Geum.ru

Актуальные вопросы охраны

Вид материалаДокументы

Содержание


Филонов В.А., Пелых Д.А.
Холодок Г.Н., Морозова Н.В., Козловский М.Г., Блощинская Н.П., Козлов В.К, Алексеева И.Н.
Микрофлоры и ее резистентности к антибиотикам
Подобный материал:
1   ...   104   105   106   107   108   109   110   111   ...   123

Филонов В.А., Пелых Д.А.


ОСОБЕННОСТЬ ТЕЧЕНИЯ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ

У НОВОРОЖДЕННЫХ

ГОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Росздрава, г. Хабаровск


За последние годы у детей участились случаи длительного сохранения выраженной желтухи кожи и видимых слизистых к концу периода новорожденности. Это состояние вызывает обоснованное беспокойство со стороны родителей и педиатров. Проведен анализ показателей состояния здоровья 80 детей в возрасте от 1,5 до 2 месяцев жизни. Основной жалобой было наличие желтухи, интенсивность которой увеличивалась к концу первого месяца жизни. У наблюдаемых детей желтушное окрашивание кожи было выявлено в родильном доме. Преимущественно дети были рождены от первой или второй беременности. Среди них в 18% случаев роды путем кесарева сечения. Все дети были доношенными, лишь у двух детей выявлена задержка внутриутробного развития по гипотрофическому типу.

При поступлении в общем анализе крови показатель гемоглобина менее 110 г/л выявлено в 11%, в 70% случаев уровень гемоглобина составил от 120 до 150 г/л. Общий билирубин (ОБ) при поступлении был от 100 до 240 ммоль /л. Во всех случаях непрямой билирубин составлял 97-98% от ОБ. Повышение уровня аминотранфераз (АлАТ, АсАТ) выявлено у 40% обследованных. Показатель щелочной фосфатазы был повышен более чем у 50% обследованных детей. По УЗИ печени выявлено усиление эхосигнала от перипортальных структур в 22%. По нейросонограмме установлены отклонения идентифицированные, как проявления гипоксии мозга.

Изучение 1,5–2- летнего катамнеза 46 детей, «прошедших» через стационар с затянувшейся желтухой установлено, что физическое и нервно-психическое развитие соответствовало возрастным показателям. Все дети вакцинированы по национальному календарю. Лишь у 5 детей выявлена повышенная частота острых респираторных заболеваний, вызванная ОРВИ (до 5 раз в году), у 3 детей – обструктивный бронхит и у одного – пневмония, у 2 детей кишечная инфекция. В стационаре все дети находились на грудном вскармливании по методике «питание по требованию», обязательным компонентом в лечении была фототерапия (10 -12 сеансов), оральная регидратация – 5% раствор глюкозы в объеме до 150 мл в сутки, гепатопротекторы. Инфузионную терапию – глюкозо-солевые растворы назначали в единичных случаях при стойкой желтухе и отсутствии снижения ОБ на 3 день от начала терапии. С матерью, находящейся совместно с ребенком, проводились мероприятия по поддержке грудного вскармливания. Дети выписывались на педиатрический участок при отсутствии желтухи и значительного уменьшения показателя общего билирубина на 12-15 день лечения.

Результаты нашего исследования дают основания рекомендовать участковым педиатрам при наблюдении за новорожденными, с сохраняющейся желтухой более 2-х недель, направить ребенка на общий анализ крови, общий билирубин и его фракции. Повышение общего билирубина является основанием для дополнительного обследования.

Холодок Г.Н.1, Морозова Н.В.2, Козловский М.Г.1, Блощинская Н.П.1, Козлов В.К1, Алексеева И.Н.1


РЕЗУЛЬТАТЫ МОНИТОРИРОВАНИЯ ПНЕВМОТРОПНОЙ

МИКРОФЛОРЫ И ЕЕ РЕЗИСТЕНТНОСТИ К АНТИБИОТИКАМ

У ДЕТЕЙ С ПАТОЛОГИЕЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ В ХАБАРОВСКОМ КРАЕ

