Н.2,1


КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ВЕДЕНИЯ РЕБЕНКА С ТЯЖЕЛОЙ

БРОНХОЛЕГОЧНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ В УСЛОВИЯХ ПЕРВИЧНОЙ

МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ

МУЗ Детская городская больница № 91;

ГОУ ВПО Дальневосточный государственный медицинский университет

Росздрава, г. Хабаровск2


В современных условиях сохраняется тенденция к увеличению частоты тяжелых форм бронхолегочной патологии у детей раннего возраста. Данная возрастная группа детей требует особого внимания, поскольку на течение патологического процесса оказывает влияние отягощенный преморбидный фон и социальный статус, что определяет сложность курации таких пациентов в условиях первичного звена здравоохранения.

Приводим клинический случай из нашей практики. Нами наблюдался ребенок Г., в возрасте 3 месяцев, поступивший в отделение переводом из другого лечебного учреждения с жалобами на кашель и одышку. Из анамнеза известно: ребенок от 2 беременности, протекавшей на неблагоприятном фоне, женщина курила, употребляла алкоголь, на учете в период беременности не состояла, не обследовалась. Течение беременности осложнилось фетоплацентарной недостаточностью с развитием хронической гипоксии плода и синдрома задержки развития плода. Роды вторые, на сроке 40 недель. Околоплодные воды зеленые. Послед массой 467 гр. Оценка по шкале Апгар 6-7-8 баллов. Масса тела – 2339 гр., длина тела – 49 см., окружность головы – 34 см., окружность груди – 30 см. Состояние ребенка в родильном доме расценено, как тяжелое за счет проявлений дыхательной недостаточности обструктивного типа и неврологической симптоматики. Рентгенологически подтверждена пневмония с локализацией в верхней доле справа. В ОАК отмечался сдвиг влево за счет п/я до 19-18%, лейкоциты 11-14 тысяч. Ребенок получил курс антибактериальной терапии (АБТ) (цефтриаксон, амикацин, метрогил) без выраженного клинического эффекта и на 6-е сутки переведен в педиатрическое отделение для недоношенных детей ГУЗ «Перинатальный Центр», где находился в течение 2,5 месяцев. При обследовании выявлено: рентгенологически – двусторонняя пневмония, в периферической крови лейкоциты 12-19 тысяч, с/я - 45%, СОЭ – 24 мм/час, гемоглобин – 90 г/л. Бактериологическое исследование мокроты - выделена K.pneumoniae чувствительная к амикацину, меронему, ципрофлоксацину. Исследование крови на оппортунистические инфекции методом ИФА – IgG положительна к ВПГ, ЦМВ, токсоплазмозу, Chlamydia trachomatis титр 1:40. При инструментальном обследовании выявлено: НСГ- признаки ишемии, гипертензии, дисплазии боковых желудочков мозга. УЗИ сердца – открытое овальное окно. ЭГДС – выявлен поверхностный гастродуоденит, дискинезия верхних отделов ЖКТ по гипертоническому типу. Ребенок получил несколько повторных курсов АБТ (цефтриаксон, меронем, цефтазидим, амикацин, рифампицин, ципрофлоксацин, сумамед, амоксициллин/клавуланат), иммунотерапию – в/в иммуноглобулин, инфузионную терапию, заместительную терапию – СЗП, отмытые эритроциты, физиолечение.

В дальнейшем, ребенок был переведен в педиатрическое отделение МУЗ ДГБ № 9 для оформления в дом ребенка. На первые сутки пребывания в стационаре состояние ребенка ухудшилось за счет появления симптомов дыхательной недостаточности, интоксикационного синдрома и лихорадки. По тяжести состояния переведен в РАО ДККБ. Рентгенологически выявлена очагово-сливная инфильтрация справа, ателектаз верхней доли справа. Данные изменения расценены как проявления внутрибольничной пневмонии. Через сутки ребенок вновь был переведен в инфекционно-боксированное отделение МУЗ ДГБ № 9. Тяжесть состояния обусловлена проявлениями дыхательной недостаточности смешанного типа и фоновой патологией. Сохранялся интоксикационный синдром, ребенок самостоятельно не сосет, крик слабый, закашливается, питание зондовое. Обильное гнойное отделяемое из носа. Отмечены проявления бронхообструкции. Аускультативно в легких выслушивались разнокалиберные влажные и сухие хрипы с двух сторон, отмечалось участие в дыхании вспомогательной мускулатуры. ЧД – 70 в минуту, ЧСС до 150 уд/мин. Сатурация кислорода 80%. Печень +2 см. Стул, диурез в норме. В динамике рентгенологически отмечено улучшение пневмотизации легочной ткани в верхней доле справа. Легочная ткань вздута. Со стороны ЛОР-органов – острый гнойный отит. В крови лейкоцитов 5,5-7,3 тысяч, с/я – 32-72%, СОЭ – 19 мм/час. Биохимические показатели крови – умеренное повышение трансаминаз (АлАТ, АсАТ). По ЭКГ – перегрузка правого желудочка.

В отделении продолжена системная АБТ в/в (меронем, амикацин), иммунотерапия – в/в иммуноглобулин № 5, альбумин. Ребенок находился на зондовом питании. Учитывая проявления обструкции в терапию подключен преднизолон, ингаляционно – атровент, пульмикорт. Проводилась симптоматическая терапия, санация верхних дыхательных путей. Сложность ведения ребенка в отделении осложнилась отсутствием адекватного венозного доступа, что потребовало повторного перевода в РАО ДККБ. Клинический диагноз: Пневмония, нозокомиальная, очагово-сливная, двусторонняя. Дыхательная недостаточность II степени. Перинатальная энцефалопатия, гипоксически-ишемического генеза. Синдром двигательных и вегето-висцеральных нарушений. Дистрофия по типу гипотрофии I степени. Ринит острый гнойный.

