Сборник научных работ Научный редактор д м. н. Р. М. Абдрахманов 26 марта 2009 г., г. Казань удк ( 6163. 5 + 616. 97) 08 (09)

Вид материала

Сборник научных работ

Содержание Шевчук а.ю., рудых н.м. Уровень inf и некоторых других цитокинов в сыворотке крови больных атопическим дерматитом шевчук а.ю., рудых н.м. Правовые аспекты и документальное оформление Оптимизации наружной терапии микоза стоп Оценка эффективности прогноза ОБОСТРЕНИЯ ЭКЗЕМЫ

Подобный материал:

• Институт международных экономических связей сборник научных трудов москва 2005 Научный, 2923.4kb.
• Сборник статей казань 2007 Редакционная коллегия: Кандидат философских наук, доцент, 7060.46kb.
• Знание – поиск – творчество, 168.42kb.
• Сборник научных работ шахты 2004 удк 1(091)+115 ббк 87. 3+87., 1665.64kb.
• Список научных и учебно-методических работ, 106.4kb.
• Удк (616. 33 002. 44+616. 342-002. 44)-07: 616. 1 Морфо-функциональные особенности, 544.96kb.
• Итоги и перспективы энциклопедических исследований сборник статей итоговой научно-практической, 3612.81kb.
• Сборник научных статей Philology in Polyethnic and Interconfessional Environment: Present, 10286.8kb.
• -, 5063.01kb.
• Удк 616. 36-002+616. 36-004С]-036, 126.41kb.

^

ШЕВЧУК А.Ю., РУДЫХ Н.М.

Медицинский университет, ректор И.В. Малов

Иркутск


При атопическом дерматите (АД) кроме внешних триггеров (атопенов) большое значение в поддержании аллергического воспаления в коже имеют эндогенные факторы. Инсулинорезистентность (ИР) - изменение биологического действия инсулина, сопровождающееся увеличением потребления глюкозы тканями, что приводит к развитию компенсаторных метаболических нарушений, в том числе в коже. Известно, что провокаторами ИР могут являться разные факторы, в том числе изменение секреции контринсулярных факторов (пептидные и стероидные гормоны) и формирование антител (АТ) к островковым клеткам поджелудочной железы и антигену инсулина.

Нами было обследовано 104 больных АД (мужчин - 34 (33%) и женщин - 70 (67%)) в возрасте от 6 до 25 лет (средний возраст - 7,95±0,43 года). Давность заболевания составляла от 6 до 25 лет (16,45±0,79), течение заболевания характеризовалось частыми рецидивами. Больные были обследованы в состоянии обострения: тяжелое течение зарегестрировано у 10 (10%) пациентов (SCORAD=49,7±0,98 балла), среднетяжелое - у 68 (65%) (SCORAD=33,24±1,8) и легкое - у 26 (25%) (SCORAD=10,7±2,02). У больных наблюдались эритематозно-сквамозная, эритематозно-сквамозная с лихенизацией и лихеноидная формы.

Определяли базальный уровень инсулина, его предшественника проинсулина, а так же уровень кортизола, пролактина и антител (АТ) к антигену инсулина, как основных контринсулярных факторов в сыворотке крови (ELISА). Проводили пероральный тест толерантности к глюкозе с исследованием гликемических кривых.

В результате исследований у больных АД выявлено статистически значимое повышение уровня инсулина натощак и через 120 минут после нагрузки глюкозой. Так уровень инсулина натощак у больных и здоровых составил, соответственно, 147,40±9,49 пмоль/л и 98,30±2,12 пмоль/л (р<0,001). А уровень инсулина через 120 минут после нагрузки глюкозой у больных АД и здоровых составил, соответственно, 221,1±12,37 пмоль/л и 181,6±4,53 пмоль/л (p0,05).

