Geum.ru

Актуальные вопросы охраны

Вид материалаДокументы

Содержание


Шанова О.В., Бойченко Т.Е., Чупак Э.Л.
Подобный материал:
1   ...   112   113   114   115   116   117   118   119   ...   123

Шанова О.В., Бойченко Т.Е., Чупак Э.Л.


МАЛЫЕ АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ СЕРДЦА У ДЕТЕЙ

С ВЕГЕТОСОСУДИСТОЙ ДИСТОНИЕЙ

ГОУ ВПО Амурская государственная медицинская академия, г.Благовещенск


В последнее десятилетие выявлена взаимосвязь малых аномалий развития сердца (МАРС) с вегетососудистой дистонией (ВСД), с ее мозаичными и разнонаправленными реакциями. Высокая частота выявляемости ВСД при МАРС обусловлена наследуемыми особенностями структуры и функции лимбикоретикулярного комплекса. Это обстоятельство предопределяет аномальный характер нейровегетативных реакций. При МАРС они могут быть опосредованы через системный дефект биологических мембран и перинатальное поражение гипоталамических структур.

Целью настоящей работы явилась оценка функционального состояния миокарда у детей с МАРС при ВСД.

На базе педиатрического отделения ДГКБ обследовано 104 ребенка в возрасте от 7 до 17 лет (средний возраст 14,030,28), 60 мальчиков (57,7%) и 44 девочки (42,3%), среди которых 79,8% были подростками (12-16 лет). Основную группу составили 78 детей с ВСД (46 мальчиков и 32 девочки). Среди них у 47 (60,3%) детей и подростков наблюдался симпатикотонический тип ВСД, у 31 (39,7%) – ваготонический тип ВСД. В группу контроля вошли 26 (14 мальчиков и 12 девочек) с незначительными проявлениями вегетативной дисфункции, исходный вегетативный тонус которых соответствовал эйтонии. Диагностика ВСД основывалась на оценке жалоб, исходного вегетативного тонуса, данных кардиоинтервалографии и клиноортостатической пробы. Для оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы применяли метод электрокардиографии. ЭКГ в 12 стандартных отведениях регистрировалась с помощью 3-канального электрокардиографа «Кардимак» (Япония) и аппарате Schiller AT–2 plus (Швейцария) по общепринятой методике. Регистрация ЭКГ проводилась в утренние часы натощак или не ранее чем через два часа после приема пищи. Суточное (холтеровское) мониторирование ЭКГ осуществляли с использованием системы Кардиотехника 4000 и Schiller МТ-200. Всем детям было выполнено ЭХОКГ исследование по стандартной методике в одномерном и двухмерном режиме с использованием допплер–эхокардиографии на аппаратах: LOGIA TM 400 Pro (Германия) и ALOKA 1700 (Япония). Результаты ЭХОКГ исследования на предмет выявления МАРС оценивались в соответствии с критериями, разработанными С.Ф. Гнусаевым и Э.В. Земцовским. Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием пакетов программы «STATISTICA 6.0».

Результаты ЭХОКГ исследования показали, что в обеих группах преобладали аномально расположенные хорды левого желудочка (АРХЛЖ) (58,8% и 57,7%) и диспластические изменения митрального клапана (74,4% и 57,7%). Аномалии правого предсердия (аномальные трабекулы в правом предсердии, пролабирующие гребенчатые мышцы в правом предсердии) (3,8%) и дисплазии со стороны других клапанов (2,6%) встречались с меньшей частотой, но только у детей основной группы, что может свидетельствовать о влиянии вегетативной дисрегуляции на сердечные клапаны. При анализе аномалий межпредсердной перегородки открытое овальное окно (ООО) встречалось у пациентов обеих групп, но достоверно чаще в группе контроля (р<0,01). Высокая частота выявления ООО у детей с минимальными проявлениями вегетативной дисрегуляции позволяет предположить наличие различных механизмов из развития.

При анализе частоты и структуры МАРС у детей с различными типами ВСД было выявлено, что АРХЛЖ встречались практически с одинаковой частотой при обоих типах ВСД, но их множественный характер наблюдался только при симпатическом типе. У детей и подростков с этим типом ВСД достоверно чаще встречался пролапс митрального клапана (ПМК) (р<0,05), что согласуется с данными Желтуховой Е.В., а также отмечалась тенденция к достоверному преобладанию двух и более МАРС. При ваготоническом типе ВСД МАРС встречались с меньшей частотой, чем при других типах ВСД, но отмечалось их большее многообразие. Полученные данные свидетельствуют о влиянии вегетативного гомеостаза на частоту и структуру кардиальных дисплазий у детей.

