Николай Петрович Карханин Аськова Л. Н., Братийчук А. Н., Волов Н. В., Петров В. А. Неотложная оториноларингологическая помощь в работе врача воинской части: учебное пособие

Вид материала

Учебное пособие

Содержание Глава 2. факторы военного труда, предрасполагающие к заболеваниям и травмам лор-органов 2.1.2. Танковые войска 2.2. Военно-воздушные силы 2.3. Военно-морской флот 2.4. Ракетные войска стратегического назначения 2.5. Космические войска 2.6. Воздушно-десантные войска 2.7. Специальные войска

Подобный материал:

• В. А. Петров охрана труда учебное пособие, 4654.03kb.
• Учебное задание для заочной части очно заочного цикла усовершенствования фельдшеров, 30.47kb.
• Отчетность воинской части» Тема № «Организация бюджетного учета в воинской части», 42.26kb.
• Учебное пособие в помощь студентам, изучающим курс «Аудит», 2808.98kb.
• Учебное пособие в помощь студентам, изучающим курс «Контроль и ревизия», 371.5kb.
• Учебное пособие в помощь студентам, изучающим курс «Отраслевой учёт», 1823.6kb.
• Н. Г. Чернышевского Л. Н. Чернова повседневная и частная жизнь горожан в XIV-XVI веках, 1605.19kb.
• Учебное пособие в помощь студентам, изучающим курс «Бухгалтерского управленческого, 1625.57kb.
• Учебное пособие в помощь студентам, изучающим курс «Теория бухгалтерского учёта» Новосибирск, 2230.6kb.
• Глинка Николай Леонидович. Общая химия: учебное пособие, 501.78kb.

^ ГЛАВА 2. ФАКТОРЫ ВОЕННОГО ТРУДА, ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ К ЗАБОЛЕВАНИЯМ И ТРАВМАМ ЛОР-ОРГАНОВ


2.1. СУХОПУТНЫЕ ВОЙСКА

2.1.1. Мотострелковые войска

Основными факторами военного труда мотострелков, оказывающими отрицательное влияние на ЛОР-органы, являются:

• перепады барометрического давления и моноимпульс шума при стрельбах;
  
• шум и вибрация при нахождении в подвижных образцах вооружения и военной техники;
  
• угловые перемещения и ударные ускорения;
  
• неблагоприятный микроклимат пространства боевой машины;
  
• аэризация;
  
• отрицательная температура атмосферного воздуха в зимнее время;
  
• нарушение правил техники безопасности при эксплуатации и ремонте военной техники и вооружения;
  
• применение в ходе боя разнообразных взрывных устройств, в первую очередь противопехотных мин.
  

Быстрые перепады барометрического давления при стрельбах, особенно артиллерийских, приводят к функциональному снижению слуха, а у некоторых военнослужащих - к баротравме уха (разрыву барабанной перепонки). После стрельбы слух обычно понижается на 15-20 дБ. Иногда пониженный слух на уровне 70 дБ может сохраняться в течение нескольких часов, сопровождаясь шумом в ушах.

При стрельбе из орудий большого калибра моноимпульс шума достигает уровня 190 дБ в полосе частот 1,6-2,2 кГц. Такие шумы вызывают максимальные сдвиги порога слуховой чувствительности. У 20% военнослужащих развивается нарушение слуха по звуковоспринимающему типу - нейросенсорная тугоухость.

Шум и вибрация. Современные технически исправные бронетранспортеры и боевые машины пехоты способны совершать марш на 1500 км и более. Однако, чем больше темп марша и его продолжительность, тем интенсивнее воздействие шума и тряски на экипаж. Уровень стабильного акустического шума в бронемашинах может превышать нормативы до 35 дБ. Разборчивость речи на таком фоне уменьшается до 25%.

Особенностью экипировки мотострелков, в отличие от экипажа, является отсутствие у десанта шлемофонов, поэтому влияние шума на них выражено в большей степени.

