К. В. Виноградов > М. П. Лимаренко > В. М. Соколов

Вид материала

Диплом

Содержание Методичні вказівки Загальна мета. Завдання вихідного рівня Система цільових навчальних завдань. Технологічна карта практичного заняття

Подобный материал:

• В. В. Виноградов об основных типах фразеологических единиц в русском языке, 424.21kb.
• В. В. Виноградов вопрос об историческом словаре русского литературного языка XVIII-XX, 283.61kb.
• Характеры Василия Шукшина / В. Ф. Горн. Барнаул : Алт кн изд-во, 1981. 248 с. Каплина,, 32.72kb.
• Учитель Виноградов Вячеслав Владимирович Учитель моу ладожская оош виноградов Вячеслав, 40.25kb.
• А. Ю. Виноградов. Азбука бухгалтерского учета, 199.62kb.
• Э н. Соколов В. Д. Лектор: проф., д э. н. Соколов В. Д. Количество лекций 34 часа Семинар, 72.48kb.
• Переводчик Владимир Соколов Японские квайданы рассказ, 1261.83kb.
• А. В. Соколов, И. О. Щербакова, 234.64kb.
• Правила для употребления штыка в бою. Спб., 1861 Соколов. Начертание правил фехтовального, 217.02kb.
• Диакон Владимир соколов демократия и религия, 296.88kb.

МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ

до практичного заняття:

Порушення серцевого ритму і провідності у дітей

1. Актуальність теми: Порушення серцевого ритму повсякденно зустрічається в лікарській практиці. Спектр серцевих аритмій в етіологічному, клінічному, діагностичному, прогностичному плані надзвичайно широкий. Вони можуть мати доброякісний характер, не позначаючись на якості життя дитини. І в той же час порушення серцевого ритму є одними з найчастіших і значимих ускладнень багатьох захворювань; деякі з них є життєзагрозливими. В даний час досягнуті значні успіхи в діагностиці і лікуванні порушень ритму серця. Та все ж, ці досягнення не зменшують складності лікувальних проблем. В світлі вищевикладеного проблема порушень серцевого ритму залишається актуальною і надзвичайно важливою. Тому освоєння цієї теми є необхідним для практичної діяльності лікаря.
   
2. Загальна мета. Уміти діагностувати у дітей порушення ритму серця і проводити їх лікування.
   

Конкретні цілі		Цілі вихідного рівня
Уміти
1. На підставі результатів клінічного об'єктивного обстеження дитини виділити головні синдроми порушень серцевого ритму і провідності у дітей.		1. Збирати й оцінювати скарги, анамнез, проводити об'єктивне обстеження дітей і розпізнавати основні симптоми при порушенях серцевого ритму і провідності у дітей – кафедра пропедевтики дитячих хвороб, факультетської і госпітальної педіатрії.
2. Скласти індивідуальну схему діагностичного пошуку оцінити і інтерпретувати результати додаткових досліджень.		2. Виділяти основні синдроми різних форм порушення ритму серця і провідності у дітей – кафедра госпітальної педіатрії.
3. Визначити найбільш об'єктивні ознаки різних форм порушеннь ритму серця і його провідності за даними клінічного та інструментального обстеження дитини.		3. Оцінювати обсяг і послідовність даних лабораторних методів дослідження у дітей з різними формами порушення ритму і провідності серця - кафедри пропедевтичної, факультетської, госпітальної педіатрії
4. Провести диференційну діагностику різних форм порушення ритму серця на підставі диференційно-діагностичного алгоритму		4. Проводити диференційну діагностику інфекційного кардиту у дітей - кафедра госпітальної педіатрії.
5. Призначити лікування і визначити тактику ведення дитини з порушенням ритму серця.		5 Розробляти тактику ведення різних форм порушення ритму серця у дітей - кафедра госпітальної педіатрії.
6. Розробити тактику диспансерного спостереження за хворою дитиною. Визначити прогноз захворювання		6. Розробляти методи первинної і вторинної профілактики ревматичних уражень серця у дітей - кафедра госпітальної педіатрії.

Завдання вихідного рівня

Завдання 1.

У дівчинки 12 років протягом останніх 3-х місяців двічі відзначалася втрата свідомості без видимої причини. При об'єктивному огляді патології не виявлено. На ЭКГ помірна синусова брадіаритмія, ЧСС 60 у хв., P- 0,1 з, PQ - 0, 14 з, QRS - 0, 16 з, QT - 0,44 с. Ехо - КГ у межах норми. На електроенцефалограмі помірні дифузійні зміни. Який найбільш імовірний діагноз?

1. Епісиндром.
   
2. Непритомність аритмогенного генезу.
   
3. Неврогенна непритомність.
   
4. Ортостатична непритомність.
   
5. Непритомність внаслідок кардіальної ішемії.
   

Завдання 2.

