Николай Петрович Карханин Аськова Л. Н., Братийчук А. Н., Волов Н. В., Петров В. А. Неотложная оториноларингологическая помощь в работе врача воинской части: учебное пособие
| Вид материала | Учебное пособие |
- В. А. Петров охрана труда учебное пособие, 4654.03kb.
- Учебное задание для заочной части очно заочного цикла усовершенствования фельдшеров, 30.47kb.
- Отчетность воинской части» Тема № «Организация бюджетного учета в воинской части», 42.26kb.
- Учебное пособие в помощь студентам, изучающим курс «Аудит», 2808.98kb.
- Учебное пособие в помощь студентам, изучающим курс «Контроль и ревизия», 371.5kb.
- Учебное пособие в помощь студентам, изучающим курс «Отраслевой учёт», 1823.6kb.
- Н. Г. Чернышевского Л. Н. Чернова повседневная и частная жизнь горожан в XIV-XVI веках, 1605.19kb.
- Учебное пособие в помощь студентам, изучающим курс «Бухгалтерского управленческого, 1625.57kb.
- Учебное пособие в помощь студентам, изучающим курс «Теория бухгалтерского учёта» Новосибирск, 2230.6kb.
- Глинка Николай Леонидович. Общая химия: учебное пособие, 501.78kb.
4.1. Повреждения уха
4.1.1. Ожог наружного уха
Причины. Воздействие горячего воздуха, пара, жидкостей.
Симптомы. Различной интенсивности боль в области уха, признаки общей интоксикации. Различают четыре степени ожога наружного уха: I – гиперемия кожи ушной раковины; II – отечность гиперемированной кожи, образование пузырей; III – некроз кожи; IV – некроз кожи, хряща ушной раковины, наружного слухового прохода.
Осложнения. Рубцовое сужение (полная атрезия) наружного слухового прохода, рубцовая деформация ушной раковины.
^ Первая врачебная помощь. Пораженные участки ушной раковины смазывают 5% раствором нитрата серебра для образования плотного струпа, в наружный слуховой проход вводят ушную турунду с 5% синтомициновой эмульсией. Пузыри не вскрывают. Накладывают асептическую повязку со стерильной ватой. При III – IV степенях ожога вводят столбнячный анатоксин. Пострадавшего эвакуируют в ЛОР-отделение госпиталя.
^ Специализированная помощь осуществляется с учетом степени ожога, стадии раневого процесса и предусматривает противовоспалительную терапию, мазевые повязки, турунды, УФО, гелий-неоновый лазер, УВЧ-терапию, ГБО-терапию. При III и IV степенях ожога некротизированные ткани удаляют максимально бережно.
^ 4.1.2. Отморожение ушной раковины
Причина. Низкая температура атмосферного воздуха.
Симптомы. Снижение чувствительности, болезненность, чувство жжения в области ушной раковины. При I степени отморожения – синюшность и припухлость кожи, при II степени – образование пузырей, при III степени – некроз кожи, подкожной клетчатки, IV степени – некроз кожи и хрящевой ткани, симптомы интоксикации.
Осложнения аналогичны тем, что и при ожогах наружного уха.
^ Первая врачебная помощь. Пострадавшего помещают в теплое помещение. При I степени отморожения ушную раковину осторожно растирают спиртом для восстановления кровообращения, смазывают 2% раствором калия перманганата или 5% раствором танина, накладывают термоизолирующую повязку из ваты. При II степени отморожения пузыри не вскрывают, накладывают мазевую повязку (10% цинковая мазь). Эвакуируют в оториноларингологический стационар.
^ Специализированная помощь при I–II ст. отморожения предусматривает консервативное лечение. Оно направленно на восстановление кровообращения, предупреждение инфицирования тканей (соллюкс, УВЧ-терапия, гелий-неоновый лазер, ангиопротекторы, сосудорасширяющие препараты, 10% цинковая мазь, мази с антибиотиками, облепихой, прополисом). При III – IV ст. отморожения производят щадящую некрэктомию в сочетании с консервативной терапией, ГБО.
4.1.3. Отогематома
Причины. Ушиб, сдавление ушной раковины.
Симптомы. Болезненность, разлитая флюктуирующая припухлость наружной поверхности ушной раковины, багрово-синюшный цвет кожи. При пункции получают кровь.