В ДККБ продолжена интенсивная терапия, направленная на коррекцию сопутствующей патологии и нозокомиальной пневмонии. Ребенок получил заместительную терапию препаратами крови, АБТ (меронем в/в 12 дней), противогибковую терапию (дифлюкан в/в), ингаляционную терапию, симптоматическую терапию. В контрольных анализах крови гемоглобин 99-108 г/л, лейкоциты 8,4-10,3 тысяч, п/я – 9-2%, с/я – 48-8%, СОЭ – 18-20 мм/час. Биохимические показатели крови: белок 52 г/л, остальные показатели в норме, гемостаз без нарушений. В анализах мочи без изменений. При инструментальном обследовании по УЗИ сердца сохраняется открытое овальное окно, без нарушения гемодинамики. Ребенок консультирован торакальным хирургом, на момент осмотра в проведении эндоскопического вмешательства отказано по тяжести состояния.

После стабилизации состояния, пациент повторно переведен в МУЗ ДГБ № 9. Лихорадки нет. Вялая, кожа бледная, мраморная. Подкожно-жировой слой истончен, складки не расправляются. Рубца БЦЖ нет, лимфоузлы не увеличены. Кашель частый и непродуктивный, мокрота вязкая. Одышка смешанная до 60-70 в мин с участием вспомогательной мускулатуры. Сатурация кислородом 87%. Хрипы разнокалиберные с преобладанием справа в верхней доле. Перкуторно – коробочный звук. Границы сердца не расширены, тоны приглушены, ритмичные. ЧСС до 150 уд/мин. живот мягкий, не увеличен в объеме. Печень +2см, селезенка не пальпируется. Стул 1-2 раза в сутки, от кашицеобразного до оформленного. Отеков нет. Диурез в норме. Учитывая сохраняющиеся клинико-рентгенологические проявления бронхолегочной патологии, продолжено обследование с целью дифференциальной диагностики и коррекции сопутствующей патологии. Исключался специфический процесс (туберкулез), муковисцидоз, бронхолегочная дисплазия, киста, порок развития легких.

Показатели периферической крови, анализы мочи, копрограммы относительно компенсированы. Бактериоскопия мокроты – грам отрицательные кокки. Посев мокроты – синегнойная палочка 107 (чувствительная к ампициллину, ципрофлоксацину, гентамицину, тиенаму и миронему, цефтазидиму) + кандида альбиканс 103, дрожжи 103. Реакция Манту 2 ТЕ – отрицательная. Проба с туберкулином в разведении № 5-6 – отрицательная. Осмотрена дважды фтизиатром с дополнительным рентгенологическим обследованием – клинических данных за туберкулез нет. Рекомендовано бронхологическое обследование. Повторный осмотр торакального хирурга – вероятен диагноз врожденного порока развития легких – гипоплазия верхней доли справа. Бронхологическое обследование: с учетом возраста и фона, риска для жизни в настоящее время не показано. Наблюдение и обследование в динамике. Потовая проба с пилокарпином – хлориды пота 46 ммоль/л (норма до 60). Повторное исследование крови на ВУИ – ЦМВ IgG (+), Chlamydophila pneumoniae IgG 1:20, ВПГ 1 тип IgG (+) титр 1 на 3200, ВПГ 2 тип IgG (+), Mycoplasma hominis IgG (+) 1:10 Рентгенография ОГК от 02.11.09: течение в/долевой пневмонии справа на фоне бронхолегочной дисплазии с объемным уменьшением верхней доли справа. Рентгенография от 12.11.09 – картина без динамики. Инфильтрация верхней доли справа с четкими контурами. Легочная ткань вздута. Легочной рисунок обеднен. Заключение: течение пневмонии в верхней доле справа на фоне БЛД. Ателектаз верхней доли справа. В отделении получала очередной курс АБТ в/в: зивокс, меронем+ванкомицин, макролиды (сумамед), по жизненным показаниям фторхинолоны (авелокс 7,5 мг/кг/сут). Иммунотерапию – в/в иммуноглобулин человеческий № 3, противогрибковую терапию (дифлюкан). Ингаляционную терапию (атровент, пульмикорт, амброксол, кислород), симптоматическую терапию.

На фоне лечения состояние стабилизировалось, самочувствие и эмоциональный тонус не нарушены. Купирован кашель. Нарушений микроциркуляции нет. Не срыгивает, питание зондовое антирефлюксной смесью. В лёгких хрипы единичные, исчезают после санации верхних дыхательных путей. Тахипное 60-66 уд. в минуту. ЧСС 130-150 в минуту. Сатурация О2 96-97%. Стул 1-2 раза в день, оформлен. Рентгенологически исчезновение инфильтрации справа, с сохранением уменьшения вентиляции верхней доли справа. Данный клинический пример показывает сложность ведения данной категории пациентов с бронхолегочной патологией и требует усилий других подразделений различного уровня (торакального отделения, иммунологической лаборатории, фтизиатрической службы) и только согласованность действия многих специалистов позволяет надеяться на благополучный исход у данных больных.