ХФ ДНЦ ФПД СО РАМН - НИИ охраны материнства и детства1,

ГОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Росздрава2, г. Хабаровск


Рациональная антибактериальная терапия является решающим условием лечения внебольничных пневмоний и обострений хронических заболеваний органов дыхания. Усилия специалистов направлены на улучшение качества диагностики и лечения детей с инфекционными заболеваниями органов дыхания и преодоление антибиотикорезистентности причинно-значимых возбудителей. В лабораторной диагностике успешно применяют новые современные технологии, основанные на молекулярно-генетических методиках, существенно расширивших возможности клинической микробиологии. В результате применения современных методологических технологий получают все новые данные о причастности микроорганизмов к возникновению соматических заболеваний, меняются представления об участии условно патогенных микроорганизмов в патологии человека. Основная особенность острой пневмонии и других воспалительных заболеваний органов дыхания, как инфекционных заболеваний состоит в том, что в качестве возбудителей в большинстве случаев выступают микроорганизмы, являющиеся нормальными компонентами микрофлоры верхних дыхательных путей человека и относящихся к условно патогенным видам. «Золотым стандартом» в диагностике воспалительных заболеваний органов дыхания является бактериологическое исследование. В последние годы концепция этиологической диагностики воспалительного процесса бронхолегочной локализации меняется на мониторинг бактериальной флоры дыхательных путей у конкретной группы больных, результатом которого является получение общих закономерностей о преобладающей этиологии пневмоний разного происхождения. Основной целью такого мониторинга является эмпирический выбор стартовой антимикробной терапии. Наиболее частыми возбудителями болезней органов дыхания являются Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae с частотой выявления в среднем в 47% и 24% соответственно (Исследование SSSR, 2000-2003 г.г., Смоленск, Москва, СПб). Пневмококковые пневмонии регистрируют в России до 1200 случаев на 100 000 детей в год, что составляет 38 960 случаев в год (Вопросы современной педиатрии, 2009г.).

Результаты проводимого нами длительного, с 2001 по 2010 г.г. мониторинга пневмотропной микрофлоры, циркулирующей в популяции детей Хабаровского края, показали сохранение основных пневмотропных видов в структуре микробного пейзажа при патологии органов дыхания у детей и у здоровых носителей. Преобладает циркуляция S. pneumoniae и H.influenzae как у больных, так и у носителей, причем у последних частота колонизации колеблется от 20 до 90% случаев в зависимости от сезона и организованности популяции. Среди других микроорганизмов, входящих в состав микробного пейзажа бронхиального секрета при патологии органов дыхания выявляются Moraxella catarrhallis, Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Candida albicans, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophilla pneumoniae, Chlamydia trachomatis, реже Streptococcus pyogenes и Streptococcus agalactiae. Установлена четкая зависимость состава микрофлоры от возраста и вида патологии. Грамотрицательные микроорганизмы семейства энтеробактерий и золотистый стафилококк мы