Осложнения. Инфицирование отогематомы, хондроперихондрит, деформация ушной раковины.
^ Первая врачебная помощь. Асептическая повязка на ухо, анальгетики. Эвакуация в ЛОР-отделение госпиталя.
Специализированная помощь. Пункция гематомы и аспирация крови, введение в полость гематомы нескольких капель 2% раствора йода, давящая повязка, противовоспалительная, симптоматическая терапия. При неэффективности консервативного лечения - вскрытие и дренирование гематомы.
^ 4.1.4. Разрыв, размозжение, отрыв ушной раковины
Причины. Прямое механическое воздействие (удар), минно-взрывная травма.
Симптомы. Дефект ушной раковины, кровотечение из раны, боль, понижение слуха, нарушение ототопики.
Осложнения. Хондроперихондрит ушной раковины и наружного слухового прохода, атрезия наружного слухового прохода, деформация ушной раковины, снижение слуха.
^ Первая врачебная помощь. Асептическая повязка на область уха. Введение антибиотика, анальгетика, столбнячного анатоксина. Срочная эвакуация в ЛОР-отделение госпиталя.
^ Специализированная помощь. Первичная хирургическая обработка раны, щадящее удаление нежизнеспособных тканей, наложение первичных швов. При полном отрыве ушной раковины ее соединяют с основой путем микрохирургического сшивания сосудов и тканей. Назначают антибиотики, антиагреганты, антиоксиданты, траумель, ГБО-терапию.
^ 4.1.5. Аэроотит (бароотит)
Причина. Внезапное повышение давления в носоглотке и наружном слуховом проходе.
Симптомы. Боль, заложенность, шум в ухе, иногда головокружение. При отоскопии выявляют втянутую барабанную перепонку, расширенную сеть кровеносных сосудов. Возможны разрыв барабанной перепонки, скопление в барабанной полости крови (гематотимпанум).
Осложнения. Острый средний отит, тугоухость.
^ Первая врачебная помощь. Сосудосуживающие капли в нос, анальгетики внутрь, сухое тепло на область уха, продувание уха баллоном Политцера. Направление в оториноларингологический стационар.
^ Специализированная помощь. При гематотимпануме - пункция барабанной перепонки с отсасыванием крови, эндотимпальное введение протеолитических ферментов, кортикостероидов. Мирингопластика при разрыве барабанной перепонки.
^ 4.1.6. Баротравма уха
Причины. Внезапное интенсивное изменение давления в наружном слуховом проходе (полет в самолете, работа под водой, ныряние на большую глубину, действие взрывной волны, разгерметизация декомпрессионной камеры, кабины пилота самолета, скафандра, форсированное продувание уха, энергичное сморкание, чихание, поцелуй в ухо, хлопок по уху) и нарушение функции слуховой трубы. Предрасполагающие факторы - ринит, отек слизистой оболочки слуховой трубы, синуит, аденоиды, полипоз носа, искривление перегородки носа.
Симптомы. Поражение среднего, иногда внутреннего уха. Боль, шум в ухе, понижение слуха, кровотечение из уха, иногда головокружение. При работе в кессоне, сопровождающейся длительным 7-10-часовым пребыванием в среде повышенного давления с последующим резким его снижением, может развиться кессонная болезнь. Накопившийся в тканях в большом количестве азот не успевает выделиться с выдыхаемым воздухом при быстром падении давления. Пузырьки азота могут закупорить сосуды жизненно важных органов, в том числе сосуды внутреннего уха - повреждается ушной лабиринт.
Кроме газовой эмболии происходит кровоизлияние в лабиринт и, как следствие, появляются высокочастотный шум в ушах, головокружение, рвота, повышается АД, развивается тугоухость.
Аналогичная по происхождению баротравма уха возникает у ныряльщиков, водолазов. На глубине 4-6 м может произойти разрыв барабанной перепонки. Вода, попавшая в наружный слуховой проход, вызывает холодовую реакцию с головокружением, расстройством ориентации. При быстром подъеме с большой глубины может возникнуть азотная эмболия, спазм сосудов, шум в ухе, головокружение, внезапная тугоухость.
Осложнения. Тугоухость, вестибулярная дисфункция.
