Руководство поорганизацииработ ы
| Вид материала | Руководство |
- Методическое руководство по определению стоимости автомототранспортных средств, 4111.07kb.
- Missing Instruction Manual. The Guidebook You Should Have Been Given at Birth Витейл, 2663.84kb.
- Методологическое руководство по мониторингу и оценке вич/спид, туберкулез и малярия, 1861.71kb.
- Методическое руководство по дипломному проектированию, 662.78kb.
- Комиссии Правительства Российской Федерации по оперативным вопросам (протокол, 1586.97kb.
- Руководство пользователя Free Pascal версии Версия документа Март 2010 Michael Van, 1360.57kb.
- Олимпийского Комитета России. Общее руководство, 56.03kb.
- Руководство по реализации программы «Вовлечение молодежи в предпринимательскую деятельность», 1930.46kb.
- Руководство соревнований, 25.17kb.
- Руководство по установке оглавление, 1846.06kb.
^ 3.8. Терапевтические отделения
Терапевтические отделения предназначены для оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи больным терапевтического профиля, их лечения и медицинской реабилитации.
За организацию и оказание терапевтической помощи в госпитале отвечает ведущий терапевт окружного (флотского) госпиталя, который подчиняется непосредственно заместителю начальника госпиталя по медицинской части, а по специальности – главному терапевту округа (флота). Он осуществляет организацию оказания как плановой, так и неотложной терапевтической помощи в госпитале. В своей повседневной деятельности он руководствуется нормативными документами и настоящим Руководством.
Состав отделений (центров) и профилизация коек определяются штатом госпиталя. Как правило, в штат окружного (флотского) госпиталя могут входить отделения терапевтического профиля: терапевтическое, неврологическое, кожно-венерологическое, гастроэнтерологическое, кардиологическое, инфекционное, пульмонологическое, туберкулезное, психиатрическое, эндокринологическое, нефрологическое, гематологическое и др.
В специализированных отделениях могут иметься специализированные кабинеты (эндоскопические, бронхоскопические, аллергологические) и другие помещения.
Терапевтическое отделение должно иметь процедурную для выполнения стерильных манипуляций (внутривенных вливаний, пункций), процедурную для желудочного и дуоденального зондирования.
Палаты в отделении профилируются. Палаты кардиологического и пульмонологического профиля должны быть обеспечены централизованной подачей кислорода.
В отделении должны быть оборудованы палаты на 1-2 койки для тяжелобольных, а также отдельные палаты для военнослужащих по контракту и женщин.
Специализированные терапевтические отделения (неврологические, пульмонологиче-ские, гастроэнтерологические, кардиологические и др.) окружного (флотского) госпиталя могут объединяться в соответствующие центры.
Концепция развития специализированной помощи в многопрофильных лечебных учреждениях заключается в создании специализированных отделений, внутригоспитальных центров, обеспечивающих высокотехнологическую помощь больным с патологией одной системы органов и тканей. Это позволяет полноценно использовать современные достижения науки и техники, разрабатывать новые подходы к лечению и реабилитации больных, а также стандарты и протоколы их ведения.
3.8.1. Неврологическое отделение
Неврологическое отделение предназначено для оказания квалифицированной и специализированной неврологической помощи больным с заболеваниями (поражениями) центральной и периферической нервной системы, их лечения и медицинской реабилитации.
За организацию и проведение неврологической помощи отвечает начальник неврологического отделения, который как главный медицинский специалист округа (флота) отвечает и за организацию и состояние лечебно-диагностической работы в округе (на флоте) по своей специальности. Он подчиняется непосредственно заместителю начальника госпиталя по медицинской части, а по специальности – главному невропатологу МО РФ.
