Geum.ru

Актуальные вопросы охраны

Вид материалаДокументы

Содержание


Ишпахтин Ю.И, Осин А. Я.
Подобный материал:
1   ...   34   35   36   37   38   39   40   41   ...   123

Ишпахтин Ю.И, Осин А. Я.


НАУЧНЫЙ ВКЛАД В РАЗВИТИЕ ПРОБЛЕМ ПЕРИНАТОЛОГИИ В ПРИМОРСКОМ КРАЕ

Владивостокский государственный медицинский университет, г. Владивосток


Проблемы охраны здоровья матери и ребенка имеют первостепенное значение для формирования здорового поколения с самого раннего периода их жизни. Наиболее высокий риск нарушения здоровья и развития ребенка сопряжен с ранними этапами онтогенеза, а именно с перинатальным и неонатальным периодом. Подавляющее большинство заболеваний в неонатальном периоде и многие заболевания в более старшем возрасте детей представляют пролонгированную патологию эмбриона и плода, что требует профилактической ориентации акушеров и неонатологов на рождение здорового ребенка, введения современных программ контроля за течением беременности в практику (Пшеничникова И.Ю., 1999). Однако превентивная перинатология еще не сформировалась, как научно-практическое направление клинической медицины. В то же время раннее выявление женщин группы высокого риска по развитию перинатальных осложнений, правильное их ведение и соответствующая корригирующая терапия во многих случаях могут предупредить неблагоприятный перинатальный исход. Отсюда возникает необходимость решения проблем антенатальной охраны плода, снижение показателей перинатальной заболеваемости и смертности. Цель настоящего сообщения состояла в изучении особенностей состояния здоровья беременных, внутриутробного плода и новорожденного и в разработке на основе полученных данных оптимальных технологий ранней диагностики, лечения и профилактики перинатальной патологии.

Поставленная цель достигалась путем реализации краевой научно-практической программы: «Оптимизация диагностики, лечения и профилактики перинатальной патологии в Приморском крае» (2002-2008 г.г.). Новизна этого научно-практического направления перинатальной медицины заключается в изучении основных параметров состояния здоровья и механизмов ранней адаптации новорожденных детей, факторов риска и структуры перинатальной заболеваемости и смертности, особенностей течения перинатальной патологии, состояния здоровья беременной и плода и в разработке способов коррекции и лечения выявленных нарушений и оптимизации оценки их эффективности. При осложненном и не осложненном течении беременности у женщин были разработаны диагностические критерии внутриутробного состояния плода на основе изучения маточно-плацентарного кровообращения с помощью метода компьютерной дермографии (КД). Установлено, что артерио-венозный градиент, вычисленный методом КД, являлся основным диагностическим критерием, характеризующим состояние маточно-плацентарной системы при осложненном и неосложненном течении беременности. При неосложненном течении беременности артерио-венозный градиент в среднем равнялся 0,9±0,4отн едм, что обеспечивало адекватные гемодинамические процессы в области локализации плацентарной площадки. При физиологическом внутриутробном состоянии было выявлено увеличение степени рассогласования между графиками базовой функции F2 до 0.65±0.22 отн. ед. при уменьшении степени рассогласования между графиками базовой функции F3 до 0,35±0,15 отн. ед. наличие симметричных графиков и оптимальных значений базовых функций от 0,5 до 2,5 отн. ед. Эти данные свидетельствовали об адекватной регуляции центральными структурами мозга сосудистого тонуса в области локализации плацентарной площадки, обеспечивая оптимальный кровоток в маточно плацентарном бассейне (Дыба Е.Д., 1997). Несомненное значение имеет ранняя диагностика, профилактика и лечение перинатальных осложнений в группах беременных высокого риска. В этой связи следует отметить, что оценка вегетативной системы с помощью КД, реографии и допплерометрии позволяет судить о состоянии фетоплацентарной системы в группах беременных высокого риска по перинатальным осложнениям, прогнозировать патологические изменения кровообращения в маточных артериях и своевременно проводить адекватную терапию для уменьшения перинатальных потерь. Изменения, выявленные с помощью КД, соответствуют выраженному венозному застою, нарушению оттока крови из межворсинчатого пространства, снижению симпатического тонуса графика F2, вазоконстрикции артериальных сосудов плацентарной площадки. У беременных группы высокого риска выявлены нарушения состояния плода и новорожденного в раннем неонатальном периоде, которые характеризуются достоверными изменениями биофизического профиля (БФП) плода и важнейшими показателями здоровья новорожденного. Преимущество комплексного лечения с применением дозированной прерывистой нормобарической гипокситерапии (ДПНГ) подтверждено снижением частоты (в 3,5 раза) и тяжести гестоза, улучшением БФП плода (в 4,1 раза чаще положительные оценки) и показателей ранней адаптации новорожденного и уменьшением показателей перинатальной смертности. ДПНГ безопасен для матери, плода и новорожденного и эффективен для предупреждения развития патологии перинатального периода (Пшеничникова И.Ю., 1999).