^ Первая врачебная помощь при баротравме в кессоне - немедленное помещение пострадавшего в кессон и очень медленное выведение из него. В наружный слуховой проход вводят сухую стерильную ушную турунду, в нос закапывают сосудосуживающие капли, запрещают сморкание. Пострадавшего эвакуируют в ЛОР-отделение госпиталя.
^ Специализированная помощь предусматривает аспирацию крови из барабанной полости, при травматической перфорации – миринго-, тимпанопластику. Назначают ангиопротекторы, аэрон, пипольфен, платифиллин, витамины группы В, РР. Осуществляют лечение сопутствующих заболеваний носа, околоносовых пазух, глотки.
^ 4.1.7. Акустическая травма
Причины. Внезапное воздействие на слуховой анализатор сильного и резкого звука, достигающего 150 дБ, нередко в сочетании с механической травмой фронтом звуковой (взрывной) волны, вследствие выстрела, взрыва, шума двигателя ракеты, самолета, сирены. Предрасполагающий фактор – неиспользование защитных средств (беруши).
Симптомы перенапряжения звуковоспринимающих структур слухового анализатора - шум (звон) в ушах, тугоухость звуковоспринимающего или смешанного характера, болезненное восприятие звуков окружающей среды, возможны головокружение, дезориентация в пространстве. Редко – нарушение звукопроводящего аппарата из-за нарушения целостности цепи слуховых косточек, мышц.
Осложнения. Стойкая тугоухость.
Первая врачебная помощь. Срочная эвакуация в ЛОР-отделение госпиталя.
^ Специализированная помощь предполагает применение препаратов, улучшающих микроциркуляцию, реологические свойства крови, обменные процессы в нервной ткани, антихолинэстерозного действия, нормализующих процессы возбуждения и торможения в корковом конце слухового анализатора, витамины группы В, РР, гипербарической оксигенации, иглорефлексотерапии, физиотерапевтических процедур – электрорелаксации и электростимуляции слухового нерва. При повреждении структур среднего уха проводят реконструктивные микрохирургические операции.
^ 4.1.8. Перелом пирамиды височной кости
Причина. Черепно-мозговая травма, сопровождающаяся переломом основания черепа (средней черепной ямки).
Симптомы. Наиболее частые - общемозговые признаки, в первую очередь, расстройство сознания. Продольный перелом пирамиды возникает в четыре раза чаще поперечного и проявляется симптомами повреждения наружного и среднего уха – разрывом барабанной перепонки, кожи наружного слухового прохода, нарушением целостности верхней стенки барабанной полости, твердой мозговой оболочки, кровотечением и ликвореей из уха, нарушением слуха.
Поперечный перелом пирамиды характеризуется признаками поражения ушного лабиринта – глухотой, вестибулярной дисфункцией, нарушением функции мимической мускулатуры из-за повреждения лицевого нерва, отсутствием вкуса на передних 2/3 языка, угнетением слезотечения на стороне поражения, нередким нарушением функции отводящего, глазодвигательного, добавочного и языкоглоточного нервов.
Осложнения. Глухота, хроническая вестибулярная дисфункция, недостаточность функции поврежденных черепно-мозговых нервов.
^ Первая врачебная помощь. Обеспечить пострадавшему покой. При кровотечении, ликворее из уха в наружный слуховой проход вводят стерильную ушную турунду или вату, накладывают асептическую повязку, закапывают сосудосуживающие капли в нос, запрещают сморкаться. Назначают антибиотики, дегидратирующие препараты. Немедленно эвакуируют в положении лежа в нейрохирургический стационар.
^ Специализированная оториноларингологическая помощь предусматривает рентгенологическое исследование пирамиды височной кости, среднего и наружного уха, в частности выполнение компьютерной томографии, отоневрологическое обследование (состояние слуховой, вестибулярной, вкусовой, обонятельной функций), проведение противовоспалительной, дегидратирующей, гипосенсибилизирующей терапии, местное лечение - туалет уха, введение турунд с антисептиками, миринго-, тимпанопластику. Лечение осуществляют совместно с нейрохирургом, невропатологом.
^ 4.2. Травмы носа и околоносовых пазух
4.2.1. Гематома перегородки носа
Причины. Ушиб носа, перелом перегородки носа, хирургические вмешательства на перегородке носа.