Наряду с шумом на ЛОР-органы военнослужащих действует вибрация. В объектах подвижной наземной техники основным ее источником является двигатель. При перемещении машины по пересеченной местности, во время резких поворотов, остановок на мотострелка действуют толчки, ускорения, тряска. Все это служит дополнительной нагрузкой на вестибулярный анализатор. При этом нарушается координация движений, замедляется обратная адаптация слуха.

Угловые перемещения и ударные ускорения. Значительные перемещения тела, сопровождающиеся периодическими изменениями положения головы в пространстве, могут явиться причиной укачивания. Основными факторами его патогенеза являются линейные и угловые ускорения. Угловые ускорения - адекватные раздражители рецепторов полукружных каналов, вызывающие инерционные смещения эндолимфы, деформацию ампулярной купулы и возбуждение ампулярных рецепторов при вращении головы. Рецепторы полукружных каналов способны воспринимать угловое ускорение, равное 0,2 град/с². Рецепторы мешочков преддверия чувствительны к прямолинейным ускорениям. Обе разновидности вестибулярной рецепции участвуют в формировании симптомокомплекса, известного под названием болезни движения. При этом возникают три рода реакций: вестибуло-сенсорные, вестибуло-соматические и вестибуло-вегетативные.

Опасным является то, что вибрация бронеобъектов может приближаться к одной из частот колебаний внутренних органов, и даже входить с ними в резонанс. Человек особенно тяжело переносит вибрацию в диапазоне 11-35 Гц, когда возникают головокружение, тошнота, рвота, утрачивается сознание.

Неблагоприятный микроклимат пространства боевой машины. Данный фактор обусловлен функционированием внутреннего оборудования бронетехники - источников теплового, электромагнитного и других видов излучения. Сочетание гипертермии с шумом может привести к функциональному снижению слуха до 19 дБ.

Особое место занимает аэризация - использование в интересах мотострелковых войск армейской авиации. В настоящее время вертолеты - одно из основных средств борьбы с бронеобъектами. Наряду с этим, их применение в качестве транспортных средств решающим образом сказывается на повышении мобильности мотострелковых подразделений. Опыт локальных боевых действий последних десятилетий свидетельствует о том, что такие подразделения получают возможность перемещения на поле боя в 20 раз быстрее, чем в пешем строю, и в 8 раз быстрее, чем в наземных транспортных средствах. При этом на мотострелков воздействуют неблагоприятные факторы, обусловленные динамикой полёта: шумом, вибрацией, ускорением. Длительность пребывания мотострелков в полевых условиях составляет до 37% от всех видов их деятельности. Зимой при низких температурах наружного воздуха на открытом пространстве и в машинах, несмотря на то, что при работе технических средств обогрева температура воздуха в них может достигать +10ºС, у военнослужащих нередко возникают общее переохлаждение, а также отморожение ушных раковин и носа, воспалительные заболевания ЛОР-органов.

Кроме этого, в связи с другими особенностями военного труда мотострелков, включающими изучение и эксплуатацию, ремонт и обслуживание военной техники и вооружения, хозяйственные работы, особенно в условиях нарушения правил техники безопасности, а также из-за нередких неуставных взаимотношений, у них регистрируется высокий уровень травматизма, в частности механических повреждений носа, ушных раковин.

Немаловажным фактором современных боевых действий, приводящим к повреждению ЛОР-органов у военнослужащих мотострелковых войск, является широкое применение взрывных устройств, особенно мин. По опыту оказания медицинской помощи в локальных военных конфликтах последних десятилетий минно-взрывная травма до 75% наблюдений сопровождаются повреждением слухового и вестибулярного анализатора. У половины пострадавших повреждение слуха взрывного генеза либо не диагностируют вовсе, либо распознают с опозданием, что приводит к необратимым патологическим процессам в центральных и периферических структурах слухового анализатора.

