Николай Петрович Карханин Аськова Л. Н., Братийчук А. Н., Волов Н. В., Петров В. А. Неотложная оториноларингологическая помощь в работе врача воинской части: учебное пособие
| Вид материала | Учебное пособие |
- В. А. Петров охрана труда учебное пособие, 4654.03kb.
- Учебное задание для заочной части очно заочного цикла усовершенствования фельдшеров, 30.47kb.
- Отчетность воинской части» Тема № «Организация бюджетного учета в воинской части», 42.26kb.
- Учебное пособие в помощь студентам, изучающим курс «Аудит», 2808.98kb.
- Учебное пособие в помощь студентам, изучающим курс «Контроль и ревизия», 371.5kb.
- Учебное пособие в помощь студентам, изучающим курс «Отраслевой учёт», 1823.6kb.
- Н. Г. Чернышевского Л. Н. Чернова повседневная и частная жизнь горожан в XIV-XVI веках, 1605.19kb.
- Учебное пособие в помощь студентам, изучающим курс «Бухгалтерского управленческого, 1625.57kb.
- Учебное пособие в помощь студентам, изучающим курс «Теория бухгалтерского учёта» Новосибирск, 2230.6kb.
- Глинка Николай Леонидович. Общая химия: учебное пособие, 501.78kb.
3.1. Заболевания уха
3.1.1. Наружный диффузный отит
Причины. Бактериальная или грибковая микрофлора. Предрасполагающие факторы - снижение иммунитета, переохлаждение, микротравмы, купание в естественных водоемах, использование наушников в течение длительного времени, сахарный диабет.
Симптомы. Общая реакция организма проявляется редко. Характерны боль в ухе, усиливающаяся при давлении на козелок, ушную раковину, при жевании, открывании рта, иногда зуд, заложенность уха, покраснение и отечность кожи наружного слухового прохода, гнойные выделения, регионарный лимфаденит.
Осложнение. Мирингит.
Первая врачебная помощь заключается в очистке кожи наружного слухового прохода с помощью индифферентных растворов (0,9% натрия хлорида, 600 этилового спирта), введении в наружный слуховой проход турунды с 3% борным спиртом, 2% раствором нитрата серебра, мазью, содержащей антибиотик или противогрибковое вещество, назначении анальгетиков, антигистаминных препаратов внутрь.
^ Специализированная помощь предусматривает туалет наружного слухового прохода с электроаспирацией отделяемого, введение лекарственных препаратов с учетом этиологического фактора, парамеатальное введение антибиотиков, физиопроцедуры – УФО, гелий-неоновый лазер, электрофорез лекарственных препаратов, назначение противовоспалительной, гипосенсибилизирующей, общеукрепляющей терапии.
^ 3.1.2.Фурункул уха
Причины. Внедрение стафилококков в волосяные мешочки и сальные железы кожи перепончато-хрящевого отдела наружного слухового прохода. Предрасполагающие факторы - травма кожи слухового прохода, попадание воды, переохлаждение, снижение реактивности организма, сахарный диабет, воздействие горючесмазочных материалов при ремонте и техническом обслуживании образцов вооружения и военной техники (танковые и мотострелковые войска, артиллерия).
Симптомы. Сильная боль в ухе, усиливающаяся при дотрагивании до ушной раковины и, особенно, давлении на козелок, жевании, открывании рта, заложенность в ухе. Общая реакция организма проявляется повышением температуры тела, головной болью. Выделяют три стадии заболевания: инфильтрации, абсцедирования, разрешения. При отоскопии в 1-й стадии просвет наружного слухового прохода сужен воспалительным инфильтратом конической формы, пальпаторно определяется регионарный лимфаденит. Для 2-й стадии характерно вскрытие и отторжение гнойно-некротического стержня, скудные гнойные выделения, регрессия симптомов интоксикации и боли. В 3-й стадии наблюдают формирование грануляционной ткани, эпителизацию, восстановление слуха.
Осложнения. Гнойный паротит, абсцесс мягких тканей заушной области.
^ Первая врачебная помощь. В стадии инфильтрации необходима анальгезирующая, антибактериальная, антиагрегантная и гипосенсибилизирующая терапия. Местно используют турунду с 3% спиртовым раствором борной кислоты и 3% желтой ртутной мазью, эритромициновой мазью. Нельзя применять компресс на область уха. Лечение может быть проведено в лазарете медицинского пункта (медицинской роты) воинской части.
^ Специализированная помощь. При переходе в стадию абсцедирования лечение проводят в оториноларингологическом стационаре. Фурункул вскрывают и дренируют резиновой полоской, турундой с 10% раствором хлорида натрия. Продолжают этиотропную, противовоспалительную, гипосенсибилизирующую, общеукрепляющую терапию, физиолечение, аутогемотерапию по показаниям, местное лечение, в т.ч. смазывание патологического участка в наружном слуховом проходе 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого (в стадии разрешения).
^ 3.1.3. Рожистое воспаление ушной раковины
Причины. Внедрение гемолитического стрептококка в ткани ушной раковины через расчесы, трещины, царапины кожи на фоне снижения защитных сил организма. В развитии рожистого воспаления большое значение имеет реактивность организма – гиперчувствительность замедленного типа к антигенам стрептококка. Предрасполагающими факторами являются очаги хронической стрептококковой инфекции (хронический тонзиллит)
Симптомы. Характерны внезапное начало, выраженные симптомы интоксикации - озноб, повышение температуры тела до 39-400 С, головная боль, напряжение и боль в области ушной раковины. Она становится гиперемированной, отечной (включая мочку). Отмечается отчетливая граница между пораженными и здоровыми участками кожи. Возможно образование пузырьков и распространение патологического процесса в полость наружного слухового прохода и на барабанную перепонку.
При адекватном лечении на 5-7-е сутки появляется шелушение и пастозность кожи. У выздоровевшего в области поражения отмечается пигментация кожи. Иммунитет не формируется.
Осложнения. Подкожный абсцесс, флегмона, перихондрит ушной раковины, паротит.
^ Первая врачебная помощь предусматривает применение анальгетиков. Показана срочная госпитализация в оториноларингологическое отделение госпиталя.
Специализированная помощь предусматривает антибактериальную, гипосенсибилизирующую терапию, витамины группы В, аскорбиновую кислоту, аутогемотерапию, физиотерапию – УФО, УВЧ-терапию; по показаниям – кортикостероиды; местно - 5-10% раствор нитрата серебра. При осложнениях производят вскрытие абсцесса или флегмоны с введением дренажей.
^ 3.1.4. Перихондрит и хондрит ушной раковины
Причины. Внедрение синегнойной палочки, протея в ткани ушной раковины при механической, термической травме.
Симптомы. Боль, покраснение, отечность, утолщение, бугристость, возможна флюктуация участков ушной раковины (кроме мочки), увеличение регионарных лимфатических узлов, повышение температуры тела.
Осложнения. Образование свищей, деформация ушной раковины, паротит.
^ Первая врачебная помощь. Больной нуждается в срочной госпитализации в ЛОР-стационар. При невозможности своевременной эвакуации назначают антибактериальную, гипосенсибилизирующую терапию, анальгетики.
^ Специализированная помощь. Вскрытие гнойника с удалением некротических тканей и последующим дренированием, промывание дезинфицирующими растворами, аппликация лекарственных средств, противовоспалительная, гипосенсибилизирующая, общеукрепляющая, аутогемотерапия, физиолечение.