Симптомы. Подушкообразное вздутие перегородки носа, красносинюшная окраска ее слизистой, затрудненное носовое дыхание, снижение обоняния.
Осложнения. При несвоевременном лечении – нагноение гематомы.
^ Первая врачебная помощь. Холод (пузырь со льдом, холодной водой) на область носа, сосудосуживающие капли в обе половины носа. Эвакуация в ЛОР-отделение госпиталя.
^ Специализированная помощь. Пункция гематомы с аспирацией крови, передняя тампонада носа на 48 часов для предупреждения рецидива гематомы. Противовоспалительная, гемостатическая терапия. При рецидиве гематомы – вскрытие ее путем разреза скальпелем, дренирование узкой резиновой полоской, повторная тампонада носа.
^ 4.2.2. Абсцесс перегородки носа
Причины. Нагноение гематомы перегородки носа. Несвоевременная, неадекватная медицинская помощь при гематоме перегородки носа. Фурункул носа, рожистое воспаление лица, периодонтит верхних резцов.
Симптомы. Повышение температуры тела до 38ºС, головная боль, недомогание, боль при пальпации носа, нарушение носового дыхания и обоняния, гнусавость; отечность мягких тканей носа, при передней риноскопии – шаровидные красносинюшного цвета флюктуирующие выпячивания передних отделов перегородки носа с обеих сторон.
Осложнения. Гнойное расплавление хряща перегородки носа, деформация наружного носа, внутричерепные, внутриглазничные риногенные осложнения.
^ Первая врачебная помощь предусматривает назначение антибиотиков, анальгетиков, сосудосуживающих капель в нос, срочную эвакуацию в ЛОР-отделение госпиталя.
^ Специализированная помощь предусматривает диагностическую пункцию, вскрытие гнойника (под местной апликационной анестезией 10% раствором лидокаина, 3% раствором дикаина) разрезом слизистой оболочки, надхрящницы с обеих сторон перегородки носа на разных уровнях, опорожнение электроаспирацией, промывание растворами антисептиков, антибиотиков, нитрофуранов, дренирование узкой резиновой полоской, турундой с 10% раствором хлорида натрия, а также назначение антибиотиков, гипосенсибилизирующей терапии.
^ 4.2.3. Переломы костей носа
Причины. Воздействие механических повреждающих факторов. Переломы костей носа нередко сочетаются с переломами решетчатой кости, лобных отростков верхней челюсти, костной и хрящевой частей перегородки носа и составляют более 50% переломов лицевого скелета.
Различают открытые и закрытые переломы, со смещением и без смещения костных отломков. Прямой удар приводит к фронтальному сдавлению носа, образованию широкого или седловидного носа. При этом ломаются носовые кости, лобные отростки верхней челюсти, перегородка носа. Боковой удар приводит к смещению спинки носа в сторону или к вдавлению его боковой поверхности со стороны нанесения удара.
Симптомы. Изменение формы наружного носа, боль, усиливающаяся при пальпации, крепитация отломков костей (при резком отеке тканей может отсутствовать), отечность, гиперемия кожи и слизистой оболочки носа, затрудненное носовое дыхание, кровотечение, симптом «очков», ликворея, воздушная крепитация (эмфизема) при переломе решетчатой кости, при трещине верхнечелюстной пазухи - гемосинус.
Осложнения. Гематома, искривление перегордки носа. Деформация наружного носа. При распространении трещины на заднюю стенку лобной пазухи или на верхнюю стенку решетчатого лабиринта существует угроза опасных для жизни внутричерепных осложнений.
^ Первая врачебная помощь. Холод на область носа. Анальгетики. Передняя тампонада носа, парентерально - кровоостанавливающие препараты. Столбнячный анатоксин при открытом переломе костей носа. Срочная эвакуация в госпиталь.
^ Специализированная помощь. Рентгенография носа, околоносовых пазух (по показаниям). Консультация нейрохирурга при подозрении на сотрясение головного мозга. Репозиция отломков костей с последующей фиксацией. Назначение антибиотиков для профилактики воспаления.
Противопоказаниями для немедленной репозиции отломков костей носа являются сотрясение головного мозга, «сигнальные» (внезапные, обильные и быстропрекращающиеся) носовые кровотечения, травматический шок, ликворея. Репозиция может быть проведена в течение недели после травмы.