выявляли в большинстве случаев у детей раннего возраста и преимущественно в первом полугодии жизни при внебольничной пневмонии. Эти же бактерии, а также так называемые атипичные возбудители, выделяли у детей с высокими перинатальными факторами риска развития патологии дыхательных путей – патологическими родами, искусственной вентиляции легких в неонатальном периоде, другими инвазивными вмешательствами, наличием урогенитальных заболеваний у матери. Пневмококки наиболее часто выявляются при острой патологии органов дыхания, гемофильная палочка – при хронической. С внедрением методов генетической диагностики улучшилось качество диагностики атипичных бронхолегочных инфекций. Выявление фрагментов генома M.pneumoniae и C.pneumoniae у детей с пневмонией установлено нами с частотой 14,6% и 1,4% случаев соответственно, в период с 2008 по 2009 г. В динамике с 2001 по 2010 год в целом у больных с патологией органов дыхания мы отмечаем снижение частоты выявления в микробном пейзаже S.рneumoniae с 45% до 16% и, напротив, увеличение частоты обнаружения H.influenzae с 8,8% до 16,9%, M.cattarhalis с 0,7 до 3,4%, S.aureus с 5,4 до 20,3%, грамотрицательных бактерий семейства Enterobacteriaceae с 12% до 23,7%, P.aeruginosa с 3,8% до 8,5% случаев. Увеличение выделения условно патогенных микроорганизмов отмечено как при острой пневмонии, так и у больных с хроническими заболеваниями легких, однако 90% штаммов энтеробактерий изолированы при острой внебольничной пневмонии у детей раннего возраста. Золотистый стафилококк в микробном пейзаже мокроты присутствует, как правило, в низких титрах, что свидетельствует о носительстве и контаминации образца при его получении, а рост частоты его выявления свидетельствует о росте частоты его носительства. Тревожным фактом является увеличение частоты выделения P.aeruginosa из бронхиального секрета. Из 46 штаммов, выделенных нами в течение 2007-2009 г.г. 54,3% изолированы при внебольничной пневмонии,15,2% – при бронхитах, 17,4% – при муковисцидозе и 13% – при пороках развития легких в период обострения заболевания. В 38% случаев синегнойная палочка была обнаружена у детей первого года жизни и в 29% случаев – в ассоциации с E.coli. Независимо от нозологии в 71,7% случаев синегнойную палочку выделяли в титрах ниже диагностических – lg 2-4 КОЕ/мл. Это свидетельствует о росте носоглоточного носительства этого условного патогена и, вероятной, иммунокопрометированности больных. Во всем мире отмечается рост устойчивости пневмотропных микроорганизмов к антимикробным препаратам. Уровни резистентности пневмококка к пенициллину в мире существенно варьируют: от очень высоких – 35% в Израиле и США, 60% в Венгрии, 47,6% – во Франции и 61% в Испании до низких – 1% в Нидерландах, 6% – в Германии, 4% – в Финляндии и Швеции, 6,7% – в Великобритании (Doern G.V. e.a.,2005; Drugeon H.B. e.a.,2004; Reinert R.R. e.a.,2005; и др.). Распространение антибактериальной резистентности среди пневмококков в РФ происходит, в основном, за счет импорта глобальных клонов. Множественно устойчивые пневмококки, циркулирующие в РФ, отличаются выраженной клональностью. До 50% множественно устойчивых пневмококков относятся к глобальным клональным комплексам: СС81–серотип 23F, CC271–серотип 19F и CC315–серотип 6В.