^ 3.1.5. Острый катар среднего уха
Причины. Нарушение проходимости слуховой трубы вследствие отека при воспалительных, аллергических заболеваниях носа, околоносовых пазух, глотки.
Симптомы. Шум и заложенность в ухе, периодическое улучшение слуха при глотании, сморкании, чихании, аутофония, иногда чувство «переливания» в ухе при изменении положения головы. При отоскопии отмечается втянутость барабанной перепонки, имеющей серо-розовый оттенок. Иногда сквозь нее виден уровень транссудата.
Осложнения. Фиброз структур барабанной полости и слуховой трубы, стойкая тугоухость.
^ Первая врачебная помощь. Интраназально назначают сосудосуживающие капли. Лечение больных острым катаром среднего уха без экссудата может быть проведено врачом общей практики в медицинском пункте (медицинской роте) воинской части. Главной задачей является раннее восстановление проходимости слуховой трубы и аэрация барабанной полости путем назначения сосудосуживающих препаратов в нос, физиотерапевтических процедур (соллюкс, синяя лампа, УВЧ на область уха и носа), антигистаминных препаратов, продувания уха баллоном Политцера, пневмомассажа барабанной перепонки.
^ Специализированная помощь. При экссудативной форме заболевания – лечение у оториноларинголога в стационаре. Оно включает тимпанотомию, шунтирование барабанной полости, меатотимпанальное введение протеолитических ферментов, катетеризацию слуховой трубы с введением ферментов, кортикостероидов, пневмо-, вибромассаж барабанных перепонок. Осуществляют лечение основного заболевания.
^ 3.1.6. Острый гнойный средний отит
Причины. Основные возбудители - пневмококк, гемофильная палочка, моракселла, стафилококк, вирус гриппа, аденовирусы. Инфицирование среднего уха происходит через слуховую трубку или дефект барабанной перепонки (при травме) гематогенным и ретроградным путями. Предрасполагающие факторы - нарушение проходимости слуховой трубы, воспалительные заболевания верхних дыхательных путей, снижение иммунитета, анатомические особенности височной кости, переохлаждение, травма уха.
Симптомы. Ведущие симптомы в 1-ю, неперфоративную стадию - выраженная стреляющая, пульсирующая боль в ухе, иррадиирующая в висок, зубы, на фоне шума и заложенности в нем, а также выпячивание в наружный слуховой проход гиперемированной, утолщенной барабанной перепонки. Общие симптомы - повышенная температура тела до 38-390С, изменения гемограммы воспалительного характера.
На высоте болевого синдрома происходит разрыв барабанной перепонки (2-я, перфоративная стадия). Появляются слизисто-гнойные выделения через щелевидный дефект, уменьшается боль в ухе, снижается температура тела.
При неосложненном течении через 1-2 недели наступает 3-я, репаративная стадия. Гноетечение прекращается, перфорация барабанной перепонки закрывается, слух восстанавливается. Особенности клинических проявлений I стадии заболевания у детей грудного и младшего возраста: менингизм, парентеральная диспепсия, скудность отоскопической картины, болезненность при надавливании на козелок, преобладание общих симптомов над местными.
Осложнения. Мастоидит (антрит), периферический неврит лицевого нерва, лабиринтит, менингит, менингоэнцефалит, абсцесс мозга и мозжечка, синустромбоз и сепсис.
^ Первая врачебная помощь. Купирование боли в ухе назначением анальгетиков, закапыванием в ухо 20% раствора камфорного масла, 3-5 % раствора карболглицерина, сосудосуживающих препаратов в нос, выполнением заушной новокаиновой блокады с последующим введением натриевой соли бензилпенициллина. Целесообразно закапывание в наружный слуховой проход 3% спиртового раствора борной кислоты или спиртового раствора фурацилина 1:5000 по 4-5 капель 2-3 раза в день. Показана немедленная эвакуация в оториноларингологическое отделение госпиталя; при подозрении на отогенное осложнение – обязательно в положении лежа.
^ Специализированная помощь. Антибактериальная, гипосенсибилизирующая, противовоспалительная терапия с учетом стадии заболевания. Парацентез, меатотимпанальные блокады. Хирургическое лечение осложнений – антротомия, антромастоидотомия с обнажением черепных ямок, дренированием субарахноидального пространства, вскрытием и дренированием абсцессов мозга и мозжечка.
^ 3.1.7. Острый мастоидит
Причины. Воспалительное заболевание сосцевидного отростка наиболее частое осложнение острого гнойного среднего отита. Реже мастоидит развивается первично после травмы и инфицирования височной кости. Предрасполагающие факторы - неадекватное лечение острого гнойного среднего отита, переохлаждение, травма уха, снижение реактивности организма, пневматический тип строения сосцевидного отростка. Особенности течения: чаще возникает у детей 3-5 лет (антрит), лиц молодого возраста после перенесенного острого гнойного отита или обострения хронического гнойного эпитимпанита.
Симптомы. Боль в ухе и в заушной области, припухлость, гиперемия кожи и болезненность мягких тканей в заушной области, обильные сливкообразные или слизисто-гнойные выделения из уха, резкое снижение слуха, пульсирующий шум в ухе, головная боль, повышение температуры тела до 380С, общая слабость, недомогание. При отоскопии выявляется патогномоничный симптом – нависание задне-верхней стенки наружного слухового прохода, пульсация гнойного отделяемого через дефект гиперемированной барабанной перепонки.
Необходимо помнить об атипичных формах мастоидита – сквамите, петрозите, зигоматиците, верхушечно-шейном воспалении сосцевидного отростка.
Осложнения. Субпериостальный абсцесс, эпидуральный абсцесс средней и задней черепных ямок, гнойный менингит, абсцесс мозга и мозжечка, синустромбоз и сепсис.
^ Первая врачебная помощь. Показана срочная эвакуация в ЛОР-отделение госпиталя.
Специализированная помощь включает рентгенологическое, общеклиническое обследование, исследование слуха. Лечение проводят с учетом стадии заболевания и предусматривает антибактериальную, дезинтоксикационную, гипосенсибилизирующую терапию, при отсутствии перфорации барабанной перепонки – парацентез, поднадкостичные новокаиновые блокады с антибиотиком, сосудосуживающие капли в нос, а при выявлении признаков деструкции костной ткани – срочное хирургическое вмешательство (антротомия, антромастоидотомия). Атипичные формы мастоидита всегда требуют хирургического вмешательства.
^ 3.1.8. Хронический гнойный средний отит
Причины. Неадекватная терапия острого гнойного среднего отита, высокая вирулентность бактериальной и грибковой инфекции, измененная реактивность организма, структурные особенности среднего уха, сопутствующие заболевания.
Симптомы. Постоянные или периодические гнойные выделения из уха и понижение слуха. Выделяют две клинические формы заболевания: мезотимпанит и эпитимпанит. При мезотимпаните поражается слизистая оболочка среднего и нижнего этажей барабанной полости, имеется центральная (ободковая) перфорация барабанной перепонки, слизисто-гнойные выделения без запаха. Для эпитимпанита характерно поражение не только слизистой оболочки, но и костной ткани верхнего этажа барабанной полости, формирование краевой перфорации барабанной перепонки, выделение густого гнойного экссудата с запахом, кариес, часто холестеатома. Заболевание характеризуется чередованием периодов ремиссии и обострения, развивающегося при попадании воды в ухо, переохлаждении, обострении воспалительных заболеваний носа, околоносовых пазух, глотки, ОРЗ.