Уровень проинсулина у этой группы больных составил 14,15±1,21 пмоль/л, у здоровых – 20,78±0,86 пмоль/л (р<0,01). При исследовании перорального теста толерантности к глюкозе у большинства больных (85%) наблюдался ирритативный тип гликемических кривых с чрезмерным подъемом уровня глюкозы через 30 минут после нагрузки.

Содержание кортизола у больных АД достоверно не отличалось от такового у здоровых лиц, соответственно, 203,45±34,3 нг/мл и 285,24±37,6 нг/мл (р>0,05), однако его уровень у больных имел тенденцию к понижению. Уровень секреции гормона гипофиза пролактина у больных АД статистически значимо не повышался по сравнению с таковым у здоровых лиц, соответственно, 166,7±57,6 мМЕ/л и 250,4±33,2 мМЕ/л (р>0,05), но также имел тенденцию к понижению. АТ к антигену инсулина в сыворотке крови были выявлены у 43 (41,3%) больных АД и у 3 (11,1%) здоровых лиц, что является статистически значимым признаком отличия (c2=6,95; p<0,01). Известно, что формирование АТ к антигену инсулина приводит к усилению секреции инсулина.

Таким образом, уровень инсулинемии, вероятно, может зависеть от пониженной секреции таких контринсулярных факторов как кортизол, пролактин и от формирования АТ к антигену инсулина.

^

УРОВЕНЬ INF И НЕКОТОРЫХ ДРУГИХ ЦИТОКИНОВ В СЫВОРОТКЕ КРОВИ БОЛЬНЫХ АТОПИЧЕСКИМ ДЕРМАТИТОМ

ШЕВЧУК А.Ю., РУДЫХ Н.М.

Медицинский университет, ректор И.В. Малов Иркутск


Атопический дерматит (АД) представляет собой хроническое заболевание кожи, которое развивается на фоне генетически детерминированных нарушений барьерной функции эпидермиса в рамках IgE-зависимой и IgE-независимой аллергии. Иммунное воспаление в коже при разных патогенетических типах атопического дерматита поддерживается общими факторами, в числе которых метаболические (например, нарушение в системе инсулин-глюкоза), нейроэндокринные и другие нарушения. Считается, что усиление активности Th2-клеток приводит к свитчу изотипов иммуноглобулинов в сторону IgE на ранних стадиях. Активность Th1-клеток возрастает в период хронизации процесса, при этом начинает доминировать другой пул цитокинов (IL-2, INF, TNF, IL-1). Система интерферона, одна из основных регулирующих систем организма, объединяющая иммунопатологические и метаболические процессы. Известно, что INFg является триггером молекулярного повреждения островкового аппарата поджелудочной железы с последующим развитием нарушения синтеза инсулина (гиперинсулинемия или гипоинсулинемия).

Мы обследовали 104 больных АД в возрасте 3-28 лет с давностью заболевания 4-25 лет и 27 здоровых лиц аналогичного возраста. Все больные не имели признаков ожирения, гипер- и гипогликемии. Средний индекс SCORAD - 33,241,8. Определяли базальный уровень инсулина и уровень цитокинов (INFg, TNF и IL-1) в сыворотке крови (ELISA).

В результате исследований у больных АД выявлено статистически значимое повышение уровня инсулина по сравнению со здоровыми, соответственно, 147,40±9,49 пмоль/л и 98,30±2,12 пмоль/л (р<0,001). Содержание INF в сывортке крови больных АД было достоверно выше, чем у здоровых, соответственно, 285,731,29 пг/мл и 76,620,89 пг/мл (р0,001). Уровень TNF достоверно не отличался от такового у здоровых, соответственно, 64,117,37 пг/мл и 17,82,85 пг/мл (р0,2). Содержание IL-1 в сыворотке крови больных АД также не отличалось от такового у здоровых, соответственно, 170,229,71 пг/мл и 109,843,31 пг/мл (р0,5).

Таким образом, по нашим данным, у больных АД среди цитокинов Th1-пула повышается только уровень INF, который может быть потенциальным провокатором нарушения синтеза инсулина.


^ ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ И ДОКУМЕНТАЛЬНОЕ ОФОРМЛЕНИЕ

ОКАЗАНИЯ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

ЮСУПОВА Л.А., ДЯДЬКИН В.Ю.

ГОУ ВПО КГМУ РОСЗДРАВА РФ, КАФЕДРА ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ,

ЗАВ. КАФЕДРОЙ АБДРАХМАНОВ Р.М. г. КАЗАНЬ


Начало ХХI века для Российского здравоохранения ознаменовалось неуклонным проведением реформ и преобразований, связанных с более глубоким проникновением в отрасль рыночных отношений. В условиях перехода России к новым рыночным отношениям право начинает играть ведущую роль регулятора хозяйственных отношений во всех сферах обще­ства, в том числе российском здравоохранении (Меткалова О.Г. с соавт, 2008). Выражаясь терминами гражданского законодательства РФ, медицинская помощь приобрела форму услуги, оказание которой теперь может быть только по правилам действующего Гражданского Кодекса РФ.

По общим правилам медицинская помощь оказывается бесплатно, однако допу­стимо ее осуществление гражданам и платно в рамках закона. В ст. 41 Конституции РФ гарантирована бесплатность оказания медицинской помощи. Однако постанов­ление Правительства РФ от 13.01.1996 г. № 27 «Об утверждении правил предостав­ления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями» кор­ректирует принцип бесплатности и законодательно закрепляет порядок оказания платных медицинских услуг; правила определяют порядок и условия предоставле­ния платных медицинских услуг населению (дополнительных к гарантированному объему бесплатной медицинской помощи) лечебно-профилактическими учрежде­ниями независимо от ведомственной подчиненности и формы собственности. При­нимаемые ежегодно Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, утверждаемые постановлениями Правительства РФ, устанавливают тот минимум услуг, который оказывается гражданам бесплатно. Основными нормативно-правовыми актами, регулирующими оказание платных медицинских услуг, являются: Конституция РФ, Гражданский Кодекс РФ (ГК РФ), Основы законодательства об охране здоровья граждан, Федеральные законы и законы РФ: «О лицензировании отдельных видов деятельности» от 08.08.2001 г. № 128-ФЗ, «О рекламе» от 13.03.2006 г. № 38-ФЗ и др., закон «О защите прав потре­бителей», постановление Правительства РФ «Об утверждении правил предостав­ления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями», постановление Правительства РФ «Об утверждении положения о лицензировании медицинской деятельности», акты министерств и ведомств по регулированию отношений, связанных с оказанием медицинских услуг.

Права граждан на бесплатную медицинскую помощь в государственной и муни­ципальной системах здравоохранения закреплены в Основах. Так, статьями 20, 38-41 Основ закреплено предоставление гражданам таких видов помощи, как пер­вичной медико-санитарной, скорой, специализированной и медико-социальной помощи бесплатно. Кроме того, в соответствии с п. 20 Основ гарантированный объем бесплатной медицинской помощи предоставляется гражданам в соответствии с программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной меди­цинской помощи, которая утверждается постановлением Правительства РФ.

Исходя из вышеизложенного, можно сделать вывод, что действующее законодательство позволяет оказывать медицинскую помощь на платной основе по тем видам, которые отсутствуют в территориальной программе обязательного медицин­ского страхования и не относятся к видам помощи, установленных статьями 20, 38-41 Основ.

В соответствии с п. 2 Правил разрешается предоставление платной медицин­ской помощи в виде профилактической, лечебно-диагностической, реабилитацион­ной помощи в рамках договоров с граж­данами или организациями. Данный договор является гражданско-правовым. К нему применяются положения гл. 39 ГК РФ. Но необходимо отметить, что медицинская услуга, оказываемая по нормам гл. 39 ГК РФ, может предоставляться только как дополнительная к гарантированному объему бесплатной медицинской помощи.