Минно-взрывная травма уха отличается следующими особенностями:

• диффузным характером поражения, часто захватывающим все структуры слухового анализатора - от периферии до коры головного мозга;
  
• многообразием звеньев патогенеза - расстройством кровоснабжения, разрывами сосудов, кровоизлияниями, смещением элементов внутреннего уха, дегенерацией специфической нервной ткани, вегетативными нарушениями, повреждением ядер и нарушением деятельности коры головного мозга, глубокими изменениями в звукопроводящем аппарате;
  
• высокой лабильностью клинических проявлений.
  

При лобовом направлении взрывной волны повреждение слуха возникает равномерно с обеих сторон в 65-70% случаев. При боковом направлении степень взрывного повреждения уха, обращенного к взрыву, в два раза тяжелее, чем с противоположной стороны. При заброневых взрывах в 70-75% случаев происходит двустороннее поражение слуха, преимущественно по звуковоспринимающему типу (нейросенсорная тугоухость). При взрывах внутри защитных сооружений повреждение слуха возникает в 95-100% случаев, как правило, по смешанному типу.

Нарушение слуха взрывного генеза обусловлено деструктивными и реактивными морфологическими изменениями в наружном и среднем ухе, рецепторных клетках спирального органа, периферических отростках биполярных нервных клеток спинального ганглия, в элементах сосудистой полоски (капиллярах, миелиновых волокнах, эпителиальных клетках), а также отеком, тигролизом, нейронофагией и хроматолизом звукопроводящих путей продолговатого мозга, подкорковых структур и коры головного мозга.

Кроме этого, взрывное повреждение среднего уха сопровождается разрывом барабанной перепонки, иногда переломом и дислокацией слуховых косточек, кровоизлиянием под слизистую оболочку и под надкостницу стенок барабанной полости. У таких пострадавших значительно нарушается функция вестибулярной системы, что обусловливает выраженные вестибуло-вегетативные, вестибуло-соматические и вестибуло-сенсорные расстройства.


^ 2.1.2. Танковые войска

В ходе выполнения профессиональных задач танкисты связаны с бронетехникой не более 15% рабочего времени и лишь 5% его объема находятся непосредственно в танке. Тем не менее, даже непродолжительное воздействие ряда негативных факторов эксплуатации бронемашины может привести к возникновению болезней ЛОР-органов. Наиболее часто экипаж подвергается влиянию шума, вибрации, угловых перемещений, ударных ускорений, дульной и взрывной волн при стрельбах, неблагоприятного микроклимата пространства танка, горюче-смазочных материалов, дыма и пламени огня при возгорании бронемашины в ходе боя.

Основной источник шума и вибрации - работающий двигатель. Наиболее вреден шум непостоянного характера, имеющий в своем спектре высокие частоты, характеризующийся изменением звукового давления в пределах 40-70 дБ. В ходе 10-12-часового марша шум более высокого уровня, в пределах 115-120 дБ, и сочетающаяся с ним вибрация вызывают острое понижение слуха танкистов - до 25 дБ. У таких пострадавших слух восстанавливается не менее чем за двое суток после окончания марша. При длительном периоде службы и систематическом воздействии указанных выше факторов отмечается постоянное снижение слуха на 10-20 дБ, обусловленное нарушением восприятия слуха по звуковоспринимающему типу, т.е. развитием нейросенсорной тугоухости.

Угловые перемещения и ударные ускорения. На рабочем месте механика-водителя возникают ускорения от 0,2 до 5,0 g, а командира танка - от 0,2 до 2,5 g. При этом отсутствует какая-либо зависимость в их последовательности. После ускорения в 0,2 g может возникнуть ускорение порядка 4,0-5,0 g, а в последующем - 0,5-1,0 g. Такое сочетание и изменчивость ускорений по величине и времени создает повышенную нагрузку на статокинетический аппарат вестибулярного анализатора и приспособительные механизмы. При длительном воздействии они приводят к головокружению, тошноте, рвоте - клиническим проявлениям болезни движения.