Осложнения. Хронический мастоидит, хронический лабиринтит, периферический неврит лицевого нерва, менингит, абсцесс мозга, мозжечка, синустромбоз, сепсис.
^ Первая врачебная помощь. При обострении заболевания – очистка наружного слухового прохода, закапывание в ухо теплого 3% спиртового раствора борной кислоты или фурацилина 1:5000 (или введение его на турунде), сосудосуживающие капли в нос. Показана госпитализация в оториноларингологический стационар.
^ Специализированная помощь. Обследование включает отомикроскопию, исследование слуховой и вестибулярной функций, определение микрофлоры в отделяемом, чувствительности ее к антибиотикам, рентгенологическое исследование височной кости, а при подозрении на внутричерепные осложнения - консультацию невропатолога, окулиста.
При мезотимпаните производят, в основном, консервативное лечение, включающее промывание полости среднего уха растворами антисептиков с учетом микрофлоры, электроаспирацию патологического отделяемого, нагнетание в барабанную полость, слуховую трубу 0,5-1% раствора диоксидина или гидрокортизоновой эмульсии, меатотимпанальные блокады с антибиотиками. После прекращения гноетечения дефект барабанной перепонки закрывают пластическим лоскутом (мирингопластика). При хроническом гнойном эпитимианите проводят, главным образом, санирующие операции уха для предупреждения внутричерепных осложнений – радикальную операцию уха, аттикоантротомию. Для улучшения слуха выполняют различные виды тимпанопластики. Успешному лечению хронического гнойного отита способствует санация носа, околоносовых пазух, глотки (аденоидэктомия, лечение хронических ринитов, синуитов, тонзиллита), восстановление носового дыхания, функции слуховой трубы, санация полости рта.
^ 3.1.9. Отогенные внутричерепные осложнения
Причины. Распространение воспалительного процесса в полость черепа при остром или хроническом гнойном отите. Пути проникновения инфекции в полость черепа: контактный, гематогенный, лимфогенный, преформированный, через дегисценции. Предрасполагающие факторы: несвоевременное и неэффективное лечение гнойного среднего отита, изменение реактивности организма, интеркурентные заболевания, переохлаждение, травма и повреждение уха.
Симптомы. В клинической картине наблюдают сочетание симптомов внутричерепной патологии и сепсиса с признаками гнойного среднего отита. На первый план выступают симптомы менингита, абсцесса мозга или мозжечка, синустромбоза, сепсиса.
Общее состояние больного тяжелое. Температура тела повышена. При абсцессах температура может быть нормальной, а при сепсисе – в виде перемежающей лихорадки. Регистрируют общемозговые и менингеальные симптомы – постоянную или приступообразную головную боль, нарушение сознания, психические расстройства, внезапную рвоту, не связанную с приемом пищи, тахикардию (при абсцессах – брадикардию), гиперстезию кожи, светобоязнь, ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернига, Брудзинского, изменения глазного дна. Повышается давление спинномозговой жидкости, изменяются ее цвет, прозрачность.
Осложнения. Нарушение жизненно важных функций, летальный исход.
^ Первая врачебная помощь. Врач воинской части должен знать, что в течение острого или обострения хронического гнойного воспаления среднего уха возможно распространение воспалительного процесса в полость черепа и развитие опасных для жизни внутричерепных осложнений – менингита, абсцесса мозга и мозжечка, синустромбоза и сепсиса. Появление симптомов, не укладывающихся в клиническую картину гнойного среднего отита на фоне ухудшающегося общего состояния больного, позволяет заподозрить отогенные осложнения и требует немедленной эвакуации больного лежа в ЛОР-отделение госпиталя.
^ Специализированная помощь. Проводят исследование ЛОР-органов, слуховой функции, рентгенологическое исследование височной кости и черепа, включая КТ (или МРТ), каротидную ангиографию, консультацию невропатолога, окулиста, терапевта, общеклиническое обследование, исследование спинномозговой жидкости.
Вскрывают гнойный очаг в полости среднего уха и полости черепа. Для этого выполняют расширенную антромастоидотомию при остром гнойном среднем отите или расширенную общеполостную радикальную операцию при хроническом гнойном среднем отите с обнажением черепных ямок, пункцией вещества мозга, вскрытием и дренированием абсцесса, удалением тромба из сигмовидного синуса. По показаниям перевязывают внутреннюю яремную вену ниже тромба. Хирургическое лечение дополняют антибактериальной, дегидратационной, дезинтоксикационной, гипосенсибилизирующей, иммунотерапией, симптоматическим, местным лечением.
^ 3.1.10. Болезнь Меньера (приступ кохлеовестибулярной дисфункции)
Причина – окончательно не уточнена. Часто выявляется гидропс лабиринта.
Симптомы. Шум в ухе, понижение слуха, приступы систематизированного головокружения (главным образом вращательного), сопровождающегося односторонним спонтанным горизонтальным нистагмом, расстройством равновесия, заложенностью уха, резкой слабостью, побледнением кожи, гипергидрозом, тошнотой, рвотой, понижением АД, брадикардией и другими вегетативными симптомами. Сознание не нарушено. Приступы непродолжительные – от нескольких минут до 2-3 часов, не более суток. После приступа самочувствие улучшается, но сохраняются слуховые нарушения. Периоды ремиссии могут достигать нескольких месяцев, лет.
Осложнения. Хроническая вестибулярная дисфункция, прогрессирующая тугоухость.
^ Первая врачебная помощь. Обеспечить полный покой. Больного уложить в удобном для него положении, исключить воздействие яркого света, резкого звука. На голени и шейно-затылочную область приложить горчичники, грелку. Внутривенно ввести 20 мл 40 % раствора глюкозы или 20 мл 10 % раствора хлорида натрия, внутримышечно - 2 мл 2,5 % раствора пипольфена (димедрола, супрастина), подкожно - 1 мл 0,1 % раствора атропина сульфата (платифиллина) и 1 мл 10 % раствора кофеина бензоата. Эвакуировать в ЛОР-отделение госпиталя.
^ Специализированная помощь. Отоневрологическое обследование. Рентгенологическое исследование височных костей (внутренний слуховой проход), шейного отдела позвоночника. Консультация невропатолога, окулиста. Консервативное и хирургическое лечение (резекция нервов барабанной полости, операции на эндолимфатическом мешке, деструктивные операции на лабиринте). Для купирования приступа кохлеовестибулярной дисфункции меатотимпанально последовательно вводят лекарственные препараты: 1-2 мл 1% раствора новокаина, 0,5 мл 0,2% раствора платифиллина гидротартрата, 0,3-0,5 мл 10-20% раствора кофеина бензоата натрия (или 1,5-2 мл 2% раствора пентоксифиллина).
^ 3.1.11. Внезапная тугоухость
Причины. Акустическая травма, закрытая черепно-мозговая травма, гипертоническая болезнь, атеросклероз церебральных сосудов, острый лейкоз, геморрагический диатез, шейный остеохондроз с синдромом позвоночной артерии, вегето-сосудистая дистония, нефрит, врожденный сифилис. Независимо от этиологии, патогенез внезапной тугоухости сводится к сосудистым нарушениям в лабиринте, разрыву мембран лабиринтных окон или вирусному поражению лабиринта.
Симптомы. При общем удовлетворительном состоянии внезапно, чаще утром при пробуждении, в течение нескольких секунд или минут наступает одно- или двустороннее понижение слуха (реже глухота), шум в ухе (ушах), предшествующий потере слуха. Появление головокружения (неустойчивость) – прогностически неблагоприятный симптом. Отоскопическая картина без отклонений от нормы.