Платная медицинская помощь может оказываться по видам услуг сверх предусмотренных стандартами лечения или дополнительного сервисного и иного обслу­живания, например анонимного. Основанием предоставления дополнительных услуг является устав, в котором определяется уровень медицинской помощи, основ­ные виды деятельности медицинского учреждения. Но улучшенные условия обслу­живания должны предоставляться дополнительно, а не взамен обычному порядку оказания медицинской помощи. Кроме того, в соответствии со ст. 16 закона РФ «О защите прав потребителей» от 07.02.1992 № 2300-1 запрещается обусловливать приобретение одних видов услуг приобретением иных услуг либо без согласия потребителя предоставлять дополнительные услуги, оказываемые за плату.

Таким образом, следующий перечень документов явля­ется необходимыми для оказания платной медицинской помощи:

- закрепления права оказания платных медицинских услуг в уставе медицинско­го учреждения;

- лицензия на виды помощи, оказываемой на платной основе;

- положение об оказании платных медицинских услуг в данном учреждении;

- перечень оказываемых платных услуг;

- прейскурант цен на платные медицинские услуги;

- информация об оказании платных медицинских услуг (бесплатная, доступная
и достоверная о месте работы, о режиме работы, о видах предоставления и получения платных медицинских услуг, о квалификации и сертификации специалистов);

- договора на оказание платных медицинских услуг с физическими или юриди­ческими лицами.

Нельзя также забывать и о ведении медицинской документации в любом меди­цинском учреждении, которое оказывает медицинские услуги. Нормативно-право­вые акты, существующие в действующем законодательстве, определяют правила ведения медицинской документации по оказанию определенных видов медицинской помощи. Отметим одни из самых необходимых: письмо Минздравсоцразвития РФ от 05.07.2006 г. №1137/14 «О ведении учетной и отчетной медицинской доку­ментации, утвержденное приказом Минздравсоцразвития РФ от 22.03.2006 г. № 188»; приказ Минздрава РФ от 31.12. 2003 г. № 650 «Об утверждении инструкции по заполнению отчетной и учетной документации центра, отделения (кабинета) меди­цинской профилактики; приказ Минздрава РФ от 13.11.2003 г. № 545 «Об утверждении инструкций по заполнению учетной медицинской документации» и ряд других по различным видам заболевания.

Особое внимание следует уделять таким первичным медицинским документам, как являются медицинская карта стационарного больного (история болезни, № 003/у) и медицинская карта амбулаторного больного (форма № 025/у).

Вышеизложенные рекомендации могут помочь исполнителям медицинских услуг оказывать и их заказчикам получать платные медицинские услуги надлежащего качества в строгом соответствии требованиям закона.


^ ОПТИМИЗАЦИИ НАРУЖНОЙ ТЕРАПИИ МИКОЗА СТОП

ЮЦКОВСКИЙ А.Д.