^ 4.2.4. Травма околоносовых пазух
Причина - механическое воздействие, приводящее к ушибу, перелому стенок околоносовых пазух. Различают изолированные и сочетанные переломы (сочетающиеся с повреждением носа, глаза, челюстей, скуловой кости, сотрясением, ушибом мозга, внутричерепной гематомой), открытые и закрытые, проникающие и непроникающие в полость черепа.
Симптомы. Боль, деформация лица (наружного носа, лицевых стенок околоносовых пазух), отечность мягких тканей лица, патологическая подвижность и крепитация костных отломков, подкожная крепитация, кровь и сгустки крови в носовых ходах, нарушение носового дыхания, обоняния. Возможны гемосинус, назальная ликворея, снижение зрения, диплопия, нарушение сознания, менингеальный синдром, затруднение открывания рта, жевания, изменение прикуса.
Осложнения. Воспаление околоносовых пазух, профузное «сигнальное» кровотечение, деформация лицевого скелета.
^ Первая врачебная помощь. Введение столбнячного анатоксина, противошоковые мероприятия (по показаниям), сосудосуживающие капли в нос, запрещение сморкания (опасно эмфиземой!), тампонада полости носа при кровотечении, парентеральное применение антибиотиков. Срочная эвакуация в госпиталь в оториноларингологическое отделение.
^ Специализированная помощь. Рентгенологическое исследование околоносовых пазух, лицевого черепа в нескольких проекциях. Совместное лечение с невропатологом, нейрохирургом, окулистом, челюстно-лицевым хирургом. При повреждении околоносовых пазух без смещения отломков лечение консервативное – антибиотики, сосудосуживающие капли в нос, пункция верхнее-челюстных пазух при гемосинусе для удаления крови, введение антибиотиков, назначение дегидратирующих и антигистаминных препаратов.
Появление признаков воспаления служит показанием к ревизии пазухи. Она абсолютно показана при многооскольчатых переломах, при подозрении на проникающее ранение, при внедрении отломков костей в просвет пазухи (скуловой кости), смещении глазного яблока, диплопии. Профузные «сигнальные» кровотечения требуют передней или задней тампонады носа, возможно, перевязки наружной сонной артерии, окклюзии внутренней сонной артерии в условиях нейрохирургического отделения.
^ 4.3. Травмы глотки
4.3.1. Ожоги глотки
Причины. Внешнее воздействие термических, химических агрессивных агентов. Термические ожоги глотки возникают при случайном или преднамеренном контакте с горячим воздухом, паром, жидкостями и часто сочетаются с поражением полости рта, пищевода, гортани.
^ Симптомы термических ожогов. Термические ожоги характеризуются резкой болью в горле, усиливающейся при глотании, дисфагией, слюнотечением, недомоганием, вялостью, апатией, головной болью. При фарингоскопии выявляют яркую гиперемию, отек, инфильтрацию слизистой оболочки полости рта, глотки, пузыри, наполнение серозной жидкостью, при тяжелых формах – участки некроза. Возможно нарушение дыхания через гортань, повышение температуры тела.
Осложнения. Ожоговый шок, острый стеноз гортани, дисфагия.
^ Первая врачебная помощь. Обезболивающие, в том числе местного применения (спрей 10% раствора лидокаина), антигистаминные препараты. Срочная эвакуация в ЛОР-отделение госпиталя.
^ Специализированная помощь. По показаниям производят рентгенологическое исследование пищевода с контрастированием, фиброэзофагоскопию. Назначают противошоковую, дезинтоксикационную, гипосенсибилизирующую терапию. Проводят лечение стеноза гортани с учетом его стадии. Питание – челюстная диета.
^ Химические ожоги глотки нередко сочетаются с поражением пищевода, гортани и возникают при воздействии кислот, щелочей и других едких жидкостей (уксусная кислота, нашатырный спирт, каустическая сода) и протекают тяжелее термических.
^ Симптомы химических ожогов. Выраженная общая интоксикация, сильная боль в горле, резкое нарушение глотания, слюнотечение, признаки травматического шока. При фарингоскопии выявляют яркую гиперемию, некроз тканей. Через 2-3 часа после воздействия химического вещества появляются желтоватые налеты при контакте с азотной кислотой, бурые – с серной и соляной кислотами, белые – при контакте с уксусной, щавелевой кислотами и едкими щелочами. Щелочь имеет более глубокое проникновение в ткани, чем кислоты.