Состав отделений и профилизация коек определяются штатом госпиталя. В штат окружного (флотского) госпиталя могут входить неврологические отделения:
- для больных с поражением головного мозга, сопровождающимся параличом (парезом) конечностей и расстройством функций тазовых органов;
- для больных с поражением спинного мозга, сопровождающимся параличом (парезом) конечностей и расстройством функций тазовых органов;
- для больных с поражением спинного и головного мозга, сопровождающимся параличом (парезом) конечностей и расстройством функций тазовых органов;
- для восстановительного лечения с больных с заболеваниями и последствиями травм периферической нервной системы.
Основными задачами в работе неврологического отделения являются:
- прием, медицинская сортировка, оказание помощи больным и пораженным психоневрологического профиля;
- полноценное клиническое обследование, установление окончательного диагноза и специализированное лечение этой категории больных;
- проведение военно-врачебной экспертизы профильным больным, находящимся на лечении в данном лечебном учреждении;
- консультативная и профилактическая работа по специальности в других отделениях госпиталя и в войсках гарнизона, оказание практической и методической помощи в организации лечебно-профилактической работы войсковым врачам.
Неврологическое отделение для больных с поражением головного мозга, сопровождающимся параличом (парезом) конечностей и расстройством функций тазовых органов, является структурным подразделением многопрофильного военного лечебного учреждения, имеющего отделение анестезиологии-реанимации с палатами для реанимации и интенсивной терапии и нейрохирургическое отделение, и предназначено для оказания специализированной лечебно-диагностической помощи только больным с нарушениями мозгового кровообращения. Отделение в своей деятельности использует все лечебно-диагностические и вспомогательные подразделения госпиталя, в составе которого оно организовано. В отделение госпитализируются больные с мозговыми инсультами и преходящими нарушениями мозгового кровообращения. Больные с острыми нарушениями мозгового кровообращения (коматозное, сопорозное состояние, другие острые нарушения сердечно-сосудистой, дыхательной системы) обязательно должны быть госпитализированы в палаты для реанимации и интенсивной терапии.
Неврологическое отделение должно иметь процедурную для внутривенных вливаний и люмбальных пункций, палату для временной изоляции больных с психическими расстройствами (при отсутствии в госпитале психиатрического отделения), кабинеты специальных исследований.
Процедурный кабинет и пост отделения оборудуются необходимыми медикаментами, медицинскими предметами и аппаратурой для оказания медицинской помощи: шкаф не-отложной помощи с необходимыми медикаментами, переносной кислородный аппарат, дефибриллятор, дыхательный мешок Амбу, роторасширитель, электроотсос, воздуховодные трубки, мочевые катетеры и т.д.
В неврологическом отделении (на базе диагностических отделений госпиталя) в соответствии с нозологической формой заболевания проводится полный комплекс диагностических исследований (в зависимости от штата госпиталя и наличия медицинской аппаратуры и техники):
- общеклинические анализы крови и мочи, биохимические, иммунологические, серологические анализы крови, общий и биохимический анализ спинномозговой жидкости;
- флюорография органов грудной клетки, рентгенологические исследования, КТ головного и спинного мозга, позвоночника;
- УЗ-исследования, эхофагогастродуоденоскопия, бронхоскопия, колоноскопия и т.д;
- ЭКГ, ЭхоКГ, велоэргометрия, РЭГ, ЭхоЭГ, ЭКГ и монитирование АД, УЗДГ МАГ, ЭЭГ, нейроэлектродиагностика, вегетативные пробы и т.д.
Объем квалифицированной и специализированной неврологической помощи, оказываемый в госпитале, включает:
- неотложные мероприятия по жизненным показаниям (борьба с отеком мозга, коллапсом, острой дыхательной и сердечной недостаточностью, купирование судорог, рвоты, острых реактивных состояний, анафилактических реакций, острого болевого синдрома и др.);
- мероприятия, направленные на окончательное купирование острых проявлений неврологической патологии;
- проведение специализированного лечения в установленном медицинской службой объеме и медицинской реабилитации больных.