^ Первая врачебная помощь. При отсутствии заболеваний нервной системы и внутренних органов, угрожающих жизни, срочно эвакуировать в ЛОР-отделение госпиталя.
^ Специализированная помощь. Исследуют и оценивают состояние слуховой и вестибулярной функции. Больного консультируют у невропатолога, терапевта. Консервативное лечение включает сосудорасширяющие, дегидратирующие препараты, ангиопротекторы, антикоагулянты, герудотерапию, препараты, улучшающие обменные процессы в нервной ткани, гипербарическую оксигенацию, иглорефлексотерапию, местную магнитотерапию.
^ 3.1.12. Серная, эпидермальная пробка
Причины. Избыточное образование серных масс из-за гиперфункции церуменальных желез, нарушение роста эпидермальных клеток, избыточный рост волос, коллапс стенок перепончато-хрящевого отдела наружного слухового прохода.
Симптомы. Внезапная заложенность, ощущение дискомфорта в ухе, появляющиеся, как правило, после купания, вследствие набухания от воды серных и эпидермальных масс. Отоскопически выявляют закупорку слухового прохода серными массами.
Осложнение. Неосторожное удаление пробки с помощью инструментов (пинцет, крючок) может привести к проталкиванию ее в самую узкую часть костного отдела наружного слухового прохода, повреждению (перфорации) барабанной перепонки.
^ Первая врачебная помощь. Промывание наружного слухового прохода струей теплой (370) воды с помощью ушного шприца. У ряда больных может потребоваться предварительное размягчение серных и эпидермальных масс 3% раствором перекиси водорода.
Специализированная помощь требуется при перфорации барабанной перепонки - мирингопластика.
^ 3.2. Заболевания носа и околоносовых пазух
3.2.1. Фурункул, карбункул носа
Причина - внедрение стафилококковой инфекции в волосяные мешочки или сальные железы преддверия носа. Предрасполагающие факторы - микротравма, переохлаждение, сахарный диабет, гиповитаминоз.
Симптомы. Резкая локальная боль, гиперемия, конусовидный инфильтрат с желтоватой «точкой» на внутренней поверхности крыла носа или его кончика, в центре которой можно увидеть волос. В течение 3-4 дней здесь происходит абсцедирование – формирование гнойно-некротического стержня. После самопроизвольного вскрытия и отторжения стержня наступает репаративная стадия, полость гнойника постепенно заполняется грануляционной тканью, рубцуется.
До отторжения гнойно-некротического стержня отмечаются выраженные симптомы интоксикации: повышение температуры тела до 380С и выше, головная боль, лейкоцитоз, повышенная СОЭ.
При карбункуле формируется плотный, болезненный инфильтрат с несколькими гнойно-некротическими «головками». Регионарный лимфаденит и симптомы общей интоксикации выражены в большей степени, может быть озноб.
Осложнения. Флебит угловой, лицевой и глазничных вен, тромбоз пещеристого, продольного синусов твердой мозговой оболочки, сепсис, менингит, абсцессы, флегмона верхней губы, бокового ската носа.
^ Первая врачебная помощь. В связи с возможностью развития опасных для жизни внутричерепных осложнений и сепсиса показана срочная госпитализация заболевшего в ЛОР-стационар.
^ Специализированная помощь. В начальной стадии необходима этиотропная антибактериальная, антиагрегантная, гипосенсибилизирующая, дезинтоксикационная терапия, местно – 3% желтая ртутная или 5% синтомициновая мазь, физиопроцедуры – УФО, УВЧ, микроволновая терапия, лазеротерапия. При абсцедировании – вскрытие, санация, дренирование очага резиновой полоской, турундой с 10% раствором хлорида натрия. Общеукрепляющая, иммунотерапия, коррекция нарушения углеводного обмена.
^ 3.2.2.Рожистое воспаление носа
Причины. Вызывается гемолитическим стрептококком. Предрасполагающие факторы - микротравмы, измененная реактивность организма (гиперчувствительность замедленного типа к антигенам стрептококка), очаги стрептококковой инфекции (хронический тонзиллит).
Симптомы. Острое начало заболевания. Выражены симптомы общей интоксикации – озноб, температура тела до 39-400С, головная боль, общая слабость. На коже наружного носа появляется ярко гиперемированный, приподнятый над неизмененными тканями воспаленный участок – рожистая бляшка. Характерно постепенное увеличение очага поражения. Кожа напряжена, отечна, болезненна, горячая. Пораженный участок четко отграничен от окружающих тканей. Иногда образуются пузыри с серозным содержимым, регионарный лимфаденит. При адекватном лечении на 5-7-е сутки отмечается шелушение и пастозность кожи. У выздоровевшего наблюдается пигментация кожи. Иммунитет не формируется, возможны рецидивы.
Осложнения. Подкожные абсцессы, флегмоны, тромбофлебит, сепсис. При распространении процесса вглубь по венам подкожной клетчатки возможно развитие паротита, флегмоны глазницы, базильного менингита. Вовлечение в воспалительный процесс слизистой оболочки носа способствует дальнейшему распространению патологических изменений на глотку, гортань с развитием стеноза гортани.
^ Первая врачебная помощь. Срочная госпитализация в ЛОР-отделение госпиталя.
Специализированная помощь. Антибактериальная, гипосенсибилизирующая терапия, витаминотерапия, иногда с применением кортикостероидов. Местно - УФО, УВЧ-терапия, примочки с 50-70% раствором димексида; при буллезной форме - вскрытие пузырьков, наложение марлевой повязки с антибиотиками. При осложнениях – вскрытие и дренирование абсцессов, флегмон; при декомпенсированном стенозе гортани - трахеостомия.
После выздоровления санируют очаги хронической инфекции.
^ 3.2.3. Герпетическое поражение наружного носа
Причины. Заболевание вызывается вирусом простого герпеса человека. I-й тип вируса поражает лицо и туловище. Предрасполагающие факторы: снижение иммунитета, стресс, переохлаждение.
Симптомы. Инкубационный период - 3-7 дней. Начало заболевания острое - пузырьковые высыпания на коже крыльев, спинки, преддверия, на слизистой оболочке полости носа, сопровождающиеся жжением, зудом, общей слабостью, повышением температуры тела. Возможно бессимптомное течение. Степень контагиозности высокая. Продолжительность заболевания - 1-2 недели.
Осложнения. Присоединение бактериальной инфекции.
^ Первая врачебная помощь. Противовирусные, иммуномоделирующие препараты (ацикловир в табл. по 200 мг каждые 4 часа 5 раз в сутки, кроме сна; интерферон альфа-2b в виде ректальных свечей; валацикловир в табл. по 500 мг 2 раза в день), витаминотерапия, местно – мазь ацикловир, виферон (интерферон альфа-2b, крем панавир). Лечение - в медицинском пункте (роте) воинской части.
Специализированная помощь обычно не требуется. При осложнении – мазь с антибиотиками, фукорцин, бриллиатовая зелень, УФО.
^ 3.2.4. Острый ринит
Причины. Респираторные вирусы, бактерии, грибы, механические, химические раздражители (пыль, дым, боевые отравляющие вещества). Предрасполагающий фактор - переохлаждение организма.
