Сборник научных работ Научный редактор д м. н. Р. М. Абдрахманов 26 марта 2009 г., г. Казань удк ( 6163. 5 + 616. 97) 08 (09)

Вид материала

Сборник научных работ

Содержание Клинико-социальное исследование больных псориазом Очаговая алопеция и ксеродермия при семейном Резистентность к «ботоксу» после профилактики ботулизма

Подобный материал:

• Институт международных экономических связей сборник научных трудов москва 2005 Научный, 2923.4kb.
• Сборник статей казань 2007 Редакционная коллегия: Кандидат философских наук, доцент, 7060.46kb.
• Знание – поиск – творчество, 168.42kb.
• Сборник научных работ шахты 2004 удк 1(091)+115 ббк 87. 3+87., 1665.64kb.
• Список научных и учебно-методических работ, 106.4kb.
• Удк (616. 33 002. 44+616. 342-002. 44)-07: 616. 1 Морфо-функциональные особенности, 544.96kb.
• Итоги и перспективы энциклопедических исследований сборник статей итоговой научно-практической, 3612.81kb.
• Сборник научных статей Philology in Polyethnic and Interconfessional Environment: Present, 10286.8kb.
• -, 5063.01kb.
• Удк 616. 36-002+616. 36-004С]-036, 126.41kb.

^

КЛИНИКО-СОЦИАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ ПСОРИАЗОМ

БРИГАДНОВА А.Ю., ФАЙЗУЛЛИНА Е.В., МАЛЕЕВ М.В.

ГОУ ВПО Казанский государственный медицинский университет, ГУ «Научно-исследовательский центр Татарстана «Восстановительнаятравматология и ортопедия»


Предметом исследования в данной работе послужили 120 человек больных псориазом. Выборка больных вульгарным псориазом была сформирована в соответствии с критериями включения и исключения из исследования. Критерии включения: пациенты с псориазом мужского и женского пола в возрасте от 18 до 72 лет, давшие информированное согласие на участие в исследовании. Критерии исключения: псориатическая эритродермия, нарушение режима лечения, наркомания, прием лекарственных препаратов, которые могут влиять на течение основного заболевания, беременность. Все пациенты были разбиты на 3 группы, в зависимости от степени тяжести болезни. I группа (35 человек) - с легкой степенью псориаза, средний возраст составил 35,3±4,2 года. II группа (31 человек) - со средней степенью псориаза, средний возраст 47,7±4,9 года. III группа (54 человека) - с тяжелой степенью псориаза, средний возраст 49,1±5,1 года. В целом мужчин было 85,0 %, женщин – 15,0 %. В группах сравнения была выявлена, практически, такая же частота встречаемости мужчин и женщин. Лечение псориаза проводилось согласно алгоритму тактики лечения больных с псориазом в соответствии с клиническими рекомендациями (1). Большая часть пациентов (78,3 %) жила в городе, остальные (21,7 %) – в сельской местности (P<0,001). В целом каждая возрастная группа составляет, примерно, 20,0 % случаев. Однако в I группе люди моложе 30 лет составляют 45,7 %, в то время как в двух других группах таких всего 9,7 и 7,4 %, соответственно (PI-II<0,001, PI-III<0,001). Во II и III группах преобладают пациенты старше 50 лет - 48,4% и 51,8 % (PI-II<0,05, PI-III<0,01). Большая часть опрошенных (75,0 %) женаты (замужем) (P<0,001 при сравнении с другими вариантами ответов). Однако среди пациентов I группы гораздо чаще встречались холостые (34,3 % случаев), в двух других группах таких пациентов было гораздо меньше – 9,7 и 3,7 %, соответственно (PI-II<0,05, PI-III<0,001). Обращает на себя внимание тот факт, что среди пациентов II и III групп больше разведенных или вдовцов (вдов) – 12,9 и 14,8 %, чем в I группе – 2,9 %. В комнате коммунальной квартиры или общежития жили 10,0 % пациентов, в собственном доме – 20,8 %, в отдельной квартире - 69,2 % пациентов (P<0,001 при сравнении с двумя другими вариантами жилищных условий).

Хотя в целом пациенты с доходом менее 4000 руб. в месяц встречаются также часто, как и с доходом в 4000-12000 руб. (39,5 % в обоих случаях), среди пациентов III группы преобладают те, у кого среднемесячный доход на одного члена семьи не превышает 4000 рублей – 48,1 % (PI-III<0,05). Среднемесячный доход более 12000 рублей имеют всего 13,0 % пациентов III группы, в I группе таких 35,3 % (PI-III<0,05).