Изучено влияние психосоматического статуса и вегетативной регуляции беременных женщин группы высокого риска по перинатальным осложнениям на исход родов и состояние новорожденных. Доказано, что психосоматическое состояние имеет те или иные нарушения у 92,4% беременных женщин высокого риска. Изменения деятельности неспецифических интегральных систем мозга приводит к появлению патологических состояний психических и вегетативных процессов, формированию психовегетативного синдрома, являющегося фоном для развития осложненной беременности. Внутриутробное состояние плода зависит от выраженности психосоматических нарушений у беременных женщин. При этом преобладают патологические оценки БФП плода (у 68,4%). Психотерапия оказывает благоприятное влияние на психосоматическое состояние беременных женщин, что приводит к снижению числа аномалий родовой деятельности (в 3,0 раза) и родового травматизма матери (в 2.0 раза и более). Применение психотерапии в сочетании с ДПНГ является наиболее эффективным, снижает число патологических оценок (в 5,7 раза) и увеличивает количество нормальных и удовлетворительных (в 1,5 раза) оценок БФП плода. Для улучшения процессов адаптации новорожденных показана корригирующая терапия психосоматических нарушений у беременных женщин высокого риска по перинатальной патологии (Коваль И.П., 2000). Определенный интерес представляют исследования, свидетельствующие о наличии зависимости состояния внутриутробного плода и ранней адаптации новорожденных от пола и предлежания плода. При осложненном течении беременности внутриутробное состояние плода при головном предлежании нарушается чаще, чем при неосложненной беременности (в 5,0-7 по числу патологических и сомнительных оценок). При тазовом предлежании и не осложненном течении беременности на внутриутробное состояние плода оказывает влияние его пол. Количество патологических и сомнительных оценок БФП у плодов мужского пола составляет соответственно 13,9% и 20,8%. При сочетании тазового предлежания и гестоза возрастает число патологических оценок (в 3,0 раза) по сравнению с неосложненным течением беременности Применение абдоминальной декомпрессии в комплексном лечении оказывает благоприятное действие при осложненном течении беременности и при неосложненной беременности в случае тазового предлежания плода. При головном предлежании плода и неосложненном течении беременности определяются характерные изменения уровня СТГ и ТТГ. У детей, родившихся в тазовом предлежании, от женщин с осложненным течением беременности динамика изменений СТГ и ТТГ существенно отличалась от нормы. У новорожденных, родившихся в головном предлежании, не выявлено достоверных различий в динамике СТГ и ТТГ в зависимости от пола. У новорожденных, родившихся в тазовом предлежании, у детей мужского пола обнаружено достоверное снижение концентрации СТГ и ТТГ по сравнению с новорожденными женского пола (Kaн H.E., 2000).

У беременных женщин групп высокого риска по перинатальным осложнениям изучено состояние вегетативной регуляции и выявлены биохимические особенности фетоплацентарного комплекса (ФПК). Нарушения вегетативной регуляции ФПК зависят от степени перинатального риска: при высокой степени риска происходят наиболее выраженные качественные и количественные нарушения вегетативного гомеостаза. Фосфолипидный спектр плазмы крови беременных при осложненном течении беременности существенно изменяется. У них повышается уровень фосфолипидов (ФЛ) в 1,3 раза, увеличивается содержание сфингомиелина (СМ) в 1,6 раза, снижается содержание фракций фосфатидилхолина (ФХ) и лизофосфатидилхолина (ЛФХ) в 1,2 раза. Менее выраженные изменения в фосфолипидном спектре отмечены в околоплодных водах. Содержание ФЛ в пуповинной крови новорожденных, родившихся у матерей с высокой степенью перинатального риска, чаще соответствует показателям фосфолипидного спектра их матерей. БФП плода зависит от степени риска перинатальных осложнений у беременных женщин. Лечебно-профилактические мероприятия, включали абдоминальную декомпрессию и ДПНГ женщин среднего и высокого риска позволяет снизить частоту патологических изменений в системе «мать-плацента-плод-новорожденный». У беременных, плодов и новорожденных нормализуется фосфолипидный обмен. Уровень перинатальной заболеваемости снижается в 2,4 раза и перинатальной смертности – 2,0 раза (Крейман А.В., 2000).