Симптомы. Острое начало: сухость, зуд, жжение в носу, чихание. Через 1-2-е суток появляются жидкие слизистые выделения, затрудняющие носовое дыхание, гнусавость. Постепенно интенсивность выделений уменьшается, они становятся слизисто-гнойными, дыхание улучшается. Длительность неосложненного ринита 7-8 дней.
Осложнения. Острый катар среднего уха, острый гнойный средний отит, острый синуит, дакриоцистит, острый фарингит, острый ларингит, острый бронхит, пневмония.
^ Первая врачебная помощь. Сосудосуживающие препараты в полость носа – капли 0,1% раствора нафтизина или галазолина, мазь Симановского, порошок Б.Преображенского (Приложение 2), поливитамины, отвлекающая терапия – горчичные ножные ванны. Лечение проводят в медицинском пункте (роте) воинской части.
Специализированная помощь при неосложненном остром рините не требуется.
^ 3.2.5. Острый параназальный синуит
Причины. Проникновение респираторных вирусов, бактерий (пневмококк, гемофильная палочка, моракселла), реже грибов из полости носа, гематогенным, одонтогенным путями или через раневой канал в околоносовые пазухи. Предрасполагающие факторы: снижение иммунитета, неадекватное лечение острого ринита (неприменение сосудосуживающих препаратов), структурные особенности полости носа, заболевания полости рта.
Симптомы. Общие – головная боль в области лба, независимо от локализации пораженной пазухи, недомогание, повышение температуры тела. Местные – боль в проекции лицевой стенки пазухи, усиливающаяся при чихании, кашле, надавливании, наклоне головы вниз, затрудненное носовое дыхание, снижение обоняния (гипосмия), слизисто-гнойные выделения на стороне воспаления, преимущественно из среднего носового хода.
Осложнения. Острый катар среднего уха, острый гнойный средний отит, бронхит, пневмония, при гнойном синуите – внутричерепные и внутриглазничные осложнения, риногенный сепсис.
^ Первая врачебная помощь предусматривает закапывание сосудосуживающих капель в нос для улучшения оттока экссудата из параназального синуса, уменьшения обструкции носа, срочное направление пациента в ЛОР-отделение госпиталя. При невозможности ранней эвакуации – внутримышечно вводят антибиотики, при гнойной форме воспаления, тяжелом состоянии больного, симптомах выраженной интоксикации целесообразна пункция верхне-челюстной пазухи, промывание ее раствором фурациллина 1:5000, введение в нос раствора пенициллина (500 000 ЕД).
Техника пункции верхнечелюстной пазухи (рис.1): местная аппликационная анестезия слизистой оболочки нижнего носового хода 10% раствором лидокаина.
 | Рис. 1. Схема пункции верхнее-челюстной пазухи (из книги В.Т.Пальчуна). |
Иглой Куликовского прокалывают боковую стенку нижнего носового хода, отступя от переднего конца нижней носовой раковины на 20 мм вблизи ее прикрепления. Острие иглы направляют в сторону наружного угла глаза, избегая повреждения стенок пазухи, особенно верхней (глазничной). Дистальный конец иглы соединяют со шприцем (5-10 мл) и проверяют правильность ее введения в пазуху потягиванием поршня кнаружи (на себя).
^ Специализированная помощь. Назначают антибактериальные препараты (β-лактамные антибиотики), деконгестанты, муколитики, дезинтоксикационную, гипосенсибилизирующую терапию, пунктируют пораженную пазуху, катетеризируют ее через естественные соустья с последующим промыванием растворами антисептиков. Промывают пазухи по Проэтцу. При неэффективности выполняют эндоназальное расширение естественного соустья, вскрытие пазухи. При внутричерепных, внутриглазничных осложнениях (гнойные формы) проводят экстренную операцию для элиминации первичного (причинного) очага в околоносовой пазухе и вторичного очага – в полости черепа или глазнице с участием окулиста.
^ 3.2.6. Риносинусогенные осложнения – внутричерепные, внутриглазничные, бронхолегочные
Причины. Проникновение патогенных микроорганизмов в полость черепа и глазницу контактным, гематогенным, лимфогенным путями из околоносовых пазух и носа. Предрасполагающие факторы - снижение иммунитета, высокая вирулентность возбудителей, неадекватное лечение причинного заболевания, переохлаждение, травма, сопутствующие заболевания.
Симптомы. Клиническая картина риносинусогенных осложнений складывается из симптомов первичного заболевания (фурункул носа, абсцесс перегородки носа, гнойный синуит) и признаков поражения полости черепа (арахноидит, экстра- и субдуральный абсцесс, менингит, абсцесс мозга, тромбоз пещеристого и продольного синусов, риногенный сепсис) или тканей глазницы (отек век и клетчатки глазницы, абсцесс век, периостит, субпериостальный абсцесс, флегмона глазницы, ретробульбарный неврит). Характерны высокая частота летальности, инвалидизации, бронхолегочных заболеваний воспалительного и аллергического характера, развивающихся на фоне отечно-катаральной формы синуита (бронхит, пневмония, бронхиальная астма).
^ Первая врачебная помощь. При появлении симптомов поражения полости черепа, глазницы в виде менингеальных симптомов, признаков повышения внутричерепного давления, изменений тканей глазницы, не укладывающихся в клинику фурункула, абсцесса перегородки носа, гнойного синуита, необходимо заподозрить риносинусогенные внутричерепные, внутриглазничные осложнения и немедленно эвакуировать заболевшего в ЛОР-отделение госпиталя для оказания специализированной помощи.
^ Специализированная помощь. Экстренная хирургическая элиминация первичного (причинного) очага гнойного воспаления в полости носа, околоносовой пазухе и вторичного очага – в полости черепа или глазнице с участием окулиста. Антибиотикотерапия, дезинтоксикационное, дегидратирующее, гипосенсибилизирующее, антикоагуляционное, симптоматическое лечение, витаминотерапия.
^ 3.3.Заболевания глотки
3.3.1. Острый фарингит
Причины - патогенная и сапрофитная микрофлора (вирусы, аденовирусы, стрептококк, пневмококк и др.), раздражающие факторы (пыль, химические, термические), переохлаждение, травма слизистой оболочки, снижение иммунитета.
Симптомы. Общее состояние не нарушено. Местные проявления - сухость, чувство жжения, дискомфорта в носоглотке, небольшая боль в горле при «пустом» глотке, уменьшающаяся при употреблении теплой жидкости, пищи. При фарингоскопии выявляют разлитую гиперемию слизистой оболочки задней стенки глотки. Характерен умеренно выраженный регионарный лимфаденит. Длительность заболевания - 2-4 дня.
Осложнения - распространение воспалительного процесса на полость носа, гортани, нижние отделы дыхательных путей.
^ Первая врачебная помощь - щадящая диета, полоскание ротоглотки теплым отваром ромашки, раствором фурацилина 1:5000, применение местных антибактериальных препаратов (фарингосепт, стрепсилс), топического антибиотика фузафунжина (биопарокс), каплей деринанта в нос, смазывание слизистой оболочки задней стенки глотки 1% раствором Люголя или 2% раствором нитрата серебра. Лечение проводят в медицинском пункте (роте) воинской части.
Специализированная помощь, как правило, не требуется.
^ 3.3.2. Ангина (острый тонзиллит)
Причины. Возбудителями ангины могут быть бактерии (β-гемолитический стрептокок группы А), стафилококк, пневмококк, менингококк, гемофильная палочка, клебсиелла, палочка брюшного тифа, палочка сибирской язвы, анаэробы), вирусы (аденовирусы, герпеса, энтеровируса Коксаки), спирохета полости рта с веретенообразной палочкой, грибы рода Сandida. Предрасполагающие факторы – загрязненность воздуха, перепады атмосферной температуры, переохлаждение, неполноценное питание, недостаток витаминов, микротравмы ткани миндалин, нарушение носового дыхания, измененная реактивность организма.