Среди пациентов I группы большую часть (60,0 %) составляют рабочие (PI-III<0,05). В III группе чаще (35,2 %), чем среди пациентов двух других групп (11,4 и 22,6 %) встречаются пенсионеры, инвалиды и неработающие (PI-III<0,05). О тяжести труда пациентов и о наличии у них на производстве факторов профессиональной вредности данные анкет позволяют сделать следующие заключения. Примерно половина пациентов (52,5 %) оценивают тяжесть своего труда как среднюю, 15,8 % - как легкую и 31,7 % - как тяжелую (PСр-Л<0,001, PСр-Тяж<0,01, PЛ-Тяж<0,01).

Больше половины пациентов (58,5 % случаев) имеют стаж профвредности более 5 лет (P<0,001 при сравнении с двумя другими вариантами). Среди пациентов III группы стаж профвредности менее 3 лет имеют всего 6,0 %, тогда как в I группе таких 26,3 % (PI-III<0,05). Подавляющая часть пациентов III группы (72,0 % случаев) имеет стаж профвредности более 5 лет (PI-III<0,01, PII-III<0,05). В порядке убывания частоты встречаемости профессиональные вредности, действию, которых подвергались пациенты на работе, располагались в следующем порядке: химические факторы - 24,2 %, работа в ночное время - 24,2 %, нервно-психические нагрузки - 20,8 %, работа, требующая энергичных усилий - 20,0 %, работа в положении стоя более 8 часов - 20,0 %, работа, связанная с физическими нагрузками (ношение тяжести более 10 килограмм) - 20,0 %, сильный шум, холод, сырость - 16,7 %, действие вибрации - 6,7 %, не было профессиональной вредности у 15,0 % пациентов. Ввиду малой величины (в абсолютных числах) каждой из градаций представленных факторов статистически достоверного отличия между ними не выявлено. У пациентов I группы преобладает фактор профвредности "Работа, требующая энергичных усилий" (28,6 %). У пациентов II и III групп преобладают факторы "Работа в ночное время" (25,8 и 33,3 %) и "Химические факторы" (22,6 и 31,5 %). В целом по частоте употребления алкоголя пациенты распределились следующим образом: совсем не употребляют – 14,2 %, употребляют редко (по праздникам и семейным торжествам) – 53,3 %, умеренно (не чаще 1 раза в неделю) – 20,8 %, часто употребляют – 11,7 % пациентов. Таким образом, большинство пациентов (74,1 %) употребляют алкоголь редко или умеренно (P<0,001 при сравнении последнего варианта ответа с двумя другими). В группах сравнения можно наблюдать, примерно, такое же распределение встречаемости частоты употребления алкоголя.

Среди пациентов III группы 51,9 % начали употреблять алкогольные напитки до 18 лет, что превышает по этому показателю значения для I и II групп – 28,6 и 19,4 % (PI-III<0,05, PII-III<0,01). Примерно, четверть пациентов (23,3 %) не курят совсем, 25,8 % - курят нерегулярно, половина пациентов (50,8 %) курят регулярно (P<0,001 при сравнении с двумя предыдущими вариантами ответов). В группах сравнения можно наблюдать, практически, такую же картину. Больше половины пациентов III группы (57,4 %) начали курить до 18 лет. Среди пациентов двух других групп таких меньше – 31,4 и 35,5 %, соответственно (PI-III<0,05, PII-III<0,05). Анализ количества выкуриваемых пациентами сигарет показал следующее. 13,0 % пациентов выкуривают 1-5 сигарет в день, 27,2 % - 5-10 сигарет, 44,6 % - 10-20, остальные 15,2 % пациентов выкуривают пачку и более в день. Таким образом, 59,8 % курящих пациентов выкуривают 10 и более сигарет в день (P<0,05 при сравнении с количеством пациентов, выкуривающих менее 10 сигарет в день). На вопрос анкеты "Часто ли у вас возникают кратковременные или длительные депрессивные состояния?" пациенты групп сравнения отвечали следующим образом: целом чаще всего встречаются ответы "Редко" (30,8 % случаев) и "Иногда" (42,5 %) (P<0,01 при сравнении этих вариантов ответов с двумя другими). Чаще всего отмечали у себя возникновение депрессивных состояний пациенты III группы – в 25,9 % случаев (PI-III<0,05, PII-III<0,05). Пациенты III группы чаще (в 38,9 % случаев), чем пациенты двух других групп (11,4 и 19,4 %), отмечали у себя хроническое пониженное настроение (PI-III<0,01, PII-III<0,05). Ответ "Нет" на этот вопрос дали всего 5,6 % пациентов III группы (PI-III<0,01, PII-III<0,05). Половина пациентов II и III групп (51,6 и 50,0 %) на вопрос "Меняется ли Ваша жизнь во время обострения заболевания или его рецидива ?" дали ответ "Да, очень сильно" (PI-II<0,001, PI-III<0,001). Практически, у половины пациентов I группы (45,7 % случаев) заболевание не приводит к изменениям жизни (PI-II<0,05, PI-III<0,05).