У матерей с хроническими гастродуоденальными заболеваниями выявлены особенности состояния фетоплацентарной системы (ФПС) и ранней адаптации новорожденных детей. У беременных женщин с хроническим гастритом (ХГ), язвенной болезнью желудка (ЯВЖ) и 12-перстной кишки (ДПК) выявлены существенные нарушения как плодового, так и плацентарного компонента ФПС. У них достоверно изменяется содержание эстриола, эстрадиола и прогестерона, увеличивается соотношение этаноламиновых фракций ФЛ к холинсодержашим фракциям, повышается уровень лизофосфатидов (ЛФ). Обострение ХГ сопровождается умеренным повышением уровня СТГ и вазопрессина (ВП), что рассматривается защитной реакцией внутриутробного плода. В периоде ремиссии заболеваний содержание ВП снижается в 3,0 раза, а уровень СТГ достоверно не меняется. У обследованных женщин нарушения фосфолипидного обмена выражается достоверным увеличением ФХ, снижением фосфатидилинозита (ФИ) и фосфатидилэтаноламина (ФЭ), что является ранним проявлением фетоплацентарной недостаточности (ФПН). Эти изменения особенно значимы у беременных с ЯБЖ и ДПК Развитие фетального дистресса подтверждается ухудшением показателей БФП плода. Переход к внеутробной жизни в период адаптации у новорожденных значительно снижаются их резервные возможности. Применение низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) в общей схеме лечебно-профилактических мероприятий значительно улучшает маточно-плацентарное кровообращение и жизнедеятельность внутриутробного плода (Матюшкина JI.C., 2001).

У беременных женщин, страдающих хроническим необструктивным бронхитом (ХНБ), изучено состояние ФПК и установлены особенности ранней адаптации новорожденных детей У 48,6% беременных с ХНБ выявлены нарушения маточно-плацентарного кровотока I степени. У активно курящих беременных с ХНБ нарушения маточно-плацентарного кровотока I степени встречаются в 42,8% случаев и II-й степени – в 51,4% случаев. У них достоверно доказаны изменения вегетативной регуляции ФПК, особенно у активных курильщиц. Увеличение максимальных значений базовой функции F3 до 4,2 отн. ед. свидетельствует о выраженном страдании плода. Внутриутробное состояние плода ухудшается у беременных с ХНБ и усугубляется табакокурением. У этой категории женщин преобладают патологические (7,1%) и сомнительные (61,5%) оценки БФП плода. Содержание а-фетопротеина и хорионического гонадотропина в сыворотке крови беременных с ХНБ существенно снижается и в большей степени у активнокурящих женщин. Процесс ранней адаптации новорожденных детей у них протекает особенно напряженно. Применение НИЛИ и ДПНГ в комплексе лечебно - профилактических мероприятий у беременных страдающих ХНБ, уменьшает патологические изменения ФПК, приводит к нормализации содержания а-фетопротеина и хорионического гонадотропина, к улучшению маточно-плацентарного кровотока, снижению числа патологических оценок (в 1,6 раза) и увеличению числа нормальных оценок БФП плода (Кравченко Е В., 2002).

Установлено, что состояние плодов и новорожденных детей, родившихся от матерей с хронической фетоплацентарной недостаточностью (ХФПН), зависит от способа родоразрешения. Нарушения вегетативной регуляции играют важную роль в патогенезе ХФПН. Прогрессирующее ухудшение состояния плода при ХФПН определяется изменениями сердечно-сосудистой системы, показателей дыхательных движений и двигательной активности плода, степень выраженности которых соответствует форме ХФПН. Состояние новорожденных зависит от формы ХФПН и способа родоразрешения. Осложненное течение раннего неонатального периода встречается в 5,5% случаев при компенсированной форме, в 51,1% – при субкомпенсированной. в 90,3% – при декомпенсированной и в 100,0% случаев – при критической форме ХФПН. У большинства детей, родившихся путем операции кесарева сечения по экстренным показаниям, определяются различные патологии, указывающие на ограничения их компенсаторных резервов и наиболее высокую степень напряжения регуляторных механизмов. У 75,5% новорожденных, родившихся от матерей с ХФПН, выявлены различные изменения ЭКГ (дизритмия, удлинение электрической оси сердца, нарушения внутрижелудочковой проводимости, нарушения процессов реполяризации и др.). Дисбаланс вегетативной регуляции у новорожденных соответствует формам ХФПН. Комплексное лечение ХФПН у беременных, НИЛИ и биологически активная добавка „Модифилан" благоприятно влияют на состояние плода, уменьшают проявления вегетативного дисбаланса, улучшают процессы ранней адаптации новорожденных, не имеют осложнений и побочных эффектов (Тулупова М.С., 2002).

Следовательно, несмотря на большой накопленный материал, многие вопросы перинатологии остаются дискутабельными и требуют дальнейшего решения. В то же время полученные результаты исследований существенным образом повышают качество оказания медицинской помощи матерям и детям.