Лечение больных в неврологическом отделении госпиталя должно быть строго индивидуальным и комплексным с использованием лечебно-охранительного режима, рациональных схем медикаментозного лечения, физиотерапии, лечебной физкультуры, лечебного питания, трудотерапии и других методов. Лечение сопутствующих заболеваний должно проводиться, как правило, одновременно с лечением основного заболевания.
Лечебно-охранительный режим предусматривает создание благоприятных условий для эффективного лечения, нравственного и психологического покоя, уверенности больных в быстрейшем и полном выздоровлении.
В процессе лечения больной должен быть обеспечен надлежащим уходом. В отдельных случаях с разрешения начальника госпиталя уход за тяжелобольным разрешается осуществлять его родственникам или представителям благотворительных организаций.
Больной, поступивший в неврологическое отделение, осматривается лечащим врачом, который выясняет жалобы, анамнез заболевания и жизни, проводит тщательное и последовательное обследование больного, организует выполнение необходимых исследований,
устанавливает предварительный диагноз заболевания, составляет план дальнейшего обследования и назначает необходимые лечебные мероприятия.
Общие анализы крови и мочи должны быть произведены больному не позднее первых двух дней после поступления в госпиталь, флюорографическое (рентгенологическое) исследование органов грудной клетки - в первые три дня, если флюорография не производилась больному в течение последнего месяца и отсутствуют противопоказания для ее проведения. Повторные анализы крови и мочи, а также другие исследования выполняются больному по показаниям для уточнения диагноза и контроля за эффективностью лечения.
При направлении больного на диагностическое исследование лечащий врач должен указать диагноз, цель и область исследования. Заключение о результатах исследования записывается в историю болезни. С результатами исследования лечащий врач знакомится в день их поступления.
Окончательный диагноз должен быть установлен не позднее трех суток со дня поступления больного в госпиталь. Исключение составляют случаи, сложные в диагностическом отношении; при этом в истории болезни указывается причина задержки в установлении диагноза и намечаются дополнительные диагностические исследования и консультации специалистов. В день установления окончательного диагноза в дневнике должна быть запись, обосновывающая диагноз.
Окончательный диагноз должен отражать этиологию и патогенез заболевания, клинико-морфологические изменения, характер и степень функциональных нарушений, стадию болезни, ее осложнения, а также сопутствующие заболевания.
При изменении окончательного диагноза новый диагноз должен быть вынесен на титульный лист истории болезни с указанием даты.
В процессе лечения больные должны ежедневно осматриваться лечащим врачом, а начальником отделения – в день поступления и в последующем: находящиеся в тяжелом и крайне тяжелом состоянии – ежедневно, все остальные – не реже одного раза в неделю.
Результаты осмотра записываются лечащим врачом в историю болезни ежедневно на больных, находящихся в тяжелом и средней тяжести состоянии, с острыми заболеваниями, с неясным диагнозом. На остальных больных разрешается делать записи об их осмотрах по усмотрению лечащего врача, но не реже трех раз в неделю.
Данные о проведении сложных диагностических и лечебных мероприятий (операция, пункция, переливание крови и др.) должны быть подробно записаны в историю болезни.
Все записи в истории болезни должны быть точными, полными и последовательными.
Во всех сложных и неясных в диагностическом и лечебном отношении случаях, а также тяжелобольным должны проводиться консультации специалистов и консилиумы врачей госпиталя.
3.8.1.1. Критерии оценки лечебной (диагностической) деятельности неврологического отделения
Оценка качества лечения больного складывается из следующих составляющих показателей:
своевременность установления диагноза;
соблюдение стандартов обследования;
адекватность назначенного лечения;
соблюдение сроков лечения;
отношение медицинского персонала к пациенту;
развитие осложнений;
качество ведения медицинской документации и др.