У хлопчика 14 років, який скаржиться на біль в ділянці серця На ЕКГ виявлена депресія зубця ST . Яка патологія може обумовити ці данні ЕКГ?

1. Пролапс мітрального клапана
   
2. Грижа стравохідного отвору діафрагми
   
3. Вегетодістония
   
4. Аортальний стеноз
   
5. Пролапс тристулкового клапана
   

Завдання 3.

Дівчинки 13 років, що знаходиться на стаціонарному лікуванні скаржиться на

Відчуття серцебиття, профузний піт, почуття «недостачі повітря», біль в області серця виникаючі спонтанно. Які дані ЭКГ підтвердять наявність у дитини суправентрикулярной тахікардії?.

1. Ритм 130 уд/хв, регулярний, вузький комплекс QRS
   
2. Ритм 160 уд/хв, регулярний, різко деформований комплекс QRS
   
3. Ритм 150 уд/хв, нерегулярний, вузький комплекс QRS
   
4. Ритм більше 180 уд/хв, регулярний, суправентрикулярный комплекс QRS
   

Завдання 4.

У дитини 5 років, яка знаходилася дома стан раптово погіршився – стала блідою, вкрай неспокійною, з'явилося почастішання серцевих скорочень до 200 за хв., периоральний ціаноз, задишка. На ЕКГ частота серцевих скорочень 200 за хв., суправентрікулярний комплекс QRS. Який препарат треба негайно ввести дитині для купірування приступа?

1. АТФ
   
2. Лідокаін
   
3. Дігоксин
   
4. Аймалін
   
5. Новокаінамід
   

Інформаційні джерела вихідного рівня.

1. Шабалов. И.П. Детские болезни. // Питер. 2001. С. – 162-176.

2. Майданник В.Г. "Педиатрия". - Киев, АСК, 1999. - С.346.

Зміст навчання

Теоретичні питання:

1. Етіологія і патогенез порушення ритму серця.
   
2. Клінічні та електрокардіографічні ознаки порушень ритму серця.
   
3. Сучасна класифікація аритмій.
   
4. Методи діагностики аритмій, показання до їх проведення.
   
5. Терапевтична тактика, показання до хірургічного лікування.
   
6. Диспансерне спостереження, прогноз.
   

Інформаційні джерела.

Для реалізації вказаної мети навчання необхідно ознайомитися з наступною інформацією:

Основні джерела:

1. Белоконь Н.А., Кубергер М.Б. Болезни сердца и сосудов у детей. Руководство для врачей. // М.: Медицина, 1987. – Т.1. – С.42-81, Т.2 – С.47-136.
   
2. В.Н. Шестаков Диагностика и лечение аритмий сердца. – 1999.
   
3. М.К. Осколкова, О.О. Куприянова Электрокардиография у детей. // М.: Медицина, 1986.
   
4. Школьникова М.А. Жизнеугрожающие аритмии у детей. // М., 1999.
   
5. Графлогічні структури, алгоритм (Див. Додаток).
   
6. Лекції кафедри.
   

Додаткові джерела:

1. Н.В. Шабалов Детские болезни. / 2000. – С.587-592.
   
2. Макаров Л.М. Холтеровское мониторирование. / М., Мед. практика. – 2000.
   

Розв’яжіть задачі. Використовуйте при цьому алгоритм (Див. Додаток). Правильність розв’язання перевірте, зіставивши з еталоном відповіді.


Система цільових навчальних завдань.

Завдання 1

У дитини 1,5 років на фоні ГРВІ, що супроводжувалася підвищенням температури тіла до 38,3°С, млявістю, зниженням апетиту, кашлем, нежиттю, стан раптово погіршився – стала блідою, вкрай неспокійною, з'явилося почастішання серцевих скорочень до 230 за хв., периоральний ціаноз, задишка. На ЕКГ частота серцевих скорочень 210-230 за хв., деформований комплекс QRS. Виділіть головний клінічний синдром, що зумовив тяжкість стану дитини.

1. Порушення ритму серця.
   
2. Інтоксикаційний синдром.
   
3. Гіпертермічний синдром.
   
4. Дихальна недостатність.
   
5. Серцева недостатність.
   

Завдання 2

У дівчинки 14 років, що спостерігається з приводу вегето-судинної дисфункції, за даними електрокардіограми, діагностована АВ-блокада II ступеня I типу. Які Екг-дані для неї характерні?

1. Збільшення тривалості P-Q понад 0,18 сек., всі P-Q однакової тривалості.
   
2. Прогресуюче подовження інтервалів P-Q, періодична відсутність QRS, після чого реєструється довга пауза.
   
3. Однакове збільшення тривалості P-Q, з періодичним випаданням комплексу QRS.
   
4. Зубці Р не пов'язані з комплексом QRS і розташовуються на різних відстанях від них.
   
5. Розширення зубця Р, з його розщеплюванням і зниженням амплітуди.
   