На вопрос в отношении психоэмоциональной обстановки в семье "Хорошая" и "Напряженная" выбираются с, примерно, одинаковой частотой (46,7 и 53,3 %), большая часть пациентов II и III групп (58,1 и 68,5 % случаев) оценивает психо-эмоциональную обстановку в своих семьях как напряженную (PI-II<0,05, PI-III<0,001). Среди пациентов I группы таких всего 25,7 %.

Ответы на вопрос "Какие заболевания Вы перенесли или имеете в данный момент?" располагались в порядке убывания частоты встречаемости следующим образом: болезни сердечно-сосудистой системы (порок сердца, ревматизм, гипертония, гипотония, вегето-сосудистая дистония) – 30,0 %, оперативные вмешательства (удаление миндалин, удаление аппендикса, другие) – 20,0 %, болезни желудочно-кишечного тракта (гастрит, язва желудка, 12-перстной кишки, колит, холецистит, панкреатит, гепатит) – 15,0 %, частые простудные заболевания (ангина, тонзиллит) – 12,5 %, болезни органов дыхания (бронхиты, бронхиальная астма) – 10,0 %, болезни почек и системы выделения (пиелонефрит, гломерулонефрит, мочекаменная болезнь) – 7,5 %, нервно-психические расстройства – 7,5 %, туберкулез – 5,0 %, гинекологические заболевания – 2,5 %, аллергические заболевания – 2,5 %. Ответ "Преимущественно не болел" выбрали 27,5 % пациентов. Ввиду малой величины (в абсолютных числах) каждой из градаций представленных факторов статистически достоверного отличия между ними не выявлено.

На вопрос анкеты "В каком возрасте у Вас впервые возникли данные кожные высыпания. У большей части пациентов III группы (61,1 %) кожные высыпания впервые возникли в возрасте старше 30 лет. В двух других группах таких пациентов было меньше - 34,3 и 38,7 % (PI-III<0,05, PII-III<0,05).

На вопрос анкеты "Когда Вы впервые обратились к врачу по поводу появления высыпаний на коже?" пациенты отвечали следующим образом. Ответ "Сразу же после появления первых элементов сыпи" выбрали 45,0 % пациентов, "Обратился к врачу только после распространения кожного процесса по поверхности тела" - 37,5 %, ответ "Долгое время к врачу не обращался, т.к. сыпь периодически сама проходила" выбрали 17,5 % пациентов (P<0,001 при сравнении количества пациентов, выбравших последний вариант ответа, с двумя другими). В группах сравнения выявлена, практически, такая же частота встречаемости ответов на этот вопрос.

На вопрос "Как часто у Вас возникают рецидивы заболевания?" пациентами были выбраны следующие ответы. Ответ "1 раз в полгода и чаще" выбрали 34,2 % пациентов, "1 раз в год" – 40,8 %, "1 раз в 2-3 года" – 15,0 %, ответ "1-2 раза в 5 лет" выбрали 10,0 % пациентов (P<0,001 при сравнении количества ответов "1 раз в полгода и чаще" и "1 раз в год" с двумя другими). То есть у 75,0 % пациентов рецидивы заболевания возникают 2 раза в год и чаще. В группах сравнения выявлена, практически, такая же частота встречаемости ответов на этот вопрос.