Симптомы. При остром первичном тонзиллите клиническая картина проявляется симптомами поражения миндалин – различной степени выраженности болью в горле при глотании, признаками общей интоксикации, гиперемией, припухлостью миндалин (катаральная ангина), фибринозно-гнойным налетом в устьях лакун (лакунарная ангина), картиной «звездного неба» (фолликулярная ангина), снимаемым серовато-желтыми налетом, под которыми обнаруживаются поверхностные малоболезненные язвы (язвенно-пленчатая ангина), регионарным лимфаденитом.
При остром вторичном тонзиллите поражение миндалин может быть проявлением ряда инфекционных заболеваний - дифтерии, скарлатины, туляремии, брюшного тифа, заболеваний системы крови – инфекционного мононуклеоза, агранулоцитоза, алиментарно-токсической алейкии, лейкоза. Возможно поражение миндалины при сифилисе и туберкулезе.
Осложнения острого первичного тонзиллита - паратонзиллит, паратонзиллярный абсцесс, латерофарингеальный абсцесс, медиастенит, сепсис.
^ Первая врачебная помощь. Важнейшей задачей врача воинской части является тщательная дифференциальная диагностика острых первичных и вторичных тонзиллитов путем сопоставления клинических признаков этих заболеваний и результатов фарингоскопии. Обязателен общий анализ крови. Больных острым первичным тонзиллитом (лакунарная и фолликулярная ангина) и острым вторичным тонзиллитом, протекающим на фоне инфекционных заболеваний, следует эвакуировать в инфекционное отделение госпиталя. При подозрении на заболевание системы крови с признаками поражения миндалин больные нуждаются в госпитализации в терапевтическое (гематологическое) отделение.
Больных катаральной ангиной (острый первичный тонзиллит) врач воинской части может лечить в условиях лазарета, предприняв меры профилактики по распространению инфекции воздушно-капельным путем. Назначают антибактериальные препараты - стрепсилс, фарингосепт, антибиотики (пенициллин, эритромицин, цефалоспорин), полоскание ротоглотки теплым отваром ромашки, раствором фурацилина 1:5000, антигистаминные препараты, витамины, согревающий полуспиртовый компресс на область регионарных лимфатических узлов. Заболевание длится не более двух дней, завершается выздоровлением, либо переходит в другую (лакунарную, фолликулярную) формы.
^ Специализированная помощь. Общий анализ крови, мочи, ЭКГ, мазок на бациллы Лефлера. Антибактериальные (амоксициллин, амоксциллины клавуланат натрия, цефалоспорины, макролиды), гипосенсибилизирующие препараты, витамины, ацетилсалициловая кислота, обильное питье, щадящая диета, полоскание ротоглотки дезинфицирующими препаратами, полуспиртовый компресс на область регионарных лимфатических узлов.
При острых вторичных тонзиллитах - лечение основного (причинного) заболевания в условиях инфекционного, терапевтического (гематологического) отделений госпиталя.
^ 3.3.3. Паратонзиллит, паратонзиллярный абсцесс
Причины. Неадекватное лечение ангины, высокая вирулентность возбудителей, снижение защитной функции лимфаденоидного глоточного кольца и окружающих тканей, снижение местной и общей иммунной толерантности, травма слизистой оболочки глотки, переохлаждение. Инфекция распространяется контактным, лимфогенным, гематогенным путями в паратонзиллярную клетчатку.
Симптомы. В анамнезе - перенесенная ангина. Характерны интенсивная боль в горле при глотании с иррадиацией в ухо, ограничивающая возможность приема пищи, чаще односторонняя, затрудненное открывание рта, гнусавость, неприятный запах изо рта, припухлость и болезненность зачелюстных лимфатических узлов на стороне поражения. Выражены признаки общей интоксикации – повышение температуры тела до 38-39˚С, головная боль, общая слабость, отсутствие аппетита. При фарингоскопии выявляют тризм жевательной мускулатуры, асимметрию зева за счет инфильтрации гиперемированной слизистой оболочки небных дужек, небного язычка на соответствующей стороне, смещение небной миндалины в здоровую сторону. Наиболее часто формируются верхний или передне-верхний паратонзиллярный абсцессы, между передне-верхней частью небной дужки и миндалиной, реже – задний (между миндалиной и задней дужкой), нижний (между небной и язычной миндалинами) и боковой (кнаружи от миндалины).
Осложнения. Дальнейшее распространение воспалительного процесса по клетчатке в окологлоточное пространство – латерофарингеальный абсцесс, в средостение – медиастинит, генерализация септической инфекции – тонзилогенный сепсис.
^ Первая врачебная помощь. Больной нуждается в срочной госпитализации в ЛОР-отделение госпиталя. При невозможности срочной эвакуации пациенту назначают антибиотики, дезинтоксикационные, антигистаминные препараты. Под местной терминальной анестезией 2-10% раствором лидокаина в месте предполагаемого воспалительного очага производят диагностическую пункцию.
При отрицательном результате пункции (отсутствие в шприце гнойного экссудата) в паратонзиллярную клетчатку вводят 150-200 тыс. ЕД натриевой соли пенициллина ежедневно в течение нескольких дней. Поступление в шприц гноя при диагностической пункции указывает на паратонзиллярный абсцесс.
Абсцесс вскрывают узким скальпелем после дополнительной инфильтрационной анестезии 1% раствором новокаина 1-2 мл в проекции будущего разреза. При передне-верхней локализации разрез производят параллельно краю передней дужки в месте наибольшего выбухания и флюктуации тканей, не глубже 1-1,5 см. Чаще всего это соответствует середине расстояния между последним верхним коренным зубом и серединой основания небного язычка. В полость вводят корнцанг с сомкнутыми браншами и раздвигают их, что способствует опорожнению гнойника. Полость абсцесса промывают раствором антисептика посредством шприца с канюлей, либо назначают частое полоскание ротоглотки.
Вскрытие заднего, нижнего, наружного (бокового) абсцессов требуют большого навыка и осторожности (наружная сонная артерия) и поэтому проводится оториноларингологом.
^ Специализированная помощь предусматривает диагностическую пункцию воспалительного очага в паратонзиллярной клетчатке, вскрытие, опорожнение полости абсцесса. При невозможности отыскать и дренировать паратонзиллярный абсцесс путем разреза, при распространении патологического процесса на парафарингеальное пространство, при рецидивирующих абсцессах и при угрозе сепсиса проводят абсцесстонзиллэктомию. Назначают антибактериальную, дезинтоксикационную, гипосенсибилизирующую, иммунную, витаминотерапию.
^ 3.3.4. Латерофарингеальный (окологлоточный) абсцесс
Причины те же, что и при паратонзиллите, паратонзиллярном абсцессе.
Симптомы. Одностороння боль в области шеи, затрудненное открывание рта, глотания, неприятный запах изо рта, иногда затрудненное дыхание, озноб, повышение температуры тела до 39-40˚С, общая слабость, недомогание. Вынужденное положение головы, пастозность тканей под углом нижней челюсти, гиперемия, инфильтрация и выпячивание боковой стенки глотки, выявляемое при фарингоскопии, увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов на стороне поражения.