Завдання 3

У дитини 6 років з природженою пороком серця (дефект міжпередсердної перетинки) раптово виникло прискорене серцебиття, неприємні відчуття в ділянці серця, запаморочення. На ЕКГ: R-R-0,30 сек., QRS – деформований 0,16 сек., T і ST направлені дискордантно.

Проведіть диференціальну діагностику і поставте діагноз.

1. Пароксизмальна шлуночкова тахікардія.
   
2. Пароксизмальна надшлуночкова тахікардія.
   
3. Миготлива аритмія.
   
4. Непароксизмальна шлуночкова тахікардія.
   
5. Шлуночкова екстрасистолія.
   

Завдання 4.

Дівчинка 15 років, що спостерігається з приводу вегетативно-судинної дисфункції пред'являє скарги на неприємні відчуття в ділянці серця, «завмирання» серця. На ЕКГ: на фоні нормальних Екг-комплексів, реєструються рідкі (5 за хв.) комплекси з деформованим зубцем Р; в II, aVF відведеннях Р – негативний: Р-Q – 0,10 с; QRS не змінений. Компенсаторна пауза – неповна. Після проведення проби з атропіном ЕКГ картина нормалізувалася. На ЕхоКГ - без патології. Поставте діагноз.

1. Шлуночкова екстрасистолія змішаного генеза
   
2. Ніжнепредсердная екстрасистолія, экстракардиального генеза.
   
3. Ніжнепредсердная екстрасистолія, кардіального генеза.
   
4. Атріовентрикулярна екстрасистолія з одночасним збудженням шлуночків і передсердя.
   
5. Синусна аритмія.
   

Завдання 5.

У хлопчика 8 років, що має синкопальні стани з 2-х літнього віку, на підставі анамнестичних клініко-електрокардіографічних даних був діагностований природжений синдром подовженого інтервалу Q-Т.

Виберіть найбільш оптимальний варіант терапії.

1. Тривале застосування бета-блокаторів.
   
2. Застосування бета-блокаторів короткими курсами.
   
3. Імуномодулююча терапія.
   
4. Кардіотрофічна терапія.
   
5. Нейрометаболічна терапія.
   

Еталони відповідей Завдання1. – А, Завдання 2.В

Решту завдань виконайте самостійно. Буде перевірена викладачем.


Короткі методичні вказівки до практичного заняття

Заняття починається з перевірки викладачем цільових завдань, розв’язаних інтернами під час позааудиторної підготовки. Одночасно вони здійснюють самоконтроль, звіряючи правильність розв’язання завдань з еталонами відповідей до них. Потім лікарі-інтерни самостійно курирують хворих з різними формами порушень ритму серця. При цьому вони ретельно збирають анамнез, акцентуючи увагу на перебігові вагітності, наявності шкідливостей, захворювань вагітної, особливостях перебігу періоду новонародженості і т.ін.

При об'єктивному дослідженні звернути увагу на особливості серцевого ритму, частоту серцевих скорочень, звучність серцевих тонів, наявність шуму в ділянці серця, задишки, пульсації судин, рівень артеріального тиску і т.д. Потім викладачем проводиться розбір 2-3 хворих з порушенням ритму серця.

Оцінюються дані додаткових досліджень – ЕКГ, добового моніторування ЕКГ і артеріального тиску, навантажень, медикаментозних, кліноортостатичної проб. Проводиться диференціальний діагноз різних форм аритмії з використанням діагностичного алгоритму. Формулюється діагноз, намічається план лікування, подальшого спостереження.

В процесі розбору хворих викладач коригує відповіді інтернів, звертає увагу на те, як проводиться огляд хворого, вказує і виправляє помилки у виконанні останнього.

В кінці проводиться підсумковий тестовий контроль, і викладач підбиває підсумки заняття і дає завдання для позааудиторної підготовки до наступної теми. Заняття проводиться відповідно до технологічної карти


Технологічна карта практичного заняття

№	Етапи	Час (хв.)	Навчальні посібники		Місце проведення заняття
			Засоби навчання	Устаткування
1.	Участь у ранковій конференції.	30	Хворі, історії хвороби.	Слайдоскоп	Конференц. Зал
2.	Визначення початкового рівня підготовки до заняття.	20	Тести.		Навчальні кімнати
3.	Самостійна робота інтернів: - курація хворих - вирішення ситуаційних задач.		Хворі, історії хвороби, дані лабораторних і інструментальних досліджень, ситуаційні задачі.		Палати, навчальні кімнати
4.	Аналіз і корекція самостійної роботи інтернів.	45	Хворі, історії хвороби, дані лабораторних і інструментальних досліджень, таблиці, графи, схеми, алгоритми.	Слайдоскоп, діапроектор ноутбук	Палати, навчальні кімнати
5.	Підсумковий тестовий контроль Обговорення і підведення підсумків заняття.	20	Тести		Навчальні кімнати