Осложнения. Острый стеноз гортани, ожоговая болезнь пищевода, рубцовый стеноз пищевода, дисфагия, истощение.
^ Первая врачебная помощь. Немедленно промыть желудок большим количеством жидкости (3-5 л). Агрессивное вещество нейтрализуют через зонд - при ожогах щелочью промывают водой с добавлением лимонной, молочной, уксусной кислоты, при ожогах кислотами промывают водой с добавлением углекислой магнезии, известкового молока, порошкообразного мела. Вводят обезболивающие. Срочно эвакуируют в госпиталь (реанимационное, ЛОР-отделение).
^ Специализированная помощь предусматривает ларингоскопию, мезо-, гиполарингоскопию, рентгенологическое исследование пищевода, фиброэзофагоскопию (не ранее 10-го дня при ожоге пищевода). Лечение проводят комплексно и дифференцированно. Оно включает дезинтоксикационные мероприятия, противовоспалительную, гипосенсибилизирующую, гормональную, рассасывающую, местную, симптоматическую терапию. Лечение стеноза гортани проводят с учетом его стадии. Питание – челюстная диета с включением молока, белков сырых яиц.
^ 4.3.2. Механические травмы глотки
Причины. Механические травмы глотки могут быть внутренними, наружными, закрытыми, открытыми (ранениями), изолированными, проникающими, непроникающими, слепыми, сквозными.
Внутренние ранения глотки чаще изолированные, возникают при повреждении инородным телом (карандаш, палка), введенным в полость рта. Наружные ранения глотки преимущественно сочетаются с повреждением шеи, головы, пищевода, могут быть резанными, колотыми, ушибленными, огнестрельными.
Симптомы. Ранения ротоглотки часто сочетаются с повреждением лицевого скелета, мягкого нёба, языка, шейных позвонков, заглоточного и окологлоточного пространства. Основные проявления – наличие раны, боль, дисфагия, слюнотечение, расстройство речи, кровотечение, припухлость, эмфизема боковой стенки глотки.
Ранения гортаноглотки нередко сочетаются с повреждением гортани и пищевода и характеризуются тяжелым общим состоянием, наружным или внутриглоточным кровотечением, дисфагией, афагией, нарушением дыхания вплоть до асфиксии, подкожной эмфиземой в области шеи. Истечение из раны слюны или пищи указывает на проникающий характер ранения глотки или пищевода.
Осложнения. Кровопотеря, аспирационная асфиксия, пневмония, заглоточный абсцесс, гнойный медиастинит.
^ Первая врачебная помощь. При поверхностном повреждении слизистой оболочки ротоглотки рану обрабатывают 3% раствором нитрата серебра, при глубоком повреждении, кроме этого, вводят столбнячный анатоксин, анальгетики, антибиотики. При выраженном артериальном кровотечении производят его временную останавку путем пальцевого прижатия общей сонной артерии к C-VI позвонку. Срочно эвакуируют в ЛОР-отделение госпиталя.
^ Специализированная помощь предусматривает окончательную остановку кровотечения и первичную хирургическую обработку раны. Некоторым пострадавшим, после предварительной трахеостомии, производят тампонаду глотки. При неэффективности тампонады кровотечение останавливают перевязкой магистральных сосудов на протяжении.
В ходе первичной хирургической обработки удаляют нежизнеспособные ткани, инородные тела, костные отломки, вскрывают гематомы. Большой дефект тканей и выраженное воспаление требуют лечения глоточных ран открытым способом. Трахеостомию проводят также при угрозе декомпрессированного стеноза гортани. Питание осуществляют через зонд, введенный через нос (или рот). Назначают адекватную антибактериальную, инфузионную терапию.
^ 4.3.3. Механические травмы гортани
Причины. Из-за тесного соседства с другими анатомическими образованиями шеи гортань нередко повреждается при ударе тупым предметом по передней поверхности шеи, при соударении и падении на твердый предмет, попытке удушения, ранении. Выделяют закрытые и открытые или ранения, изолированные и сочетанные, проникающие (колотые, резаные, огнестрельные) травмы гортани.