ГОУ ВПО ВГМУ Росздрава (ректор, Шуматов В.Б.), г. Владивосток


Из группы дерматомикозов наиболее широко распространены микотические поражения кожи стоп. В зависимости от клинических форм они протекают с выраженными экссудативно–воспалительными явлениями или отличаются сквамозно–гиперкератотическими проявлениями. И если при экссудативно–воспалительных микотических процессах больные сразу обращаются за помощью к медицинским работникам, то при сквамозно–гиперкератотической форме, отличающейся хроническим характером процесса, продолжающуюся много месяцев и даже лет, не причиняя особенного дискомфорта больному, обращение к врачу задерживается. Хроническое течение и невыраженная симптоматика создают иллюзию того, что заболевание безвредное и не вызывает никаких проблем. Между тем, заболевание может распространяться с последующим поражением ногтевых пластин, гладкой кожи, продолжается нарушение целостности кожного покрова, с формированием входных ворот для бактериальной инфекции, потенцируется сенсибилизация организма. Такие больные являются постоянным источником грибковой инфекции для окружающих, особенно в закрытых коллективах, местах общего пользования (сауны, фитнесы и т.д.). На настоящее время дерматологи располагают богатым арсеналом препаратов, обладающих антимикотическим действием. Причем эффективность их не вызывает сомнения. Вместе с тем, не теряет актуальности разработка этапных методов терапии с поиском наиболее фармакоэкономически удобных, простых, безопасных препаратов, с целью определения необходимости использования местной или системной терапии. Бесспорно, что использование топических антимикотиков позволяет создать достаточные фунгицидные концентрации препаратов. При этом ничтожная величина системной абсорбции практически исключает токсическое действие на организм пациента. В этой связи у практического врача всегда было стремление получить возможность применения препарата для наружной терапии поверхностных грибковых поражений, который бы не требовал частых нанесений на пораженную поверхность, был удобен и эстетичен. Наилучшей лекарственной формой в таких случаях признаны – лаки, спреи (к примеру, Экзодерил, Ламизил). Вместе с тем, больные дерматозами всегда предпочитают применять такие наружные средства, которые можно было бы наносить всего один раз. В свое время такой особенностью обладали сильные глюкокортикостероидные препараты при лечении контактных дерматитов. На настоящее время фармацевтическая служба представила для дерматологов препарат, сочетающий эффективность тербинафина и уникальную пленкообразующую технологию – Ламизил-Уно. Очень важным является тот факт, что технология пленкообразующего раствора обеспечивает эффект «одного применения». Сразу после нанесения препарата происходит очень быстрое выделение тербинафина в роговой слой (через 30 минут достигается фунгицидная концентрация). В последующем тербинафин продолжает выделяться из пленки в роговой слой и абсорбируется из нее до полного исчезновения.

Цель – изучение эффективности применения препарата Ламизил-Уно при лечении больных различными клиническими формами микоза стоп.

Материалы и методы.

Под наблюдением находилось 35 мужчин больных микозом стоп (20 – сквамозно-гиперкератотическая форма, 15 – интертригинозная). Диагноз устанавливали на основании клинических проявлений, микроскопического и бактериального исследования до и после лечения. Клинические ногтевые пластины в процесс не вовлечены.

Препарат наносили на всю поверхность обеих стоп (тыльная, подошвенная, боковая поверхность, межпальцевые складки). В течение суток после нанесения пленки больным не рекомендовали мыть ноги.

Результаты и обсуждение.

Культуральное исследование выявило у 28 наблюдаемых больных T. rubrum и у 7 - T. interdigitale. После нанесения препарата больные обратили внимание на необычное ощущение, в связи с образованием едва заметной пленки на месте нанесения препарата. Из 15 больных интертригинозным микозом стоп четверо отметили в очаге поражения быстро проходящее легкое жжение. Все остальные наблюдаемые больные препарат переносили хорошо.

Анализ результата лечения показал, что к концу 10 дня наступило клиническое разрешение у 14 из 20 больных сквамозно-гиперкератотическим микозом стоп и у 13 больных интертригинозным. У 6 больных сквамозно-гиперкератотическим микозом, в связи с проявлениями остатков гиперкератоза и 2 – интертригинозным микозом, с сохранением зуда и шелушения в очагах поражения не были расценены как клинический положительный результат. Лечение было продолжено наружными антимикотиками (спрей Фунготербина, крем Травоген). Микроскопический и культуральный анализ оказался отрицательным у 16 больных из 20 сквамозно-гиперкератотической формой и у 9 из 15 – интертригинозной.

Таким образом, проведенные исследования показали удобство в применении, безопасность, эффективность наружной терапии сквамозно-гиперкератотической и интертригинозной форм микозов стоп. В случаях выраженного гиперкератоза возможно дополнительное применении на эти участки антимикотиков типа спрея Фунготербина. Полученные результаты исследования позволяет профессионально положительно оценивать перспективы применения препарата для активного лечения, профилактики микоза стоп, особенно у лиц в силу разных причин подвергающихся действию разрешающих факторов, с вытекающими в этой связи действиями врачей, работающих с контингентом закрытых коллективов, лицами морских профессий. Бесспорно все это позволит улучшить качество жизни лиц этого контингента.


