Geum.ru

Актуальные вопросы охраны

Вид материалаДокументы

Содержание


Заболотских Т.В., Медведева С.В., Данилова Н.Б., Лир А.В., Григоренко Г.В., Печенигина И.И.
Амурская областная детская клиническая больница, г. Благовещенск
Подобный материал:
1   ...   29   30   31   32   33   34   35   36   ...   123

Заболотских Т.В., Медведева С.В., Данилова Н.Б., Лир А.В., Григоренко Г.В., Печенигина И.И.


НАБЛЮДЕНИЕ ДЕТЕЙ С ЖИЗНЕУГРОЖАЮЩИМИ АРИТМИЯМИ

Амурская государственная медицинская академия,

Амурская областная детская клиническая больница, г. Благовещенск


Нарушения сердечного ритма у детей представляют наиболее трудный для педиатров и кардиологов раздел клинической педиатрии в связи с многообразием клинико-электрокардиографических вариантов аритмий. Наиболее значимыми являются жизнеугрожающие аритмии, которые способны вызвать нарушение кровообращения, кардиогенный шок, внезапную сердечную смерть. Кроме того, нарушения сердечного ритма нередко сопровождаются тяжелыми состояниями и симптомами в виде болей в груди, одышки, приступов слабости, головокружения, потери сознания, требующими неотложной помощи. Эти аритмии нарушают качество жизни ребенка. Наиболее частыми формами, встречающиеся в детском возрасте и приводящие к летальному исходу являются желудочковые и суправентрикулярные экстрасистолии, суправентрикулярные и желудочковые тахиаритмии, синдром слабости синусового узла, атриовентрикулярные блокады различной степени выраженности и синдром удлиненного интервала Q -T.

В кардиологическом отделении АОДКБ создан реестр детей с жизнеугрожающими аритмиями. В настоящее время наблюдается 30 детей: 18 мальчиков и 12 девочек. В возрастном аспекте: до года – 1 ребенок, 1-3 года – 2 ребенка, 4-6 лет – 4 ребенка, 7-14 лет – 12 детей, старше 14 лет – 10 детей. Среди всех больных основную долю составляют подростки. В большинстве случаев нарушения ритма дебютировали в возрасте 4-5-6 лет. Этот возраст характеризуется повышенным уровнем психо-вегетативной возбудимости, ускоренным ростом структур сердца и перестройкой циркадной регуляции сердечно-сосудистой системы. Полученные результаты подтверждают данные других авторов о том, что жизнеугрожающие аритмии встречаются чаще в подростковом возрасте.

Структура жизнеугрожающих нарушений ритма сердца по результатам представлена следующим образом: желудочковые экстрасистолии (11), суправентрикулярные экстрасистолии (7), пароксизмальная тахикардия (5), СССУ (3), блокады полные атриовентрикулярные (3), синдром удлиненного интервала Q-T (1). Среди вероятных причин возникновения нарушений ритма определены врожденные аномалии проводящей системы сердца, врожденные пороки сердца, кардит. Однако большинстве своем у детей отсутствовали органические поражение сердечно-сосудистой системы.

По нашим данным, у двух детей раннего возраста выявлено нарушение ритма в виде пароксизмальной тахикардии на фоне преходящего WPW синдрома. Необходимо отметить, что преходящий синдром WPW трудно диагностировать, поэтому зарегистрирован был не сразу у этих детей, а только на фоне 2-го и 3-го приступа пароксизмальной тахикардии. Таким детям необходимо проводить СХМ в течение недели. Данные пациенты наблюдаются у невропатолога по поводу перинатального поражение ЦНС. У двух пациентов нарушение ритма возникли на фоне проявления сахарного диабета; у одного ребенка - после перенесенного кардита и еще у одного - после оперативной коррекции ВПС.

Проведен анализ данных анамнеза и жалоб, клиническое обследование, ЭКГ, пробы с физической нагрузкой, ЭхоКГ, РЭГ, ЭЭГ, КИГ, клино-ортостатическая проба, УЗИ внутренних органов. Холтеровское мониторирование электрокардиограммы является неотъемлемой частью обследования детей с жизнеугрожающими аритмиями.

У детей подросткового возраста очень часто выявлялись признаки дисплазии соединительной ткани (66%) и вегетативной дисфункции (82%). Среди фенотипических проявлений дисплазии соединительной ткани имели место: астеническое телосложение (52%), нарушение осанки (33%), сколиоз (15%), плоскостопие (23%), деформацию грудной клетки (11%). В структуре малых аномалий сердца наиболее часто в нашем исследовании выявлялись аномальные хорды левого желудочка – у 10 пациентов (33%). В 94% случая пациенты с жизнеугрожающими аритмия имели ротационный подвывих шейного отдела позвоночника и 23% признаки юношеского остеохондроза. При анализе вегетативных нарушений преобладал смешанный тип (66%).

По данным эхокардиографического исследования с высокой частотой выявлялось увеличение размеров левых отделов сердца, преимущественно левого желудочка, сопровождающееся легким снижением показателей сократительной способности миокарда. Эти данные свидетельствуют об угрозе развития аритмогенной кардиопатии. Пациенты регулярно обследуются, получают лечение и реабилитацию, а при необходимости выписки из истории болезни направляются в кардиологические и аритмологические центры (Томск, Новосибирск, Москва) для решения вопроса о дальнейшей тактике ведения и необходимости проведения хирургического лечения. В большинстве своем нарушения ритма сердца у детей обусловлены дизрегуляцией вегетативной нервной системы, и лечебный эффект достигался назначением препаратов, корригирующих это состояние. Все пациенты получают регулярно кардиотрофическую терапию. По показаниям 3 пациентам назначены антиаритмические препараты, в частности кордарон и финлепсин. Нередко после достижения эффекта их отмена ведет к возврату аритмий, что мы и наблюдали у одного ребенка. В настоящее время наряду с использованием традиционной антиаритмической терапии все шире используется в клинической практике радиочастотная аблация (РЧА) патологического очага возбуждения. Следует отметить, что РЧА является стандартным методом лечения больных с нарушениями ритма, резистентными к антиаритмической терапии. Радиочасточная абляция проведена у 10 из наблюдавшихся детей. У двух пациентов эффект не достигнут, нарушения ритма стали регистрироваться вновь. В ряде случаев для лечения жизнеугрожающих аритмий используется имплантация электрокардиостимулятора, которая проведена четырем нашим пациентам: двоим детям в связи с СССУ и двоим по поводу атриовентрикулярной блокады.

Таким образом, проведенное исследование свидетельствует о высокой значимости жизнеугрожающих аритмии у детей с сердечно-сосудистой патологией. Чаще они встречаются в подростковом возрасте и преимущественно у мальчиков. Полученные результаты подтверждают роль вегетативных изменений в патогенезе нарушений ритма и проводимости сердца у детей, а также влияние особенностей вегетативного гомеостаза на характер аритмического синдрома, что в свою очередь необходимо учитывать при выборе тактики лечения данной категории больных.

Проведение комплексной диагностики у детей с жизнеугрожающими аритмиями позволяет уточнить прогноз заболевания, разработать индивидуальную программу курсового лечения с целью предупреждения возможного клинического ухудшения, снизить риск возникновения сердечно-сосудистых осложнений в более старшем возрасте, что в свою очередь ведет к повышению качества жизни.