Симптомы. Чаще возникают ушибы гортани и трахеи, но возможны переломы хрящей, отрыв гортани от трахеи, повреждение щитовидной железы, пищевода, магистральных сосудов и нервных стволов. Наружная рана при проникающем ранении не всегда соответствует поврежденному полому органу из-за его смещения при поворотах и наклоне головы.
Для проникающих ранений характерно тяжелое общее состояние, признаки травматического шока. Наиболее постоянным симптомом ранений гортани является затрудненное дыхание, различной степени выраженности инспираторная одышка, обусловленные, главным образом, затеканием крови в дыхательные пути, образованием сгустков крови или механическим препятствием при смещении тканей органов, инородным телом, а позднее – присоединением отека.
Убедительными признаками повреждения гортани являются кашель, кровохаркание, выхождение воздуха из раны. Закупорка раневого канала кровяными сгустками и тканями ведет к развитию эмфиземы. Расстройство голоса и речи – обязательные симптомы повреждения гортани. Травма надгортанника, черпаловидных хрящей всегда сопровождается сильной болью в горле, усиливающейся при глотании, расстройством глотания.
Резаная рана шеи зияет, кровоточит, уровень разреза чаще - ниже подъязычной кости, при этом надгортанник может быть отрезан от гортани, реже – соответствует конической связке (между нижним краем щитовидного и дугой перстневидного хрящей). Появление в ране слизи, слюны при глотании, пищи свидетельствует о повреждении пищевода. При огнестрельных ранениях гортани нередко отмечается сочетанное повреждение челюстей, магистральных сосудов и нервов шеи, щитовидной железы, пищевода, позвоночника, спинного мозга.
Осложнения. Травматический шок, аспирационная асфиксия и пневмония, стеноз гортани, гнойный медиастинит.
^ Первая врачебная помощь предусматривает наружный осмотр, пальпацию, осторожное зондирование раны, непрямую (или прямую) ларингоскопию для оценки локализации и масштабов ранения гортани. Неотложные меры связаны с обеспечением дыхания через гортань, остановкой кровотечения и противошоковыми мероприятиями.
При декомпрессированной стадии стеноза гортани проводят трахеостомию. В терминальную стадию стеноза гортани осуществляют крико- или крикоконикотомию. В некоторых случаях для устранения стеноза гортани допускается введение трахеостомической трубки в гортань или трахею через рану.
Незначительное кровотечение останавливают наложением давящей повязки на рану и гемостатическими препаратами. Предупреждают развитие раневой инфекции - вводят антибиотики, столбнячный анатоксин. Раненого немедленно госпитализируют в хирургическое отделение, отделение интенсивной терапии, ЛОР-отделение - в зависимости от тяжести состояния, объема повреждения.
^ Специализированная помощь предусматривает выполнение непрямой (прямой) ларингоскопии, фиброларингоскопии, рентгенологического исследования. В обследовании и лечении пострадавших принимают участие оториноларинголог, хирург, сосудистый хирург, челюстно-лицевой хирург, нейрохирург, эндоскопист, анестезиолог, реаниматолог, рентгенолог.
При продолжающемся кровотечении накладывают лигатуры на кровоточащий сосуд. При невозможности определить источник кровотечения перевязывают приводящие сосуды (верхняя щитовидная, нижняя щитовидная, наружная сонная артерия).
Первичную хирургическую обработку ран гортани выполняют в ранние сроки, экономно. Удаляют легко доступные инородные тела, нежизнеспособные ткани. Поврежденные хрящи устанавливают максимально в исходном анатомическом положении и фиксируют швами, наложенными за подхрящницу. Использование антибиотиков позволяет чаще применять первичный шов. При проникающих ранениях гортани для хирургической обработки внутригортанной раны и пластики слизистой оболочки гортани проводят ларинготрахеостомию. Завершающим этапом ларингопластики является закрытие ларинго-, трахеостомы.
Раненые в гортань нуждаются в антибиотиках, наркотиках, во введении препаратов, уменьшающих саливацию (атропин, платифиллин), кашель, а также в уходе за полостью рта. Питание осуществляется через назоэзофагеальный (желудочный) зонд до ликвидации острых реактивных явлений.