Осложнения. Медиастенит, тонзиллогенный сепсис, стеноз гортани, тромбофлебит внутренней яремной вены.
^ Первая врачебная помощь. Срочная эвакуация в ЛОР-отделение госпиталя. При стенозе гортани – лечение с учетом стадии стеноза. При декомпенсированной стадии выполняют экстренную трахеостомию.
^ Специализированная помощь осуществляется оториноларингологом совместно с торакальным и сосудистым хирургами, реаниматологом, терапевтом. Она предусматривает детальное обследование глотки, гортани, диагностическую пункцию боковой стенки глотки в области выпячивания, рентгенографию области шеи в 2-х проекциях – прямой и боковой, консультацию челюстно-лицевого хирурга. Абсцесс вскрывают со стороны глотки (опасность повреждения a.carotis) или снаружи – разрезом по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы с последующим дренированием. Назначают антибактериальную, дезинтоксикационную терапию, симптоматическое и местное лечение, полоскание ротоглотки растворами антисептиков.
При тонзиллогенном медиастините (болезненная пастозность боковой поверхности шеи) наружным доступом производят коллярную медиастинотомию с ревизией сосудисто-нервного пучка шеи.
При тонзиллогенном сепсисе (септический очаг в глотке, ремитирующая лихорадка, потрясающие ознобы, проливной пот, изменения тканей в области сосудистого пучка шеи) проводят срочную тонзиллэктомию с перевязкой внутренней яремной вены ниже расположения тромба.
^ 3.3.5. Заглоточный абсцесс
Причины - гнойное расплавление клетчатки и лимфатических узлов заглоточного пространства при острых воспалительных заболеваниях верхних дыхательных путей, вследствие распространения инфекции по лимфатическим путям. Предрасполагающие факторы - переохлаждение, микротравма слизистой оболочки глотки, дефекты лечения причинного заболевания, снижение реактивности организма. Заглоточный абсцесс развивается преимущественно в раннем детском возрасте (2-3 года). Описаны случаи заболевания у молодых военнослужащих.
Симптомы. Острое начало, симптомы общей интоксикации, температура тела до 38˚С и выше, дисфагия. Боль в горле при глотании, отказ от приема пищи, возможно затрудненное хрипящее дыхание, «сдавленный» голос. При фарингоскопии - флюктуирующее выпячивание гиперемированной слизистой оболочки задней стенки глотки, неприятный запах изо рта, увеличенные болезненные зачелюстные, верхне-боковые шейные лимфатические узлы.
Осложнения. Стеноз гортани, медиастинит, сепсис.
Первая врачебная помощь при стенозе гортани осуществляется с учетом его стадии. Больного срочно госпитализируют в ЛОР-отделение госпиталя.
^ Специализированная помощь. Выполняют зондирование, пальпацию, диагностическую пункцию выпячивания слизистой оболочки на задней стенки глотки. Дифференциальную диагностику проводят с инородным телом глотки, туберкулезным спондиллитом шейных позвонков, опухолью. Вскрывают абсцесс через ротоглотку снизу вверх узким скальпелем на глубину 0,5 см в месте наибольшего выпячивания, не далее 1,5 см от средней линии глотки. Опорожняют абсцесс с помощью электроаспиратора. Назначают антибактериальную, противовоспалительную терапию.
^ 3.4. Заболевания гортани
3.4.1. Острый ларингит
Причины - респираторные вирусы, нередко в сочетании с бактериями. Заболевание часто является проявлением ОРЗ. Предрасполагающие факторы - переохлаждение, перенапряжение голосового аппарата, злоупотребление курением, алкоголем, воздействие пыли, пара, газов, профессиональных вредностей.
Симптомы. Охриплость, сухость и саднение в гортани, сухой кашель, сменяющийся влажным со слизистой мокротой, редко боль в горле при глотании. Симптомы интоксикации не выражены, температура тела нормальная или слегка повышена. При непрямой ларингоскопии выявляют гиперемию и утолщение слизистой оболочки гортани, голосовых складок, вязкий секрет в просвете гортани, часто неполное смыкание голосовых складок при фонации. Симптомов нарушения дыхания у взрослых не наблюдается. Длительность заболевания - 5-10 дней.
^ Первая врачебная помощь и лечение осуществляются врачом общей практики в условиях медицинского пункта (медицинской роты) воинской части. Необходимо соблюдение голосового режима, отказ от острой, горячей, холодной пищи, курения, применение средств, понижающих возбудимость кашлевого центра (бромгексин, тусупрекс), разжижающих слизь (либексин, амбробене), откаркивающих (щелочная минеральная вода, теплое молоко, термопсис). Местно применяют паровые ингаляции (2% раствор питьевой соды с добавлением 3-4 капель 1% раствора ментолового масла), аэрозоли антибиотиков (препарат Биопарокс), сульфаниламидов, нитрофуранов (каметон, ингалипт, ингакамф), производят вливание в гортань индифферентных растительных масел (персиковое, абрикосовое, оливковое, кукурузное), отвлекающую терапию (горячие ножные ванны, горчичники на грудную клетку, гортань).
Специализированная помощь, как правило, не требуется.
^ 3.4.2. Гортанная ангина
Причины. Острое воспаление лимфаденоидной ткани гортани вызывается патогенной кокковой микрофлорой. Предрасполагающие факторы - переохлаждение, микротравма слизистой оболочки гортани, снижение реактивности организма, хронический тонзиллит, кариес.
Симптомы. Острое начало заболевания с выраженными симптомами общей интоксикации, повышением температуры тела до 38-39˚С, общей слабостью. Сильная боль в горле при глотании, охриплость, затрудненное дыхание. При ларингоскопии выявляют гиперемию и инфильтрацию слизистой в области черпалонадгортанных, преддверных складок, грушевидных карманов и голосовой щели, которая нередко сужена. Возможны инспираторная одышка, дисфония, болезненность при пальпации гортани и регионарных лимфатических узлов.
Осложнения. Острый стеноз гортани, флегмонозный ларингит.
^ Первая врачебная помощь. Необходима срочная госпитализация в оториноларингологический стационар, по показаниям – срочная трахеостомия.
Специализированная помощь предусматривает антибактериальную терапию, аналогичную той, которая проводится при остром первичном тонзиллите, дезинтоксикацию, применение дегидратирующих, гипосенсибилизирующих, симптоматических препаратов, полоскание ротоглотки растворами антисептиков, отвлекающую и физиотерапию. При декомпенсированной стадии стеноза гортани производят трахеостомию.
^ 3.4.3. Флегмонозный ларингит
Причины. Диффузное гнойное воспаление подслизистого слоя, мышц, межмышечной клетчатки гортани вызывается гемофильной палочкой, стрептококками, стафилококками, пневмококками, симбиозом спирохеты полости рта и веретенообразной палочки. Вторичное флегмонозное воспаление гортани возможно при роже, тифе, дифтерии гортани, заболеваниях системы крови, сепсисе. Предрасполагающие факторы - травма гортани инородным телом, ожог, охлаждение, неадекватное лечение гортанной ангины, паратонзиллита, абсцесса корня языка.
Симптомы. Острое начало, выраженная интоксикация – общая слабость, недомогание, высокая температура тела 38-39˚С. Сильная боль в горле при глотании, заставляющая отказываться от приема пищи, охриплость, затрудненное дыхание через гортань.