^ При оценке лечебной (диагностической) деятельности важно учитывать и другие
составляющие технологии оказания медицинской помощи (медицинской услуги):
полноту сбора анамнеза, осмотра больного и динамики наблюдения за ним;
правильность интерпретации полученных диагностических данных;
своевременное и логическое обоснование диагноза и назначенного лечения;
своевременность осмотра больного другими должностными лицами;
привлечение для осмотра смежных специалистов и использование их рекомендаций;
своевременность привлечения консилиумов и выполнение их назначений;
ошибки в выполнении лечебных мероприятий (манипуляций, операций и т.д.), повлекшие серьезные осложнения;
раннее выявление возможной причины клинико-диагностической ошибки;
определение значимости ошибочного клинического диагноза в лечении и исходе заболевания;
способность распознавания причины не проведенного или несвоевременно проведенного лечения.
Для оценки эффективности деятельности неврологического отделения по профилактике заболеваний и травм нервной системы у обслуживаемого контингента могут использоваться и другие критерии:
динамика состояния пациента в ходе лечебно-диагностического процесса;
перевод лиц, состоящих под диспансерным динамическим наблюдением, из одной группы состояния здоровья в другую;
исходы лечения; длительность лечения амбулаторных больных по нозологическим формам;
средняя длительность пребывания больного на койке;
среднее число посещений к специалисту в час;
доля повторных поступлений по поводу одного и того же заболевания;
летальность;
процент расхождения между клиническим и патологоанатомическим диагнозами с экспертной оценкой каждого случая смерти;
удовлетворенность пациента оказанной медицинской помощью;
текучесть кадров (как критерий не вполне благополучного состояния коллектива) и др.
^ Оценка деятельности врача-невролога складывается из следующих составляющих:
профессионализм;
знание этиологии, патогенеза и методов лечения;
стремление к повышению квалификации;
отсутствие обоснованных жалоб со стороны пациентов.
По окончании лечения пациента начальник (заведующий) неврологического отделения оценивает:
правильно ли запланирован конкретный результат,
достигнут ли запланированный результат лечения;
адекватно ли выбраны тактика лечения и использованные медицинские технологии.
При необходимости экспертиза может проводиться с участием больного. Контроль и оценка качества выполнения медицинской услуги осуществляются порядком, определенным отраслевым стандартом.
Начальник неврологического отделения ежемесячно проводит экспертизу медицинских документов не менее 25% амбулаторных и 50% стационарных больных с определившимся исходом лечения.
Обязательной экспертной оценке подлежат все случаи:
- оказания медицинской помощи, в которых не достигнут запланированный клиниче-ский результат;
- летальных исходов, внутригоспитальных инфекций и осложнений;
- переводов больных в другие лечебные учреждения;
- досрочного увольнения по болезни с военной службы;
- первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста;
- повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение года;
- заболеваний с удлиненными или укороченными сроками лечения (временной нетрудоспособности);
- с расхождением диагнозов, сопровождавшимся жалобами пациентов или их родственников.
Способы лечения, имеющие большой объем вмешательств, высокий риск или вызывающие проблемы, должны подвергаться более тщательному контролю и оценке.
При оценке эффективности деятельности неврологического отделения подлежит оценке и деятельность среднего медицинского персонала, результатами которой являются:
полноценное и своевременное выполнение врачебных назначений;
качественный уход за больными;
соблюдение санитарно-эпидемического режима;
состояние медицинской документации;
состояние медоборудования, инструментария и предметов ухода.
Старшая медицинская сестра отделения не реже 1 раза в неделю проводит проверку выполнения каждой медицинской сестрой должностных обязанностей.
Для изучения удовлетворенности пациентов медицинской помощью рекомендуется проводить опрос (анкетирование) по каждому из лечебных подразделений не менее 40-50 пациентов, получивших медицинскую помощь.
Аналогичным образом проводится социологическое изучение удовлетворенности медперсонала работой лечебных, диагностических и вспомогательных подразделений (кабинетов) неврологического отделения.
3.8.2. Кожно-венерологическое отделение
Кожно-венерологическое отделение окружного (флотского) госпиталя предназначено для оказания (амбулаторно и стационарно) специализированной дерматовенерологической помощи военнослужащим, членам их семей и другому прикрепленному контингенту с использованием современных медицинских технологий в соответствии с полученной лицензией и сертификатами.
