Geum.ru

Актуальные вопросы охраны

Вид материалаДокументы

Содержание


Ступак В.С., Колесникова С.М., Левкова Е.А.
Подобный материал:
1   ...   96   97   98   99   100   101   102   103   ...   123

Ступак В.С., Колесникова С.М., Левкова Е.А.


ОСНОВЫ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ КРИТЕРИЕВ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ОТКЛОНЕНИЙ В СОСТОЯНИИ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ ПЛОДА, НОВОРОЖДЕННОГО И ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ

ГУЗ «Перинатальный Центр» министерства здравоохранения Хабаровского кра,ГОУДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» министерства здравоохранения Хабаровского края, г. Хабаровск


Здоровье детей первого года жизни в значительной степени определяется его внутриутробным периодом. Ведущим фактором альтерации в антенатальном периоде является гипоксия плода, как следствие различных патологических процессов в системе мать-плацента-плод со значительными изменениями со стороны различных органов и систем. Очевидно, что период внутриутробного развития плода является наиболее перспективной моделью для изучения становления функции органов и систем организма, особенно иммунной системы, с последующей разработкой клинико-диагностических критериев риска возникновения патологии данной системы у детей раннего возраста.

Цель. Разработка критериев прогноза, с использованием методов математического моделирования, патологии иммунной системы у детей раннего возраста от женщин с различными типами гестации.

Дизайн исследования включал в себя три этапа; на 1 этапе исследования проведен ретроспективный анализ гистоморфологического исследования тимуса 105 плодов различного гестационного возраста. На 2 этапе было проведено обследование 171 беременной на протяжении всего периода течения беременности (по триместрам). Клинические группы были сформированы исходя из типа течения гестационного процесса. 1-я группа представлена 60 беременными с физиологическим течением беременности. Во 2-ю группу включены 57 беременных с угрозой прерывания на ранних и поздних сроках гестации. 3-я группа представлена 54 беременными со средним и тяжелым течением ОПГ-гестоза. На 3 этапе проводилось проспективное наблюдение 105 беременных. Все беременные были разделены также на 3 группы, в зависимости от типа течения гестационного процесса. Комплексная оценка состояния внутриутробного развития плода включала в себя ультразвуковую оценку тимуса. 1-я группа с физиологическим течением беременности, представлена 38 случаями наблюдения, 2-я группа с угрозой прерывания беременности – 35 случаями наблюдения и 3-я группа – 32 случаями при наличии у беременных ОПГ-гестоза. В дальнейшем оценка состояния здоровья детей осуществлялась в режиме проспективного наблюдения на протяжении неонатального периода и в течение первого года жизни. Динамическое наблюдение включало в себя комплексную оценку состояния здоровья в возрасте 1, 6 и 12 месяцев у 59 детей. Проведена оценка по параметрам физического, нервно-психического развития, структуры перинатальных поражений ЦНС, а также соматической и инфекционной заболеваемости с оценкой общей резистентности. Вместе с тем, осуществлялось исследование иммунного статуса (клеточного, гуморального, функционального) и ультразвуковая диагностика тимуса у детей.

Группы исследования детей были сформированы исходя из типа течения гестационного процесса у их матерей, т.е. соответствовали группам исследования беременных. 1-я группа детей была представлена 21 ребенком от матерей с физиологическим течением беременности и родов. Во 2-ю группу были включены 18 детей от матерей с угрозой прерывания беременности, в 3-ю – 20 детей от матерей с ОПГ-гестозом. Клинико-лабораторное обследование новорожденных детей включало в себя оценку: антропометрических показателей по таблице Г.М. Дементьевой (1981); соматического и неврологического статуса; иммунологические исследования; ультразвуковые исследования тимуса.

Комплексная оценка состояния здоровья детей первого года жизни включала изучение следующих параметров: физического развития (по таблицам И.М. Воронцова (1991)); нервно-психического развития (по шкалам Н.М. Келованова (1985)); заболеваемости, наличие фоновых состояний (резистентность, с учетом рекомендаций Альбицкого В.Ю. и соавт., 1987); данных параклинических обследований – комплексное исследование иммунной системы с оценкой функциональной полноценности и специфической клеточной сенсибилизации.

Оценка состояния здоровья детей раннего возраста осуществлялась с учетом уровня инфекционной заболеваемости: ОРВИ, гнойно-септической патологии (конъюнктивит, омфалит, вульвиты у девочек). Оценивалось также состояние микробиоциноза кишечника (количественный метод). В соматическом статусе – наличие заболеваний с поражением кожного покрова (дерматит), железодефицитной анемии, рахита, гипотрофии и другую патологию различных систем организма. Осуществлялась также оценка наследственного анамнеза отягощенности. В возрасте 6 и 12 месяцев изучена частота нарушений состояния здоровья и развития у детей, неврологического статуса, показателей заболеваемости и фоновые состояния у детей, а также общая резистентность организма. Иммунологические параметры оценивались по тем методам исследования, которые применялись для изучения иммунного статуса матерей.

Диагноз «внутриутробная гипоксия плода» документирован на основании клинико-инструментальных исследований. Для оценки КТГ использована компьютерная система Oxford UK, разработанная G.Dawes et C.Redman. Методика ультразвукового исследования функциональной системы «мать-плацента-плод» и тимуса у плода, включала в себя исследования на аппарате «Acuson/Aspen» (США), работающем в реальном масштабе времени с использованием конвексного трансабдоминального датчика с частотой 4 МГц и трансвагинального датчика - 8 МГц. В проведенном исследовании для определения допплерометрических показателей использовался индекс резистентности в маточных артериях и сосудах плода по формуле, приведенной в руководстве.