У пациентов с псориазом наступают рецидивы с одинаковой частотой – 20,0, 26,7 и 19,2 %, сезонности не отмечают 25,0 % пациентов. Однако, весной рецидивы чаще всего наступают у пациентов III группы – в 37,0 % случаев (PI-III<0,05). Пациенты I и II группы чаще (37,1 и 29,0 %), чем пациенты III группы, отмечали отсутствие сезонности наступления рецидива (PI-III<0,05). Большая часть пациентов III группы (62,9 %) отмечали наступление рецидива зимой или весной, среди пациентов I и II групп таких было всего 31,4 и 35,5 % (PI-III<0,01, PII-III<0,05).

По поводу наличия у близких родственников пациентов подобных кожных высыпаний были получены следующие данные: у пациентов I группы чаще, чем у пациентов других групп, выявлялось отсутствие у близких родственников подобных кожных высыпаний – в 88,6 % случаев (PI-III<0,05). Сравнительно много пациентов III группы (20,4 %) отметили наличие кожных высыпаний у близких родственников (родители, брат, сестра), в то время как в остальных группах таких пациентов, практически, не было – 2,9 и 6,5 % (PI-III<0,05, PII-III<0,05). Преобладающей причиной первого проявления заболевания пациенты считают психическое напряжение и стрессы – в 42,2 % случаев (P<0,01 при сравнении с тремя другими вариантами ответов). Больше половины пациентов III группы (52,7 %) причиной первого проявления заболевания связывают с психическим напряжением и стрессами (PI-III<0,05). Довольно много пациентов I группы (23,8 %) считают причиной первого проявления заболевания употребление некоторых лекарственных препаратов (PI-III<0,05). В целом, в порядке убывания частоты встречаемости, причины обострения заболевания, по мнению пациентов, располагаются следующим образом: плохой уход за кожей – 25,0% ответов, психическое напряжение – 22,4 %, употребление алкоголя – 18,2 %, только время года – 15,6 %, применение лекарств – 9,9 %, возникает на фоне других заболеваний – 8,9 % ответов. Ввиду малой величины (в абсолютных числах) каждой из градаций представленных факторов статистически достоверного отличия между ними не выявлено. Можно отметить, что в III группе преобладают такие причины как психическое напряжение (26,3 %) и плохой уход за кожей (31,3 %), а в I – только время года (26,5 %).

Большинство пациентов в целом оценивают свое здоровье как "Плохое" (30,8 % случаев) и "Среднее" (38,3 %) (P<0,05 при сравнении количества этих ответов на вопрос с двумя другими). Практически половина пациентов III группы (44,4 %) оценивают свое здоровье как плохое, в I и II группах таких 20,0 и 19,4 % (PI-III<0,05, PII-III<0,05). Совсем мало пациентов III группы оценивают свое здоровье как хорошее (7,4 %), тогда как среди пациентов I группы таких третья часть – 31,4 % (PI-III<0,01). Обращает на себя внимание сравнительно большое количество пациентов I и II групп, затрудняющихся оценить свое здоровье – 17,1 и 25,8 %.

Вывод: полученные данные комплексного медико-социального обследования больных псориазом представляются наиболее полными, и могут быть использованы для дальнейшего изучения проблемы помощи при данной патологии.


Литература:

1. (Клинические рекомендации по дерматовенерологии 2006-2007. Под редакцией акад. РАМН, проф. Кубановой А.А. – М.,- 2007. – 320 с.)
   

^ ОЧАГОВАЯ АЛОПЕЦИЯ И КСЕРОДЕРМИЯ ПРИ СЕМЕЙНОМ

РОТО-ЛИЦЕ-ПАЛЬЦЕВОМ СИНДРОМЕ 1 ТИПА

ВВЕДЕНСКАЯ Э.В. Кафедра кожных и венерических болезней ЯГМА, зав. – доц. В.Н. Завадский, г. Ярославль


Рото-лице-пальцевой синдром 1 типа ( синонимы: оро-фацио-дигитальный синдром, рото-лицевой и пальцевой синдром, язычно-лицевая дисплазия Grob, рото-лицевой и пальцевой дизостоз, Папиллона— Леге — Псойме синдром (Papillon — Leage — Psaume) был впервые описан в XIX веке. Подробное описание синдрома сделано Papillon и Psaume в 1954 г. В настоящее время различают шесть типов рото-лице-пальцевого синдрома, однако их признаки частично совпадают и точный диагноз затруднителен.
Рото-лице-пальцевой синдром 1 типа - группа наследственных заболеваний, проявляющихся множественными врождёнными пороками развития (как правило, лица и пальцев). Наследование аутосомно-доминантное, сцепленное с полом, синдром бывает только у женщин, передача осуществляется oт матери к дочери, с летальным исходом у плодов мужского пола на ранних стадиях онтогенеза (*311200, Хр22.3-р22.2, дефект гена OFD1, N доминантное) (Бочков Н.П., 2002). Популяционная частота синдрома 1:25000, 25% случаев носит семейный характер. Проявляется множественными пороками развития:

- в полости рта: сращениями между альвеолярным отростком нижней челюсти и губой, гипертрофированной уздечкой языка, множеством уздечек языка, разделяющее его на доли, придающее вид складчатого, «горбатого» языка, анкилоглоссией (неподвижностью языка при сращении с дном полости рта), раздвоением языка, возможны гамартомы на языке или в подъязычной области; аномалиями твердого неба (разделение на множество сегментов гребешками, бороздами) или мягкого неба (одна или несколько овальных расщелин различной величины); аномалиями зубов: неправильным ростом зубов, отсутствие эмали зубов, отсутствие верхних резцов, латеральных резцов нижней челюсти, наличие сверхкомплектных клыков и премоляров, множественного кариеса;

- аномалией лица: широко открытые глаза, срединная псевдорасщелина верхней губы, губы короткие и складчатые вследствие множества морщин, вдавленная переносица, приплюснутый нос с широким основанием и гипоплазией крыльев носа, скуловых костей и нижней челюсти, ноздри асимметричны, кончик плоский, псевдогипертелоризм за счет латерального смещения внутреннего угла глаза, эпикант, дистопия глазной щели.

- аномалии костей, прежде всего поражения рук: брахидактилия, синдактилия, полидактилия, клино - и камптодактилия, укорочение фаланг пальцев, их расширение и рентгенологически выявляемый остеопороз костей, неравномерная минерализация костей и стоп, сколиозы, воронкообразная грудь, неуклюжая походка (Козлова С.И. и др., 1987).

Рото-лице-пальцевой синдром может сочетаться с поликистозом почек, почечной недостаточностью. У 13 % больных обнаруживают аномалии центральной нервной системы (недоразвитие или отсутствие мозолистого тела, гидро - или проэнцефалия и другие пороки головного мозга, выявляемые с помощью КТ), описаны глухота проводникового типа, тремор, дизартрия, у 50% встречается неглубокая умственная отсталость, задержка психомоторного развития. Часто наблюдается очаговая алопеция, себорея, эпидермоидные кисты, нарушения пигментации кожи (Baraitser M., 1986).