Кроме общих задач на кожно-венерологическое отделение возлагается проведение совместно с эпидемиологом госпиталя профильного эпидемиологического контроля и участие в планировании целевых программ по снижению заболеваемости и предупреждению распространения инфекций, передающихся половым путем (ИПП), и заразных кожных болезней.
За организацию и проведение дерматовенерологической помощи отвечает начальник дерматовенерологического отделения, который как главный медицинский специалист округа (флота) отвечает и за организацию и состояние лечебно-диагностической работы в округе (на флоте) по своей специальности. Он подчиняется непосредственно заместителю начальника госпиталя по медицинской части, а по специальности – главному дерматовенерологу МО РФ.
Кожно-венерологическое отделение госпиталя размещается в отдельном помещении или здании. Отделение должно иметь перевязочную для больных с кожными заболеваниями; урологический кабинет; процедурную; отдельные палаты для больных с заболеваниями кожи, чесоткой, микозами, сифилисом, уретритами; столовую с отдельными столами для больных сифилисом и специально выделенной посудой (маркированной или отличающейся по внешнему виду от остальной); буфетную и моечную с оборудованием для дезинфекции посуды (сухожаровой шкаф, емкости для замачивания посуды в дезрастворе); душевую; отдельные туалеты для больных кожными и венерическими заболеваниями, а также для персонала отделения.
Отделение оснащается специальным медицинским оборудованием, включая: шкафы сухожаровые в процедурной, урологическом кабинетах, перевязочной и буфетной; гинекологический диагностический стол в урологическом кабинете; уретроскоп комбинированный; электронож (диатермокоагулятор); осветитель для люминесцентной диагностики; микроскоп биологический (для микроскопической диагностики); микроскоп стереоскопиче-
ский; сосуд Дюара для жидкого азота; снег углекислоты в баллоне.
Стационарному лечению подлежат больные, нуждающиеся в специализированном обследовании и лечении, со следующими заболеваниями:
распространенными, осложненными и хроническими формами пиодермии, дерматофитий, паразитарных и вирусных болезней кожи;
ограниченными формами пиодермии у военнослужащих по призыву со сроком лечения более 10 сут;
распространенными аллергическими дерматитами, токсикодермией;
многоформной экссудативной эритемой диффузным нейродермитом, различными видами экзем, распространенным псориазом, красным плоским лишаем, острой и хрониче-ской крапивницей, алопецией, конглобатными и абсцедирующими акне, пустулезными, розовыми угрями;
раздраженным розовым лишаем, дискоидной красной волчанкой в период обострения, ограниченной склеродермией в стадии прогрессирования, кожными формами васкулитов, пузырными дерматозами, кожным зудом неясной этиологии, редкими и трудно диагностируемыми дерматозами;
хроническими и осложненными формами венерических уретритов, вторичным рецидивным и скрытым сифилисом, всеми формами уретритов и сифилиса у военнослужащих по призыву;
множественными остроконечными кондиломами аногенитальной области, баланопоститом с фимозом, уретрогенным простатитом, болезнью Рейтера в острой фазе на время необходимое для лечения уретрита (лечение суставного синдрома проводится в терапевтическом отделении).
Больные со сложной патологией (редкие дерматозы, необходимость проведения гистологических и других трудоемких и дорогостоящих диагностических исследований), неясным диагнозом, тяжелым течением заболевания направляются для лечения в госпитали Центра или ВМедА.