^ Оценка эффективности прогноза ОБОСТРЕНИЯ ЭКЗЕМЫ

с использованием нечетких решающих правил

С.М. Яцун¹, Л.В.Силина², Н.Н. Савченко<sup>3

1</sup>Курский государственный университет

²Курский государственный медицинский университет

³Курский государственный технический университет


Значительная распространенность экземы, хроническое и нередко тяжелое течение дерматоза, наиболее высокий уровень заболеваемости в молодом трудоспособном возрасте, большие материальные затраты на лечение и в то же время несовершенство методов терапии - все это заставляет отнести проблему диагностики и оптимизации лечения экземы к наиболее важным медико-социальным проблемам здравоохранения.

Исследованиями многочисленных зарубежных и отечественных ученых было убедительно доказано, что для успешного решения задач диагностики и прогнозирования тех или иных видов заболеваний, включая и экзему, необходимо из множества известных подходов выбрать адекватный математический аппарат, соответствующий структуре данных, описывающих решаемый класс задач [1,3,4].

Теоретической основой для решения этих сложных задач служат теория распознавания образов, регрессионный анализ, теория прогнозирования и ряд других математических дисциплин Целью настоящей работы явилась разработка системы информативных признаков и нечетких решающих правил, позволяющая решать задачи прогнозирования обострения экземы.

Основываясь на данных об этиологии и патогенезе экземы и используя опыт высококвалифицированных экспертов, нами был составлен список информативных признаков как факторов риска обострения заболевания [3]. Все выделенные факторы риска могут появиться у одного обследуемого независимо друг от друга и в любой комбинации, поэтому была выбрана двоичная система их кодирования типа: признак есть (1), признака нет (0). По приведенному перечню факторов риска была сформирована обучающая выборка людей, наблюдавшихся 4 года, в начале и в конце наблюдения с установлением факта обострения (класс ω₁) и не возникновения обострения (класс ω₀). По этой группе признаков, используя пакеты прикладных программ [1,2] был проведен статистический разведочный анализ установивший, что между исследуемыми классами ω₀ и ω₁ нет четкой границы. В этих условиях для синтеза соответствующих классификационных моделей была использована теория нечеткой логики принятия решений.

Пользуясь рекомендациями [2], нами были получены частные решающие правила для прогнозирования по группам подпространств информативных признаков.

Первое подпространство признаков формировалось при использовании тестов Айзенка, Тейлора, Спилбергера, также в него были включены биологически активные точки (БАТ), «связанные» с эмоциональной сферой R8, VB20 и P9.

Проведенными исследованиями было показано, что большей уверенности в искомом прогнозе можно достичь, анализируя электрические характеристики БАТ, имеющие связь с общесистемными заболеваниями и заболеваниями кожи (второе признаковое подпространство).

Третье подпространство признаков строилось по специфическим факторам риска, характерным для хронического дерматоза.

При использовании математического аппарата пакета «Статистика-6» было получено выражение дискриминантной функции, минимизирующее ошибку прогноза.

Пользуясь общими рекомендациями по синтезу нечетких решающих правил, было получено общее правило определения уверенности в обострении экземы по одному из исследуемых классов заболеваний:

(1.).

Общая уверенность в прогнозе обострения заболевания по всем выбранным информативным признакам достигает величины 0,91, что с точки зрения экспертов пригодно для практического использования.

Таким образом, сформирована система информативных признаков и разработана система нечетких решающих правил, позволяющая по данным опроса, осмотра и изменения электрических характеристик биологически активных точек решать задачи прогнозирования обострения экземы с высокой степенью уверенности.