Выделяют две стадии заболевания - инфильтрации (3-4 дня) и нагноения. При ларингоскопии выявляют гиперемию, отек, инфильтрацию слизистой оболочки, желтовато-белые точки в области надгортанника, черпалонадгортанных складок, черпаловидных хрящей, сужение просвета гортани. Характерны болезненность при пальпации гортани и увеличенных регионарных лимфатических узлов.
Осложнения. Острый стеноз гортани, флегмона шеи, медиастинит.
^ Первая врачебная помощь. Показана срочная госпитализация в оториноларингологический стационар. При декомпенсированной стадии стеноза гортани – экстренная трахеостомия.
^ Специализированная помощь предусматривает применение антибиотиков широкого спектра действия, метронидазола, дегидратирующих, антигистаминных, мочегонных препаратов, кортикостероидов. При абсцессе производят эндоларингеальное вскрытие гнойника гортанным ножом, при декомпенсированной стадии стеноза гортани – трахеостомию, при распространении гнойного процесса на шею и средостение – вскрытие гнойников, трансцервикальную медиастинотомию.
^ 3.4.4. Острый ларинготрахеит у детей
Причины - респираторные вирусы гриппа, парагриппа, аденовирусы, респираторно-синцитиальная и смешанная вирусная инфекция при ОРВИ или бактериальная флора, присоединившаяся к ней. Предрасполагающие факторы - диатезы, недоношенность, искусственное вскармливание, сепсис новорожденных, пневмония, ОРВИ, вакцинация, предшествующая ОРВИ.
Симптомы. Начало заболевания внезапное, обычно ночью. Характерно одновременное проявление ведущих симптомов - стенотического дыхания, «лающего» кашля, измененного громкого (грубого) голоса. Тяжесть состояния определяется стадией стеноза гортани (компенсированная, неполной компенсации, декомпенсированная, терминальная) и симптомами интоксикации, обусловленной ОРВИ. При прямой ларингоскопии выявляют умеренную гиперемию слизистой оболочки преддверия и голосовых складок, в подскладковом пространстве обнаруживают ярко красные валики, суживающие просвет гортани.
Сужение просвета гортани и трахеи обусловлено отеком и инфильтрацией слизистой оболочки подскладкового пространства, спазмом мышц гортани, скоплением слизисто-гнойного отделяемого вследствие гиперсекреции желез слизистой оболочки. Заболеванию подвержены дети до трех-пяти лет.
Осложнение. Острый стеноз гортани.
Первая врачебная помощь предусматривает применение дегидратирующих, антигистаминных препаратов, отвлекающей терапии. При признаках начинающегося стеноза гортани - срочная госпитализация в реанимационное отделение детской инфекционной больницы.
^ Специализированная помощь. Лечение осуществляют педиатры, реаниматологи с привлечением оториноларингологов. Назначают противовирусные препараты, при присоединении бактериальной микрофлоры - антибиотики, дезинтоксикационные препараты.
Лечение стеноза гортани проводят с учетом его стадии. При компенсированной и стадии неполной компенсации осуществляют консервативные мероприятия – применяют дегидратирующие, мочегонные, спазмолитические, антигистаминные, отхаркивающие препараты, кортикостероиды, ножные горячие ванны, горчичники на грудную клетку, ингаляции кислорода и смесей различных лекарственных веществ, электроаспирацию отделяемого из гортани, трахеи, бронхов.
При декомпенсированной стадии стеноза проводят продленную – до 7-10 суток интубацию трахеи термопластической (пластиковой) трубкой через нос. Питание - естественным путем. Неэффективность интубации служит показанием для трахеостомии.
^ 3.4.5. Стеноз гортани
Причины. Инородные тела гортани и входа в пищевод, паралич и спазм голосовых складок, острый отек гортани, дифтерия, опухоли и инфекционные гранулемы гортани, сдавление дыхательных путей опухолями шеи.
Симптомы. В зависимости от скорости развития стеноза гортани различают:
- молниеносную форму, возникающую в течение нескольких секунд – 1-2 минут из-за обтурации гортани инородным телом;
- острую форму - в течение 24 часов (острый ларинготрахеит у детей, гортанная ангина, флегмонозный ларингит, отек воспалительного аллергического и др. происхождения, нарушение иннервации – паралич возвратного нерва, химическая, термическая, механическая травма);
- подострую форму, формирующуюся в течение недели (дифтерия, хондроперихондрит гортани);
- хроническую, возникающую в течение нескольких недель, месяцев (злокачественные новообразования гортани, щитовидной железы, рубцовые мембраны, инфекционные гранулемы, папилломатоз гортани у детей).
Основным клиническим симптомом стеноза гортани является инспираторная одышка. Стадии стеноза гортани - компенсированная, неполной компенсации, декомпенсированная, терминальная.
Клинические критерии стадий стеноза гортани: 1) частота, глубина, ритм дыхания; 2) участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры; 3) окраска видимой слизистой оболочки и кожи; 4) показатели гемодинамики – пульс, его характеристика и артериальное давление – позволяют врачу воинской части ориентироваться в комплексе неотложных мер.
^ Первая врачебная помощь. Врач воинской части (врач общей практики) должен быть постоянно готовым к оказанию своевременной и адекватной помощи при стенозе гортани с учетом его стадии. Основной задачей является экстренное восстановление проходимости верхних дыхательных путей любым доступным способом.
У взрослого, находящегося в сознании, в горизонстальном положении с опущенной головой и верхней частью туловища, кратковременно, но интенсивно сдавливают грудную клетку с одновременным толчком в эпигастральную область. Прием рассчитан на мгновенное повышение внутрилегочного давления, которым инородное тело может быть вытолкнуто из дыхательных путей.
Детям раннего возраста этот прием неприменим из-за риска травмы внутренних органов. Ребенка первого года жизни берут за ноги головой вниз и резко встряхивают. Детям старше одного года проводят перкуссионный массаж спины, при этом верхнюю часть туловища и голову следует опустить.
Обтурирующее инородное тело допускается удалить пальцем, введенным через полость рта в преддверие гортани. Неэффективность попыток извлечения инородного тела в течение 30-40 секунд является показанием для экстренной трахеостомии.
В экстремальной ситуации, когда нет времени для трахеостомии, при терминальной стадии стеноза следует выполнить коникотомию или крикоконикотомию, нередко с использованием подручных средств, расширяющих просвет верхних дыхательных путей.
Трахеостомия необходима при декомпенсированной стадии стеноза гортани.
При компенсированной и стадии неполной компенсации стеноза гортани вводят дегидратирующие, мочегонные, антигистаминные спазмолитические препараты, кортикостероиды, отхаркивающие, протеолитические ферменты, обеспечивают вдыхание увлажненного кислорода.
При подозрении на дифтерию гортани вводят противодифтерийную сыворотку.
Все пациенты с симптомами стеноза гортани должны быть срочно эвакуированы в госпиталь (оториноларингологическое, реанимационное отделение).
^ Специализированная помощь оказывается оториноларингологом, реаниматологом в полном объеме с учетом стадии стеноза гортани и его этиологического фактора. По показаниям выполняют трахеостомию с последующей деканюляцией, удаление инородного тела, новообразования, вскрытие и дренирование абсцесса, флегмоны, лечение ожоговой болезни, аллергических реакций. Респираторную поддержку осуществляют увлажненным кислородом, посредством вспомогательной или искусственной вентиляцией легких. Медикаментозная терапия предусматривает применение антигипоксантов, дегидратирующих, мочегонных, антигистаминных, спазмолитических препаратов, кортикостероидов, отхаркивающих средств, протеолитических ферментов.