Влияние на орган слуха дульной и взрывной волн при выстреле, особенно крупнокалиберными снарядами, приводит к функциональному снижению слуха, а иногда и к разрыву барабанной перепонки, вызывающим стойкую тугоухость.

Воздействие неблагоприятного микроклимата пространства танка. Сочетанное влияние на танкистов гипертермии, шума, вибрации и значительной физической нагрузки приводит к снижению слуховой чувствительности до 15 дБ на срок до двух суток. Скорость движения воздуха в танке до 1 м/с является неблагоприятной для барабанной перепонки, так как приводит к нарушению ее трофики. При неисправности фильтро-вентиляционной установки значительно повышается концентрация пыли внутри танка, оказывающей раздражающее действие на верхние дыхательные пути, что способствует трахеиту и бронхиту.

В ходе технического обслуживания и ремонта бронемашин танкисты постоянно контактируют с горюче-смазочными материалами. Из-за этого загрязняются кожа лица и обмундирование (шлемофоны), что нередко приводит к заболеваниям наружного слухового прохода - фурункулу, диффузному наружному отиту, экземе.

Кроме этого, при возгорании бронемашины в ходе боя, у танкистов нередко возникают ожоги лица, включая ожоги наружного слухового прохода, термо-ингаляционная травма.


2.1.3. Артиллерия

Основной профессиональной вредностью в артиллерии является воздействие на орган слуха шума выстрела. Влияние дульной и взрывной волн при стрельбах приводит к функциональному снижению слуха, а у некоторых военнослужащих - и к баротравме (разрыву барабанной перепонки), приводящей к тугоухости.

Кроме этого, на вестибулярный анализатор артиллеристов воздействуют колебания (тряска и вибрация) при передвижении орудий на марше, особенно, при движении по бездорожью. Эти факторы обусловливают возникновение вестибулярной дисфункции.

Загрязнение кожного покрова горюче-смазочными материалами, в частности кожи лица, способствует развитию воспалительных заболеваний наружного уха (острый наружный гнойные отит, фурункул наружного слухового прохода).

Высокая концентрация пороховых газов раздражает верхние дыхательные пути, а при длительном воздействии вызывает расстройство голосовой функции - афонию.


^ 2.2. ВОЕННО-ВОЗДУШНЫЕ СИЛЫ

Летный состав подвержен воздействию ряда неблагоприятных факторов, обусловленных:

• средой обитания - низким барометрическим давлением;
  
• динамикой полета – ускорением, шумом, вибрацией.
  

Полеты неизбежно связаны с влиянием на человека изменяющегося барометрического давления, как в кабине летательного аппарата, так и в высотном снаряжении летчика. Оно обусловлено понижением или повышением атмосферного давления при наборе высоты, спуске, маневрах по вертикали, при аварийной разгерметизации самолета.

Вследствие этого возникают изменения барофункции уха, околоносовых пазух. Они проявляются чувством заложенности или болью в ушах, околоносовых пазухах. Причина этих симптомов в нарушении выравнивания давления в синусах, полости среднего уха и во внешней среде из-за снижения проходимости слуховых труб и соустий околоносовых пазух.

Симптомы нарушения барофункции уха выражены больше при спуске, чем при подъёме на высоту. Это связано с анатомическими особенностями слуховой трубы. Широкая ее часть обращена в полость среднего уха, а узкая - в полость ротоглотки. При спуске нарастающее внешнее давление со стороны носоглотки прижимает заслонку слуховой трубы к ее устью. Появляется препятствие для поступления атмосферного воздуха в полость среднего уха, а давление в нем остаётся таким же, каким было до спуска, то есть пониженным.

Из-за перепада давления барабанная перепонка прогибается в полость среднего уха, что субъективно воспринимается как заложенность. С увеличением разницы давления барабанная перепонка растягивается еще больше, что причиняет боль. Острая ушная боль появляется при градиенте давления 60-80 мм рт. ст., а при увеличении перепада давления до 100-200 мм рт. ст. барабанная перепонка разрывается.