Рекомендуемое лечение – симптоматическое, хирургическая коррекция дефектов. Вторичная профилактика осуществляется путем прерывания беременности в случае высокой вероятности мертворождения плода мужского пола или пренатально диагностированной болезни плода женского пола. Прерывание производится только с согласия женщины и в установленные сроки. К сожалению, в настоящее время оно является единственным практически пригодным при столь тяжелом и смертельном генетическом дефекте. Представляем клиническое наблюдение 3 женщин одной семьи: матери, 1848 г.р., старшей сестры, 1978 г.р., младшей сестры, 1980 г.р. На прием обратилась старшая сестра с жалобами на зуд, сухость и шелушение кожи всей кожи, появление пигментных пятен на лице, трещины губ, выпадение волос. Больна диффузным нейродермитом с 1 года, волосы на голове выпадают и отрастают самостоятельно в течение последних 3 лет. Сухость и шелушение кожи с детства наблюдались у всех женщин семьи. При осмотре членов семьи отмечено сходство женщин, которое заключалось в небольшом росте, короткой шее, ожирении по женскому типу, грубых чертах лица (широко открытые глаза, гипоплазия скуловых костей, верхней челюсти, ноздри асимметричны, губы короткие, складчатые, с трещинами, уздечка языка короткая, язык складчатый, передние зубы ротированы, с множественным кариесом), ксеродермии, гипоплазии первых пальцев кистей. У старшей сестры наблюдался центролицевой лентигиноз, диффузный нейродермит, очаговая алопеция. После тщательного расспроса удалось собрать анамнез: мать девушек была рождена вне брака от пленного немецкого солдата, сведения о котором не сохранились. С ее слов, родившись с «большой от водянки» головой, страдала головной болью, часто плакала, плохо успевала в школе, освоила профессию токаря. С рождения на кистях отсутствовали 1 пальцы, вместо них имелись «пуговки». Старший брат и сестра матери, рожденные ранее в браке, и их дети были здоровы. Выйдя замуж, в 24 и 26 лет имела мертворожденных мальчиков, один раз – двойню, которые страдали множественными уродствами («ноги и руки были вывернуты»). В 30, 32 года родила девочек, у которых с рождения имелась патология 1 пальцев рук, в виде недоразвития («напоминали мизинцы»). В 40 лет перенесла инсульт. Девочки росли беспокойными, плохо учились, после окончания 8-классов работают (продавцом и железнодорожной рабочей). Старшая сестра 29 лет, замужем, имела 2 беременности, закончившиеся мед. абортом, последняя беременность в 2006 г. протекала с угрозой прерывания в 6 недель и закончилась преждевременными родами в 28 недель. Родилась монохориальная биамниотическая двойня мужского пола. Один плод весом 803 г., без пороков развития органов и тканей с гиалиновыми мембранами в просвете альвеол, - родился живым и умер в первые сутки. Второй плод весом 403 г. родился мертвым, имел множественные пороки развития: черепно-мозговую грыжу в области правой теменной кости и в затылочной области, грыжевой мешок затылочной области сращен тонкой оболочкой с пуповиной; позвоночник резко искривлен, правая рука развернута назад, прилегала к спине, плечевые кости укорочены, кисти рук ротированы кнаружи, наблюдалась 2-х сторонняя косолапость; брюшная часть и часть грудной стенки отсутствовала; все органы брюшной полости и 1 легкое были расположены снаружи. Плацента и пуповина не были изменены, соответствовали сроку беременности. Младшая сестра, 27 лет незамужем, в 2005 г. имела замершую беременность, закончившуюся выскабливанием. Учитывая мертворождение и бесплодие, в 2006 г. обе сестры были направлены в генетическую консультацию, всесторонне обследованы для исключения наследственных заболеваний, определен кариотип (46,ХХ,19gh(+) (4б)), который был расценен как вариант нормы; ДНК-диагностика не выявила мутаций в гене ТВХ-5 (исключен с-м Холт-Орама). Из комплекса обследований у обеих сестер отмечалось незначительное повышение уровня эстрадиола, ДГЭА-S и титра антител Ig G к вирусу герпеса 1 и 2 типа; при ЭХОКС выявлен пролапс митрального клапана 1 ст. Сделано заключение об отсутствии хромосомных заболеваний, рекомендовано наблюдение во время следующей беременности. При дальнейшем обследовании старшей сестры дерматологом были выявлена умеренная гидроцефалия, нарушение венозного оттока из черепа, аномалии развития позвоночных артерий, сколиоз шейно-грудного отдела позвоночника, повышенная судорожная готовность, поликистоз правой почки.

Проведенное лечение (ноотропные, мочегонные, вазоактивные препараты, 2% раствор регейна на в/ч головы, мазь локоид и крем фореталь на кожу) позволило через 2 месяца добиться восстановления волос, уменьшения зуда и шелушения кожи.

Таким образом, внимательный осмотр, изучение анамнестических данных, родословных связей и прослеживание патологического признака среди родственников, позволили выявить редкий генетический синдром – рото-лице-пальцевой 1 типа, передаваемый аутосомно-доминатно, сцепленный с полом, маркером которого явились очаговая алопеция и ксеродермия.


^ РЕЗИСТЕНТНОСТЬ К «БОТОКСУ» ПОСЛЕ ПРОФИЛАКТИКИ БОТУЛИЗМА

ВВЕДЕНСКАЯ Э.В.

Кафедра кожных и венерических болезней ЯГМА, зав. – доц. В.Н. Завадский г. Ярославль


Ботулотоксин – А является одним из 8 нейротоксинов, продуцируемых бактерией Clostridium botulinum в процессе жизнедеятельности. Он является самым сильным, эффективным и наиболее подходящим для локального действия нейротоксином (Gómez de Liaño R., 2000). Ботулотоксин вызывает необратимую блокаду транспортного синаптосомального белка SNAP-25, необходимого для выделения ацетилхолина в синаптическую щель. Способность ботулотоксина вызывать обратимую денервацию и локальное расслабление при введении в мышцу, - позволяет использовать его не только в косметологии, но и при лечении множества неврологических, офтальмологических и других расстройств, проявляющихся патологической мышечной активностью.