В рамках проекта ПЕГАС I-III (многоцентровое исследование по изучению резистентности пневмококков в России) нами были протестированы 68 штаммов пневмококка, полученных в период 2008-2009 г.г. у больных с внебольничной пневмонией. Средний возраст детей составил 4,2±0,4 лет, достоверных гендерных различий не установлено. В 83,0±4,2% случаев S.pneumoniae выделен в монокультуре, в 17,0±4,2% – в составе микробных ассоциаций: выявляли ко-инфекцию с H.influenzae, Enterobacteriaceae, M.pneumoniae, C.albicans. Определяли уровни минимальной подавляющей концентрации (МПК) антибиотиков в отношении пневмококка. К пенициллину были устойчивы 25% пневмококков, при этом 17,6% из них обладали умеренной (МПК 0,125 -1мг/л) и 7,4% высокой (МПК 2-4мг/л) резистентностью. Распределение штаммов по МПК носит трехмодальный характер при наличии 75% чувствительных штаммов. Значения МПК50 (0,03мг/л) и МПК90 (0,5мг/л) находятся в диапазоне чувствительности и умеренной резистентности. Сохраняется высокая чувствительность к аминопенициллинам: значения МПК50 (0,03мг/л) и МПК90 ( 0,125мг/л) находятся в диапазоне чувствительности. К цефтриаксону чувствительны 97% пневмококков, но 3% изолятов (МПК 4мг/л) относились к категории полирезистентных: были устойчивы к пенициллину, макролидам, тетрациклину и Ко-тримоксазолу, умеренно устойчивы к амоксициллину и были выделены у детей с ко-инфекцией пневмококка и гемофильной палочки. К макролидам были устойчивы от 12,5 до 19,5% пневмококков, причем преимущественно за счет устойчивых изолятов: МПК50 (0,03мг/л) и МПК90 (2мг/л), МПК50-90 эритромицина – находятся диапазоне чувствительности и устойчивости. Настораживают высокие уровни МПК (128мг/л), установленные у всех тестированных групп макролидов. Сравнительный анализ чувствительности клинических и носоглоточных штаммов пневмококка показал, что к макролидам устойчивость носоглоточных штаммов в 2 раза выше, а к бета-лактамам более устойчивы клинические изоляты. Таким образом, выявленные нами уровни устойчивости к пенициллину и макролидам превышают показатели, полученные при анализе штаммов пневмококков в целом по России (проект ПЕГАС -III) соответственно на 10% и 6-7%, что учитывается при назначении эмпирической терапии пневмонии у детей в Хабаровском крае. Уровни устойчивости H.influenzae различаются у клинических и носоглоточных штаммов. Так устойчивость к ампициллину у клинических штаммов составляет 34%, а у носоглоточных достигает 61,5%, что при уровне носительства у детей до 60-90% позволяет предполагать источник распространения резистентных штаммов. Было показано, что у здоровых превалируют механизмы резистентности не связанные с продукцией фермента инактивации беталактамного кольца: продукция бета-лактамаз выявлена у 15,4% носоглоточных штаммов, в то время как у клинических штаммов – у 40%. Высокая частота резистентности S.aureus обнаружена к ампициллину – в 67,6% случаев. К эритромицину и линкомицину резистентность установлена в 16,2 и 12,1% случаев соответственно. К ванкомицину резистентных штаммов не выявлено. Среди всех изученных штаммов S.aureus в 40,5% случаев выявлены метициллин резистентные стафилококки (MRSA). В 45,8% случаев у клинических штаммов S.aureus установлена продукция бета-лактамаз. В 16% случаев установлена полирезистентность и наличие сочетанных механизмов резистентности: наличие ПСБ, детерминированных геном “Mec A” или их модификацией и продукцией бета-лактамаз. Резистентность E.coli, чаще других выделяемой из семейства энтеробактерий, к ампициллину наиболее высокая – в 64,5% случаев, к цефотаксиму и хлорамфениколу также установлен высокий уровень выделения устойчивых штаммов – в 32% случаев. В 11,1% случаев установлена умеренная резистентность к амикацину. К меропенему и левофлоксацину все штаммы были чувствительны. Штаммы K.pneumoniae обладали еще более выраженной устойчивостью: в 100% случаев они были резистентны к ампициллину, в 36,3%, 32%, 27,2% и 9% случаев резистентны соответственно к цефотаксиму, хлорамфениколу, амикацину и левофлоксацину. Только к меропенему были чувствительны все изученные штаммы. У E.coli и K.pneumoniae с наибольшей частотой выявлены штаммы, продуцирующие бета-лактамазу: соответственно – в 68,7% и 70% случаев, а в 16,1% и 27% случаев выявляли полирезистентные штаммы. Устойчивость клинических штаммов P.aeruginosa превысила пороговый уровень резистентности к цефалоспоринам 3 поколения и составила 25% от всех исследованных изолятов. К карбапенемам суммарная устойчивость составила 15, 7%, резистентные штаммы установлены в 5,2% случаев, умеренно резистентные в 10,5% случаев. Аминогликозиды 2 и 3 поколения и карбапенемы были активны в отношении 100% штаммов, к гентамицину были устойчивы 11,1% штаммов P.aeruginosa.

Таким образом, мониторирование структуры микробного пейзажа бронхиального секрета при бронхолегочной патологии, носоглоточного носительства пневмотропных микроорганизмов и уровней резистентности показало сохранение популяции пневмококка при увеличении доли условно-патогенных пневмотропных бактерий в составе бронхиального секрета, высокий уровень носоглоточного носительства пневмопатогенов. Отмечен рост резистентности клинических и носоглоточных изолятов пневмококка к пенициллину и макролидам, превышающий российские показатели. Установлен высокий уровень устойчивости гемофильной палочки, золотистого стафилококка, грамотрицательной микрофлоры к бета-лактамным антибиотикам. Данные результаты включены в алгоритм назначения терапии при патологии органов дыхания у детей. Для снижения уровней резистентности и элиминации пневмококков, циркулирующих в детской популяции, крайне необходимы целенаправленные и координированные действия по включению программ вакцинации против пневмококковой инфекции в календарный план прививок для детей в детских коллективах и иммунокомпрометированных детей. Необходимо создание центра оценки эффективности поствакцинального иммунитета с учетом региональной специфики иммунного статуса детей и подростков.