Воздействие ускорений. Существенным фактором профессиональной деятельности лётчиков истребительной и, в меньшей степени, вертолётной авиации являются длительные пилотажные перегрузки. Они - удел фигур сложного и высшего пилотажа. При этом существенно возрастают нагрузки на внутреннее ухо. Их особенности:

• при длительном воздействии переменных ускорений силой до 6 g в различных отделах ушного лабиринта наступают структурные изменения, имеющие разнонаправленный, в основном компенсаторно - приспособительный характер;
  
• вместе с этим, в структурах заднего лабиринта возникают и деструктивные изменения;
  
• вестибулярная часть ушного лабиринта при длительном воздействии переменных ускорений до 6 g страдает больше, чем слуховая часть;
  
• повреждающее действие переменных ускорений до 6 g на структуры внутреннего уха реализуются в большей степени расстройством регионарного кровообращения, приводящего, в свою очередь, к развитию хронической дисциркуляторной гипоксии;
  
• как кратковременное, так и длительное воздействие переменных ускорений до 6 g вызывает ухудшение ряда стабилометрических показателей, выявляемых методом компьютерной стабилографии.
  

Эффект ударных ускорений обусловлен инерционными свойствами массы тела. Основные изменения, развивающиеся в организме летчика при таких воздействиях, связаны, главным образом, с деформацией тканей и органов и смещением одних частей тела относительно других. При значительном смещении, превышающем пределы механической прочности органов (тканей), могут возникать различного рода травмы.

Одним из неблагоприятных факторов полёта является воздействие на лётный состав авиационного шума большой энергетической мощности, особенно на вертолётах. Так, в кабине и грузовом отсеке вертолёта МИ-8 уровень шума может колебаться от 95 дБ до 110 дБ.

Степень изменения слуха у лётчиков после воздействия шума зависит от возраста, продолжительности полёта и общего налёта часов. У лётного состава нарушения слуха диагностируют в четыре раза чаще, чем у лиц нелетных профессий. При стаже работы в авиации 15-20 лет число лётчиков со сниженной остротой слуха достигает 90%. У многих развиваются функциональные нарушения, а у 1,1% - профессиональная нейросенсорная тугоухость.

Одним из основных звеньев патогенеза острой сенсоневральной тугоухости является внутриулитковая гипоксия. Она обусловлена, в основном, замедлением венозного оттока. Это способствует нарушению микроциркуляции в улитке, что ведет к кислородному голоданию и развитию предпосылок для профессиональной нейросенсорной тугоухости.

Среди летчиков, специально отобранных и подготовленных для работы в условиях длительно действующих ускорений, болезнь движения диагностируют с частотой до 11%.


^ 2.3. ВОЕННО-МОРСКОЙ ФЛОТ

Постоянно действующими на моряков неблагоприятными факторами являются шум высокого уровня и вибрация. Основные источники шума - оборудование машинных отделений кораблей, системы кондиционирования и вентиляции воздуха, корабельная авиация, зенитно-ракетные комплексы, артиллерийские орудия. Профессиональные потери слуха от шума проявляются нейросенсорной тугоухостью - снижением слуха на высокие звуки и нарушением разборчивости речи по типу кохлеарного неврита.

Кроме этого, возможно влияние возникающих в штормовом районе инфразвуковых колебаний - "голосов моря". Известно, что во время шторма генерируется инфразвук частотой в среднем около 6 Гц. Инфразвук несколько большей интенсивности, частотой до 7 Гц, может стать для человека губительным, а близкий к этой величине - вызывает глухоту, приступы беспричинного ужаса.

На кораблях и береговых объектах военно-морского флота широкое распространение получили многочисленные радиотехнические средства обнаружения и связи, являющиеся источниками электромагнитного излучения. От его воздействия возникает шум в ушах, вестибуло-сосудистая недостаточность, проявляющаяся понижением порога вестибулярной возбудимости, нарушением координации и операторских функций пострадавших. Вестибулярная дисфункция нередко протекает по типу меньероподобного или диэнцефального синдрома.