Однако при терапии ботулотоксином существует вероятность развития резистентности. При первичной резистентности эффект отсутствует уже при первом введение токсина, что связано с недостаточной дозой ботулотоксина, нечетким определением целей лечения и выбора больного, неправильным выбором мышц и др. техническими ошибками. К вторичной резистентности, которая возникает после нескольких успешных инъекций, относят формирование антиботулотоксиновых антител, нейтрализующих действие препарата, обострение течения основного заболевания, влияние психологических факторов. Обычно формирование антител к гемагглютинин - комплексу ботулинического токсина типа A встречается в 3-10 % случаев (Артемьев Д.В. и др., 2002), в период от 200 до 1100 дней после первого введения токсина. Образованию антител способствуют введение препарата в высоких дозах (более 250 ЕД), обычно используемых в неврологии, бустерные инъекции (малыми дозами через короткие промежутки времени) (Greene P., Fahn S. 1992). Поскольку иммунитет к токсину является нестойким, в случае развития резистентности рекомендуют воздержаться от инъекций как минимум на год или использовать другие серологические типы ботулинического токсина (B, F).

Приводим 2 клинических наблюдения вторичной иммунорезистентности к ботулотоксину А, которая возникла в результате использования антиботулинической сыворотки для профилактики ботулизма.

Двое мужчин, 34, 40 лет, впервые обратились в косметические салоны г. Ярославля. Ранее инъекций ботулотоксина не получали. После сбора анамнеза, при котором были исключены противопоказания к терапии ботулоксином, и подписания информированного согласия, была проведена коррекция мимических морщин в области межбровья, на лбу и спинке носа. Врачами-косметологами, имевшим специальную подготовку и достаточный опыт введения препарата, был введен «Ботокс» (Allergan, CША) в разовой дозировке 100 ЕД. При повторных визитах (через 7, 14 дней) и пациентами и врачами положительного эффекта от проведенной процедуры не отмечалось. В последующем при тщательном расспросе было замечено, что оба пациента, являясь офицерами пограничных войск, проходили воинскую службу в Средне-азиатском пограничном округе, на таджикско-афганской границе в 2002-2004 гг. Во время прохождения службы на территории воинской части дважды регистрировались вспышки пищевого ботулизма, при употреблении мясных консервированных продуктов. Среди местного населения также отмечались случаи раневого ботулизма (после огнестрельных ранений) и при абсцедировании мест инъекций и накожных скарификаций "черного героина" ("черной смолы"), загрязненной почвой и, по-видимому, спорами возбудителей Cl. Botulinum. Для профилактики заражения дважды с интервалом 8-12 месяцев офицеры получили поливалентную противостолбнячную сыворотку, которая вводилась внутримышечно. Одному из пациентов после ранения в ногу была также сделана противостолбнячная сыворотка. Интервал между введением сыворотки и инъекциями «Ботокса» составил 2-2.5 года. От дальнейшего обследования в иммунологической лаборатории инфекционной больницы пациенты отказались, сославшись на занятость.

Учитывая, что выпускаемая в нашей стране поливалентная противоботулиническая сыворотка содержат ботулинические антитоксины типа А, В, С, Е, F, резистентность к препарату у пациентов была расценена как следствие иммунопрофилактики ботулизма, которая привела к образованию антител к ботулотоксину А. По-видимому, эта информация должна уточняться при первичном обращении пациента и содержаться в информированном согласии. Вопрос об эффективности инъекции ботулотоксина других типов (В,F) у пациентов, получавших сыворотки для лечения и профилактики заболеваний, вызываемых клостридиальной флорой, остается открытым. В настоящее в ряде стран созданы эффективные лечебные анатоксины против ботулизма, пригодные для массового производства и применения в условиях реальной вероятности угрозы использования террористами биологического оружия. Они содержат набор из 3 антител и обеспечивают 6-месячную невосприимчивость для ботулизма. Антитела к токсическим полипептидам (нейротоксинам), способных нарушать передачу возбуждения в нервно-мышечных синапсах, могут образоваться и после введения противозмеиных сывороток (с крайтовой или элапидной фракцией против кобр и аспидов), противокоракутной сыворотки (после укусов пауков) и т.д. Как избежать нежелательных реакций при выполнении дозированного пареза, какие исследования рекомендовать пациенту в таких случаях, - все это требует дальнейшего изучения.