Объем диагностических мероприятий при основных кожных и венерических заболеваниях составляет:
при пиодермитах: определение вида микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам; при хронических пиодермитах необходимо исключать нарушения углеводного обмена;
при грибковых заболеваниях кожи: микроскопическое исследование чешуек кожи, ногтей и волос на мицелий; осмотр очагов в лучах лампы Вуда;
при чесотке: микроскопическое исследование соскоба эпидермиса в целях обнаружения чесоточного клеща или продуктов его жизнедеятельности;
при аллергическом дерматите, токсикодермии, крапивнице: исследование кала на гельминты, простейшие, дисбактериоз; эзофагогастродуоденоскопия; УЗИ органов брюшной полости; выявление очагов хронической инфекции (зубы, ЛОР-органы, желчный пузырь, толстая кишка, мочеполовая система);
при экземе и атопическом дерматите: выявление очагов хронической инфекции; исследование кала на гельминты, простейшие, дисбактериоз, копрограмма; эзофагогастродуоденоскопия; УЗИ органов брюшной полости; определение патогенной микрофлоры на коже и ее чувствительности к антибиотикам; исследование биохимических показателей крови; ведение пищевого дневника;
при псориазе: исследование биохимических показателей крови; при поражении суставов выполняют рентгенологические исследования суставов, позвоночника и крестцово-подвздошных сочленений;
при алопеции: исследование на грибы из очагов поражения; осмотр очагов в лучах лампы Вуда; выявление очагов фокальной инфекции; рентгенография турецкого седла; УЗИ органов брюшной полости и щитовидной железы; исследование биохимических показателей крови;
при себорее, вульгарных и розовых угрях: микроскопическое исследование на демодекс; определение вида микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам; диаскопия угрей для дифференцировки с туберкулезом кожи;
при туберкулезе и саркоидозе кожи: реакция Манту; диаскопия высыпаний; рентгенография легких, по показаниям других внутренних органов и костей; гистологическое исследование биоптата; консультация фтизиатра;
при пузырных дерматозах: цитологическое исследование мазков-отпечатков с поверхности эрозий на акантолитические клетки; исследование крови и содержимого пузырей на количество эозинофилов; определение чувствительности к йоду; биохимическое и серологическое исследование крови; исследование органов пищеварения; гистологическое исследование;
при кожных формах диффузных болезней соединительной ткани: исследование крови на клетки красной волчанки, СРБ, белок и его фракции, иммуноглобулины, сиаловые кислоты, фибриноген; гистологическое исследование; для исключения системного характера поражения оценивают сердечно-сосудистую систему, органы пищеварения, легкие, почки; выполняются ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости, эндоскопическое и рентгенографическое исследование пищевода, желудка, пробы Адисса, Нечипоренко, Реберга, Зимницкого, рентгенография костей; больные консультируются терапевтом (ревматологом);
при васкулитах кожи: выявление очагов фокальной инфекции; анализ крови на СРБ, белок и его фракции, иммуноглобулины, сиаловые кислоты;
при сифилисе: микроскопическое исследование отделяемого язвы, эрозии, папулы, на бледную трепонему в «темном поле»; серологические исследования крови на сифилис; исследование ликвора (при наличии признаков поражения нервной системы, в скрытых,
поздних и неуточненных стадиях); исключают поражения внутренних органов во всех стадиях сифилиса, кроме первичного; больные осматриваются терапевтом, окулистом (с
осмотром глазного дна), невропатологом, отоларингологом, по показаниям – другими специалистами;
при болезнях мочеполовых органов, передающихся половым путем: микроскопическое исследование нативных препаратов отделяемого из уретры, цервикального канала, влагалища на трихомонады и грибы; микроскопическое исследование мазков, окрашенных синькой и по Грамму, на гонококки, трихомонады, гарднереллы и др. микрофлору, клеточные элементы (лейкоциты, эпителий); визуальная оценка 2-стаканной пробы мочи; анализ мочи в
2 порциях; пальцевое ректальное исследование простаты с микроскопией ее секрета (не проводится при остром процессе); культуральное исследование на микрофлору и ее чувствительность к антибиотикам; УЗИ простаты, по показаниям – других органов мочеполовой системы; уретроскопия при хронических и торпидно протекающих уретритах, колликулите; диагностическое бужирование уретры при ее стриктуре.