В проведенном исследовании оценка клеточных параметров проводилась с использованием отечественных моноклональных антител (МКА) серии ИКО в соответствие с номенклатурой антигенов CD. Параметры гуморального звена иммунитета, цитокинового профиля (ИЛ-1, Ил-2, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-альфа, ИФН-альфа, ИФН-гамма) гормональных параметров (ХГЧ, АФП, кортизол) и этиологические исследования (TORCH-комплекс) определяли иммуноферментным методом и методом оптической плотности. Учет результатов проводили с помощью ридера. В работе использовались диагностические иммуноферментные тест системы ЗАО «Вектор-Бест» с прилагаемыми стандартными методиками. Морфогистологические исследования плаценты и тимуса проводили по унифицированной карте. При статистическом анализе результатов исследования использовались стандартные методы вычисления средних величин, отклонений, а также оценки достоверности различий по Фишеру-Стьюденту, описанные в специальных руководствах. Вычисления проводили на ПЭВМ «Samsung Sync Master 755DFX» с помощью прикладных программ Excel 7.0. Различия средних величин принимались достоверными при Р<0,05. В ходе проводимого исследования, ко всем изучаемым показателям, применялись и современные методы статистического анализа: Multiple Regression; Factor Analysis; Basic Statistics; Descriptive Statistics (наглядная статистика); Quality Control charts (квалифицированный контроль диаграмм). Основами данных методов исследования явились регрессионный анализ и многомерный статистических анализ.

На основании проведенных исследований была разработана модель прогнозирования отклонений в иммунной системе плода, новорожденного и ребенка первого года жизни с учетом имеющихся факторов риска. Учитывая множественность переменных, влияющих на параметры здоровья детей, решено было применить многофакторный статистический анализ. Методом линейного регрессионного анализа проводили отбор предикторных (прогнозирующих) переменных (факторов), отражающих данные соматического и акушерского анамнеза матери, течение беременности, лабораторные, инструментальные, морфологические показатели беременных. Модель содержит в себе: использованные независимые переменные и свободный показатель (константу); весовые коэффициенты каждой из переменных (коэффициенты уравнения регрессии), которые показывают степень влияния независимой переменной на исследуемый показатель при прочих равных условиях; стандартные ошибки для каждого показателя; статистику Стьюдента; значения р–величины, которая указывает на то, значимо ли влияет данная переменная на исследуемый показатель; показатель точности уравнения регрессии – R (коэффициент множественной детерминации) показывает, на сколько точно полученное уравнение описывает изучаемое явление; стандартную ошибку оценки по регрессии, показывающую в среднем погрешности, которые допускаются при оценке значений зависимой переменной по уравнению регрессии на основе известных значений независимых переменных. Стандартная ошибка оценки регрессии использована для обозначения границ доверительных интервалов, прогнозируемых величин при уровне р<0,05.

1 этап – прогнозирование развития клинически значимых осложнений гестации, сопровождающихся нарушениями биофизического профиля плода, СЗРП, внутриутробной гипоксией плода. Наиболее репрезентативными факторами при гестационных нарушениям явились:

- иммунологические типы (CD3, CD4, CD25, CD16, ЦИК, АСА, РТМЛ с ФГА и «плацентарными антигенами»);

- цитокиновый профиль (ИЛ-2, ИЛ-8, ФНО-альфа, ИФН-гамма, ИНФ – альфа);

- гормональный статус (кортизол);

- уровень специфических IgG к TORCH-возбудителям;

- объем околоплодных вод (мало- и многоводие);

- допплерометрические показатели (ИР в маточных артериях и артериях пуповины);

- морфогистологические изменения плаценты (нарушения созревания ворсин хориона нарушения вводно-солевого обмена, плацентиты, плацентарная недостаточность, хроническое нарушение маточно-плацентарного кровотока, гипоплазия плаценты, гиперплазия плаценты).

2 этап. Расчет уровней регрессии для основных показателей здоровья детей исследуемых групп. Для прогнозирования развития у плодов нарушений физического развития, СЗРП, патологии тимуса и постнатально у детей первого года - нарушений физического, нервно-психического развития, формирование перинатальных поражений ЦНС, инфекционных, аллергических заболеваний, нарушений резистентности, патологии тимуса (в возрасте 1 мес.), иммунных нарушений для отбора предикторных переменных использовали метод линейной регрессии с алгоритмом последовательного уменьшения группы переменных. Построенная регрессионная модель описывает изменения зависимой переменной (переменная, например: уменьшение массы тимуса, принимает значения, равные: 0 – нет уменьшения, 1 – есть уменьшение. При этом взаимоотношения переменных, зафиксированных в модели, заслуживают практически 100% доверия (р – 0,05). Сравнение коэффициентов уравнений регрессии (>2,12) позволило выявить, что значимыми факторами для развития плода, новорожденного и ребенка первого года жизни является (в первую очередь для изменений в тимусе и иммунологических параметров): иммунотип беременной, в т.ч. и цитокиновый профиль; хроническая гипоксия плода; концентрация кортизола; первичная инфекционная контаминация; объем околоплодных вод; нарушения созревания ворсин хориона; первичная плацентарная недостаточность; хроническое нарушение маточно-плацентарного кровотока; плацентиты; масса тела при рождении и сроке гестации; наличие ОРВИ, гнойно-септических и аллергических заболеваний. Таким образом, проведенный многофакторный анализ (модель линейной регрессии) подтвердил положение о значимом влиянии гестационных осложнений и иммунных нарушений беременной на состояние и развитие иммунной системы плода, новорожденного, ребенка первого года жизни. Клинико-математическая модель и разработанные на ее основе алгоритмы являются практическим результатом проведенных исследований.