При аварийных ситуациях личный состав военно-морского флота может подвергаться воздействию ионизирующего излучения. В разгар лучевой болезни слизистая оболочка гортани, глотки, полости рта и носа становятся сухими, анемичными, разрыхленными, кровоточивыми, что приводит к изъязвлениям и некрозу. Из-за дегенеративных процессов рецепторного аппарата улитки и слухового нерва нередко понижается слух по типу нарушения звуковосприятия, повышается возбудимость вестибулярного анализатора.

При смене климатогеографических зон чрезвычайно значимыми для моряков являются повышенная заболеваемость ЛОР-органов и укачиваемость. В условиях плавания в различных климатических поясах в организме человека протекают сложные адаптационные процессы, нарушение которых приводит к значительному повышению общей заболеваемости, в том числе ЛОР-органов.

При походах в низких широтах уровень воспалительных заболеваний оториноларингологического профиля у моряков увеличивается в два раза. Начальный этап адаптации при смене климатогеографических зон, а также длительное пребывание в низких и высоких широтах характеризуются снижением фагоцитарной и метаболической активности мононуклеаров, противовирусной резистентности клеток системы макрофагальных фагоцитов. Из-за этого в два раза увеличивается заболеваемость наружного и среднего уха, носа и верхних дыхательных путей.

Кроме того, длительная морская качка негативно влияет на противовирусную резистентность организма, в полтора раза повышая число моноцитов, пораженных вирусами. Поступление таких дефектных клеток в различные ткани организма способствует снижению степени участия макрофагов в иммунном ответе.

Среди специалистов военно-морского флота, отобранных и подготовленных к выполнению профессиональных обязанностей в условиях ускорений, развитие болезни движения констатируют с частотой до 20%.

Перепады барометрического давления могут привести к развитию целого ряда профессиональных заболеваний ЛОР-органов, резко снижающих боеспособность, а на фоне действия экстремальных факторов и эмоционального перенапряжения - и к возникновению аварийных ситуаций.

Основным показателем бароаккомодационной функции уха водолазов-глубоководников является величина переносимого барометрического давления, при котором не возникают признаки ее несостоятельности. Она определяется скоростью перепада барометрического давления. При нормальном атмосферном давлении (760 мм рт.ст.=0,1 мПа) и перепадах до 0,5 м/мин здоровые люди не ощущают заложенности ушей, чувства давления на барабанные перепонки – первых признаков нарушения барофункции. Такие симптомы выявляют при режиме компрессии на уровне 0,5 м/мин и выше. При скорости компрессии более 5-10 м/мин нарушения бароаккомодации уха становятся более выраженными и многообразными.

Оценка состояния барофункции уха в ходе врачебного обследования связана с прогнозированием баротравмы уха. На больших глубинах нарушение барофункции уха может происходить даже при идеальном ее состоянии и при полном здоровье. Это связано с вазомоторными реакциями, возникающими в полости носа при продолжительности светового дня менее 10 часов (период поздней осени и ранней весны) и при относительной влажности окружающего воздуха более 83%.

Кроме этого, выполнение служебных обязанностей водолазами-глубоководниками в реальных условиях связано с тем, что на момент погружения часть из них имеет насморк. В таких условиях риск баротравмы уха и невыполнения поставленной задачи возрастает в три с половиной раза.

Возможен еще один механизм развития баротравмы уха, связанный с влагосохраняющей функцией носа. Учитывая, что дыхание водолазов-глубоководников происходит высокотеплопроводными газовыми смесями, содержащими гелий, не исключается усиление конденсации влаги в носу во время компрессии, особенно при повышенной относительной влажности воздуха.

Устойчивое влияние на состояние барофункции уха оказывает гипоксия. Вызывая вегето-сосудистую реакцию, она приводит к расстройству, которое обозначают как «дисбарическая ринотубопатия». При этом резко снижается функциональный резерв слуховой трубы, в норме компенсирующий перепады барометрического давления.