Нарушения ритма сердца и проводимости часто являются одними из первых клинических проявлений патологии сердечно-сосудистой системы у детей и подростков. При проведении ЭКГ-исследования в покое различные изменения достоверно чаще регистрировались у больных основной группы (85,9% и 61,5% соответственно) (р<0,05). Диапазон аритмий и нарушений проводимости, выявленных у детей с ВСД (симпатический и ваготонический тип) и МАРС отличался большим разнообразием, но без достоверных различий.

Выявляемость отклонений при суточном ЭКГ мониторировании возрастала. В среднем на одного пациента основной группы приходилось 1521,4556,46 эпизодов нарушений ритма сердца и проводимости в течение суток, а во II группе 340,23134,49 (р<0,05). Полученные нами данные свидетельствуют, что среди причин нарушений ритма сердца и проводимости наряду с МАРС, важное значение имеет дисбаланс со стороны ВНС.

Проведенный корреляционный анализ выявил умеренную связь между степенью вегетативных проявлений и количеством нарушений ритма сердца и проводимости: с увеличением степени тяжести ВСД увеличивается число признаков дисрегуляции сердечного ритма и проводимости (R0,32; р<0,05).

Анализ показателей, характеризующих систолическую функцию сердца у детей и подростков с ВСД и МАРС показал, что фракция выброса (ФВ) во всех группах превышала 60% и не имела достоверных отличий между собой. Средние значения минутного объема кровообращения (МОК) были выше у детей с симпатическим типом ВСД (р<0,05),что очевидно связано с большей частотой сердечных сокращений у больных этой группы. Оценка объемных показателей при различных типах ВСД показала, что их средние значения достоверно не отличаются друг от друга. Однако у 19,4% подростков с ВСД по ваготоническому типу значения КДО превышали возрастную норму, что можно расценить как компенсаторную реакцию организма в условиях ваготонии. Согласно значениям сердечного индекса и общего периферического сосудистого сопротивления дети основной и контрольной групп распределилсь следующим образом: гиперкинетический тип гемодинамики имели соответственно 12,8% и 3,8%, гипокинетический – 11,6% и 3,8%, нормокинетический тип гемодинамики достоверно чаще встречался у лиц контрольной группы (р<0,05).

Несомненный интерес представлял анализ типов гемодинамики у больных с МАРС и различными типами ВСД. Так, эукинетический тип гемодинамики регистрировался в большинстве случаев при обоих типах ВСД (70,2% и 87,1% соответственно). Гиперкинетический тип гемодинамики достоверно чаще встречался при симпатическом типе ВСД (19,1%) (р<0,05), что может быть связано с активацией симпатоадреналовой системы, оказывающей положительный хронотропный и инотропый эффекты. В условиях ваготонии гиперкинетический тип гемодинамики отмечался в 3,2% случаев с умеренно выраженными проявлениями ВСД. Гипокинетический тип гемодинамики встречался практически с одинаковой частотой у детей с обоими типами ВСД (10,6% при симпатическом и 9,7% при ваготоническом), при этом более чем у 2/3 из них диагностировался сброс крови слева направо через открытое овальное окно в связи, с чем увеличивался минутный объем малого круга кровообращения.

Выводы
  • Состояние вегетативного гомеостаза у детей и подростков взаимосвязано с частотой и структурой МАРС, а также определяет тип гемодинамики.
  • Диспластические изменения створок клапанов в ряде случаев являются результатом нарушения вегетативной иннервации клапанного аппарата сердца, что подтверждается выраженным вегетативным дисбалансом.
  • Высокая частота встречаемости нарушений ритма сердца и проводимости при ВСД и МАРС свидетельствует о существенном значении вегетативного дисбаланса и соединительной ткани сердца в генезе развития данных состояний.
  • Изменения систолической функции сердца у детей обусловлены МАРС и адаптацией сердечно-сосудистой системы в условиях вегетативной дисрегуляции.
  • Детям и подросткам с ВСД показано проведение ЭХОКГ исследования с целью оценки частоты, структуры и клинической значимости МАРС, состояния внутрисердечной гемодинамики и применения дифференцированного подхода в ведении и лечении таких больных.